超声内镜引导下治疗中晚期胰腺癌课件.ppt

金震东 李兆申 第二军医大学附属长海医院消化内科超声内镜引导下-放射性125I粒子植入及p53腺病毒注射治疗中晚期胰腺癌 EUSEUS三个重要三个重要阶段段EUS诊断(EUS imaging)EUS穿刺活检(EUS-guided FNA)EUS注射治疗(EUS-guided fine needle injection,FNI)介入性EUS(Interventional EUS)时代超声内镜引导下治疗中晚期胰腺癌 -放射性125I粒子植入(2005,长海医院)-p53腺病毒注射(2006,长海医院)-光动力学治疗 -射频治疗(实验阶段)超声内镜引导下-放射性125I粒子植入治疗中晚期胰腺癌 放射性粒子治疗肿瘤背景1 1901年居里夫人发现镭,用镭针治疗前列腺癌,镭系高能 射线,损伤大难应用。125125I I放射性粒子治疗肿瘤背景2 1980年后美国等研制成125I、钯103低能粒子。2001年中国研制成125I并应用于临床。2001年始每年召开一届放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤学术研讨会。2006年制定中国放射性粒子治疗指南。直线加速器 X刀 刀 125125I I放射性粒子治疗胰腺癌背景 1934年Handley等用镭针植入治疗胰腺癌,1例存活2年。1989年Peretz等对98例无法切除的胰腺癌行术中125I粒子植入,反应率45%，疼痛缓解率65%，中位生存7个月。1990年Joyce等对19例胰腺癌行超声引导下经皮穿刺125I粒子植入,生存期与姑息手术没有区别。2005年金震东、李兆申等开展了超声內镜引导下放射性125I粒子植入治疗中晚期胰腺癌，经随访部分患者取得了很好的疗效。125125I I放射性125I粒子的物理特性1 125125I I放射性125I粒子的物理学特性2 源源长4.5mm4.5mm直径直径0.8mm0.8mm标记物及物及长度度AgAg，3mm3mm半衰期半衰期59.4d59.4d初始初始剂量率量率7.7cGy/hr7.7cGy/hr单粒子活度粒子活度0.40.41.0mCi1.0mCi（平均（平均0.6mCi0.6mCi）释放放9494剂量量时间240d240d125125I I技技 术 流流 程程术前胰腺前胰腺CTCT判断判断肿瘤大小瘤大小TPSTPS系系统计算算粒子数量粒子数量空空间分布分布预定粒子定粒子粒子消毒粒子消毒粒子安装粒子安装EUS-EUS-引引导下下125I125I粒子植入粒子植入术后腹部平片后腹部平片或或CTCT125125I I放射性125I粒子植入数量计算1通通过计算机三算机三维系系统，制，制订放放射性粒子种植治射性粒子种植治疗计划划确定确定肿瘤靶区瘤靶区剂量，粒子量，粒子数量和粒子空数量和粒子空间排列排列 EUSEUS引引导125125I I放射性125I粒子植入数量计算2 粒子植入数量的确定和准备：根据患者术前的CT图像测算肿瘤的体积，应用治疗计划系统(treatment planning system,TPS)，根据Cevec修正经验公式计算预期植入粒子的数量，公式如下：在实际操作中，为达到最大辐射效应，拟植入粒子数量在上述公式基础上再加上15。125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌原理 1.放射性粒子植入体内后可以持续发出低能量的射线，这可使乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对射线的敏感性。2.低剂量照射可以抑制肿瘤的有丝分裂，使肿瘤细胞因辐射效应受到最大程度的杀伤，从而达到治愈的目的。125125I I1.放射源尽量呈直线排列，相互平行，各放射源之间等距离（10-15 mm）；2.粒子的分布应周围密集，中央稀少，以免出现中心高剂量区而产生并发症；3.在中心平面上，各放射源之间的中点剂量率之和的平均值为基础剂量（参考剂量的85的范围内）放射性125I粒子植入治疗肿瘤的原则125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌指南11.适应证(1)局部晚期无法手术切除者;(2)肿瘤直径小于7cm;(3)肿瘤没有浸润大的血管和器官;2.粒子活度:0.4-0.5mCi3.推荐粒子剂量:90-110Gy4.外放疗剂量:45-50Gy (2006放射性粒子近距离治疗肿瘤规范,北京怀柔)125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌指南25.治疗原则(1)建议开腹暴露肿瘤,不推荐经皮穿刺植入;(2)术中明确病理;(3)术中彩超探查肿瘤大小、与血管关系;(4)超声指导插植粒子针,间距1-1.5cm,边界0.5-1cm;(5)检查粒子针是否误入血管或胰管;(6)粒子植入后即刻超声探查,粒子分布不均匀时补充粒子;(7)术后联合外照射和化疗;(8)与十二指肠、受侵血管及腔静脉应距离0.5-1.0cm。(2006放射性粒子近距离治疗肿瘤规范,北京怀柔)125125I I 术术中植入中植入125125I IUS(CT)US(CT)引引导植入植入125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法1-常规EUS扫查Olympus GF-UE160-AL5 最新型超声胃镜125125I I检查位置观察区域1胃胰体胰尾脾动脉/脾静脉左肾脾脏肠系膜上动脉腹腔动脉主动脉2十二指肠球部（胃窦）(十二指肠降部胰头胰体胆管胆囊门静脉肠系膜上静脉脾静脉3十二指肠降部胰头胰头胰体移行部主乳头部胆囊主动脉下腔静脉肠系膜上动脉/静脉门静脉 标志放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法2-常规EUS扫查125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法3-常规EUS扫查125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法4-EUS引导下FNA器械125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法5-EUS引导下FNA操作1.EUS引导下22G针穿刺与切割针活检相结合;2.穿刺时病理专家现场指导;3.穿刺物后处理;125125I Iwilsoncook19G针放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法6-EUS引导下粒子植入125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法7-EUS引导下粒子植入病例1-这是我们2005年7月2曰植入的第一例病人125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法8-EUS引导下粒子植入 病例2-胰腺癌并淋巴结肿大将粒子种植在肿瘤内及肿大淋巴结内125125I ITHANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二27.放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法9-EUS引导下粒子植入 病例3-胰腺癌并严重的后背痛将粒子种植在肿瘤内及腹腔干旁125125I I放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法10-EUS引导下粒子植入病例4-贲门癌术后复发将粒子种植在复发肿瘤内125125I I放射性放射性125125I I组织间植入治植入治疗胰腺癌胰腺癌 金震东 李兆申 杜奕奇 中国 上海长海医院,亚太消化内镜学会培训中心 在第十五届国际EUS会议上的演讲,荷兰,2006-6-30超声内超声内镜引引导下碘下碘125125粒子粒子组织间植入植入联合化合化疗治治疗腹腔内腹腔内肿瘤前瞻性瘤前瞻性临床研究床研究Endoscopic ultrasonography-guided interstitial Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125 seeds combined with implantation of iodine 125 seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable abdominal chemotherapy in the treatment of unresectable abdominal carcinoma:a prospective study.carcinoma:a prospective study.金震东 李兆申 杜奕奇 江月萍 陈 洁 刘 岩上海长海医院消化内科2006年9月研究对象 2005年7月至2006年8月，对28例不能手术切除的腹腔实体肿瘤患者进行了EUS引导下的125I粒子植入内照射治疗。中位年龄为56岁（34-76岁）男性17例，女性11例 胰腺癌25例（胰头癌8例，胰体尾癌17例）胆管癌腹膜后转移1例 腹膜后转移性腺癌1例 贲门癌术后腹腔转移1例化疗：在放射性粒子植入的基础上，采用Gemcitabine 1.0g/m2+5-Fu 350mg/m2 4周1次的联合化疗，于植入术后1周开始。125125I I结 果果1 11EUS引导下的FNA：阳性率为89.3。2粒子植入情况：平均每次植入粒子的中位数为10颗（520颗）;平均穿刺针道为3.20.7/次;平均单颗粒子的放射活度为0.708 0.014 mCi。首次植入数量/预期植入数量的平均比例为88.7。3.对肿瘤疼痛的疗效：粒子植入化疗1周后VAS评分下降至1.731.91，与治疗前相比差异显著。直至1月后随访评分上升至3.531.51，但与治疗前相比差异仍显著。4.Karnofsky生活质量评分：二者无统计学差异。125125I IP 0.01P 1000。p53 p53 超声内超声内镜引引导下重下重组人人p53p53腺病毒腺病毒 注射治注射治疗胰腺癌的胰腺癌的临床研究床研究 陈 洁 金震金震东 李兆申李兆申 江月萍江月萍 湛先保湛先保（上海长海医院消化内科）p53 p53 超声内超声内镜引引导下胰腺癌瘤内下胰腺癌瘤内 注射基因治注射基因治疗的文献复的文献复习 肿瘤特异性复制感染病毒治疗:Onyx-015 Onyx-015是E1B55kDa基因缺失腺病毒,是胰腺癌治疗中研究最广泛的肿瘤特异性腺病毒。21位进展期胰腺癌患者疗程：8周注射的容量：根据CT三维计算肿瘤大小接受注射的时间：第1,5,8,15,36,43,50和 57天接受联合化疗时间：第 36,43,50和57天化疗方案：吉西他滨 1000mg/m2J.Randolph Hecht,A Phase I/II Trial of Intratumoral Endoscopic Ultrasound Injection of ONYX-015 with Intravenous Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinomap53 p53 超声内超声内镜引引导下胰腺癌瘤内下胰腺癌瘤内 注射基因治注射基因治疗的文献复的文献复习 肿瘤特异性复制感染病毒治疗:Onyx-015结果：果：联合治疗后,2个患者(10%)肿瘤部分消退2个患者(10%)有轻微的反应8个患者(38%)病情稳定11个患者(52%)病情发展或由于治疗的毒副作用退出研究6个月生存期为67%;1年生存期29%;中位生存期为7.5 个月1个患者开始治疗后3年仍然健在J.Randolph Hecht,A Phase I/II Trial of Intratumoral Endoscopic Ultrasound Injection of ONYX-015 with Intravenous Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinomap53 p53 超声内超声内镜引引导下胰腺癌瘤内下胰腺癌瘤内 注射基因治注射基因治疗的文献复的文献复习 TNFerade转基因治疗胰腺癌 TNFerade 是一种包含人类TNFa 基因的缺陷腺病毒载体e通过EUS引导和由超声或CT引导经皮途径(PTA)注射治疗无法切除的局部进展期胰腺癌。37个患者17个行EUS and 20个行PTA.5周，每周一次瘤内注射TNFerade 同时连续静脉注射5-FU。Kenneth J.Chang,Kenneth J.Chang,A Novel Gene Transfer Therapy Against Pancreatic Cancer(TNFerade)Delivered by Endoscopic Ultrasound(EUS)and Percutaneous Guided Fine Needle Injection(FNI)p53 p53 超声内超声内镜引引导下胰腺癌瘤内下胰腺癌瘤内 注射基因治注射基因治疗的文献复的文献复习 Kenneth J.Chang,Kenneth J.Chang,A Novel Gene Transfer Therapy Against Pancreatic Cancer(TNFerade)Delivered by Endoscopic Ultrasound(EUS)and Percutaneous Guided Fine Needle Injection(FNI)EUS或PTA引导瘤内注射TNFerade结合放化疗治疗胰腺癌有效.EUS或PTA引导的瘤内注射TNFerade不影响随后的手术治疗。TNFerade转基因治疗胰腺癌p53 p53 超声内超声内镜引引导下胰腺癌瘤内下胰腺癌瘤内 注射基因治注射基因治疗的文献复的文献复习注射物注射物:同种异体混合淋巴细胞培养物(Kenneth J.Kenneth J.Chang)Chang)病例：8个患者（4 例 II期,3例III期,and 1 例IV期）剂量：3,6,or 9 billion cells疗效效:2例PR;1例有轻微的反应;2例病情进展;3例无变化。中位生存时间为13.2个月结论：超声内镜引导下同种异体混合淋巴细胞培养物注射胰腺癌是可行的，没有明显相关的毒性反应 THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二52.