急性重症胰腺炎的治疗方案探讨.ppt

急性重症胰腺炎 的治疗方案探讨*1.急性重症胰腺炎是一种凶险的疾病，虽其死亡率较以前有明显的下降，但现在仍有10左右，所以急性重症胰腺炎的治疗就显得十分重要。治疗的目标是：限制胰腺炎症本身的严重化，避免对胰腺的刺激，减少胰腺的分泌，使胰腺处于“静息状态”；阻断发病机制以减少并发症；支持疗法和治疗并发症。2.3.下面就急性重症胰腺炎的治疗方案阐述如下：4.一般治疗：禁食：禁食可以减少胃泌素释放和胃酸的分泌、从而达到减少胰液的分泌，使胰腺得到休息。禁食时间一般是24周。胃肠减压：减少胃酸进入小肠，降低胆囊收缩素的释放，减少胰腺的分泌；并能减轻腹胀5.注意腹部情况变化，作腹穿了解腹水情况。密切监测各项检查：包括血尿淀粉酶、血脂肪酶、血象、血小板、电解质、血钙、肌酐、血糖、血气分析、X线胸片、X线腹部平片、心电图、B超和腹部CT等。6.吸氧：药物治疗：解痉止痛：度冷丁 50mg im st 阿托品 0.5mg im st 或 NS 500ml 1普鲁卡因 50ml iv gtt qd7.只有诊断明确时才能用度冷丁止痛，且最好与阿托品同时用。因度冷丁有收缩奥迪氏括约肌的作用，阿托品有松弛奥迪氏括约肌的作用。同时有解痉止痛，防止疼痛性休克的发生。防治消化道出血：洛赛克 40mg iv qd 或 NS 100ml 雷尼替丁 100mg iv gtt qd8.可抑制胃酸、防止胃肠粘膜糜烂和溃疡所致的上消化道出血。抑制胰腺外分泌：善宁 0.1mg im q8h 或 NS 50ml 善宁 0.3mg0.4mg 微量泵 iv q12h 或 NS 50ml 施他宁 3mg 微量泵 iv q12h9.生长抑素，可降低胰腺外分泌；减少腹腔和胰腺的血流量，进而减少外分泌；还可使炎症时入血的胰酶减少；抑制消化液分泌，降低血清及腹腔中淀粉酶的活性；抑制炎症发展；对细胞有保护作用。对局部炎症有抑制作用；降低迷走神经兴奋，减少乙酰胆碱释放，抑制神经性胰腺外分泌功能。10.改善微循环及清除自由基：低分子右旋醣酐 500ml 复方丹参注射液 12ml iv gtt qd 此项是改善微循环以及清除自由基作用。11.防治感染：NS 100ml 优普酮 3g iv gtt q12h 或 NS 100ml 泰能 0.51g iv gtt q12h +典沙 100ml iv gtt q12h12.胰腺炎虽然不是细菌直接引起的炎症。但其并发细菌感染等严重的并发症，确是其死亡的重要原因。故预防及控制感染是重症胰腺炎治疗的重要环节。现在一般主张用，泰能+沙星类抗菌素。0.5甲硝唑 100ml iv g tt q12h 或 0.4替硝唑 100ml iv g tt q12h 抗厌氧菌。13.防治休克、纠正内环境紊乱：当患者处在急性炎症反应期的休克阶段，此时的主要任务是抗休克治疗，输液以平衡液为主，直至休克得到纠正，内环境稳定为止。14.营养支持：急性重症胰腺炎是处在严重的应激状态中。而应激情况下，机体物质代谢将发生一系列变化，以适应其高代谢、高分解状态。此时，如果没有提供充分营养物质，人体将处于分解状态，表现体重下降、低蛋白血症、低钠血症和低磷血症。及时、合理营养支持能增强机体抵抗力，促进病人好转，改善病人预后。在进行营养支持前应先纠正机体水、电解质和酸碱平衡失常，待内环境稳定48小时后再根据营养测定结果计划病人的营养需求。一般可按下述供给：15.血浆 200ml iv gtt qd20人血白蛋白 50ml iv gtt qd16.10GS 1000ml 20脂肪乳剂 250ml 7凡命 1000ml 水乐维他 1支 iv gtt qd 安达美 1支 （加入三L袋内）维他利匹脱 1支 10氯化钾 3040ml 10氯化钠 4060ml 17.或 25 GS 1500ml 10 脂肪乳 500ml CoAA 750ml V佳林 1支 钾、钠、氯、钙、镁等适量 iv gtt qd （加入三L袋内）18.NS 50ml 胰岛素 20u40u 微量泵 iv 连续（12h一次）监测血糖，维持血糖在8.3313.89mmolL左右。19.营养支持中应监测：体重；血糖，第一天或急性期每4h一次、稳定病人每日一次；肾功，电解质每日测定一次。20.手术疗：手术时机：目前的观点是，重症胰腺炎不宜早期手术，因为手术并不能阻止病情发展，同时手术创伤又加重患者病情，使多数患者不能度过休克期。但对于重症胰腺炎及时住院的患者，经腹腔穿刺抽出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久就应该及时手术。这是因为，腹腔内的大量血性腹水表明胰腺出血、坏死严重，坏死因子已遍及腹腔，如果不及时清除，腹腔内的大量血性腹水大多不会自行吸收，同时也是造成腹腔内严重感染的重要因素。因此，这时任何保守治疗者是无济于事的。如果腹腔穿刺结果阴性，不论CT或B超的检查显示胰腺损害的程度如何，都可以保守治疗，这表明胰腺坏死因子仅局限在胰腺周围和小网膜囊内。21.手术方式。治疗重症胰腺炎的手术方式，是决定患者手术后是否存活以及有无并发症的关键。传统的手术方式，对重症胰腺炎的手术治疗均是对胰腺的大规模干扰，包括对充血，水肿的胰腺施行广泛的被膜切开，充分游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，以期达到使肿胀的胰腺减压或切除坏死胰腺的目的。但近年的实验研究表明，附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在维持胰腺正常形态结构，阻止激活的酶原从胰腺细胞中大量释放起着重要作用，因此，对于早期手术的重症胰腺炎，不论在肉眼看来胰腺发生怎样的改变，如充血、水肿，甚至发黑，都不要轻易干扰胰腺。不要对胰腺进行广泛地切开，不要对胰腺周围进行彻底的松解，更不要对胰腺本身进行规则性或不规则性切除。22.手术治疗胆源性重症胰腺炎的合理方式应该是：(1)彻底清除腹腔内的血性腹水；(2)切除有或无钙化斑的大网膜，减少手术后潜在感染的因素；(3)切除胆囊，行T管引流，消除发生胆源性胰腺炎的始动因素；(4)行空肠造瘘，便于手术后早日行肠道内营养，避免食物经胃后刺激胰腺分泌；(5)不论术中发现胰腺有任何改变，如充血、水肿，甚至发黑，都不要处理胰腺，不要切开胰被膜，松解胰腺周围组织，更不要切除胰腺，仅在胰腺下缘放置双套管，便于术后的局部高渗灌洗；(6)盆腔内放置引流管，便于引流术中腹腔内的残余积液。而对于非胆源性重症胰腺炎的患者，可以不做胆囊切除，不行总胆管探查，彻底冲洗腹腔，在胰腺上下及盆腔放置引流即可。23.当然，现也有报道急性重症胰腺炎并发腹腔感染而用保守治疗者。24.其他治疗：甘露醇的多途径给予：专家发现羟自由基参与了急性胰腺炎的病理生理过程，在所有自由基中，羟自由基毒性最强。甘露醇是羟自由基的有效清除剂。此外，甘露醇又有很强的利尿、脱水作用，能促进急性胰腺炎时产生的促炎细胞因子的排泄，改善组织微循环，防止肺水肿及肾衰。胃管注入甘露醇及甘露醇保留灌肠，促进肠蠕动，增强胃肠动力的同时清除了肠道内细菌及其他毒物，起到了选择性肠道去污作用。可防止细菌异位减少感染机会。蛇毒抗栓酶：在胰腺炎早期改善胰腺的供血情况，对疾病预后有着重要意义。因抗栓酶具有溶纤、抗凝、扩张血管平滑肌、改善微循环的作用，故抗栓酶可较好地改善胰腺的微循环。25.并发症的治疗：急性肾功能衰：少尿期用速尿（20500mg iv）等利尿，多尿期注意水电解质平衡。DIC：予肝素等治疗。现主张小剂量肝素（1025mgd）iv胰性脑病：血液超滤治疗；地塞米松510mg，加入输液中 iv gtt qd。26.并发症的治疗：伴ARDS：加大吸氧量。35Lmin 改用面罩吸氧。呼吸机辅助呼吸（呼气末正压呼吸，气 管插管，或气管切开）。胰腺假性囊肿：36个月后，行囊肿空肠吻合。27.总之，治疗重症胰腺炎，应以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期作不同处理的“综合治疗方案”进行治疗。28.参考文献1徐鹏远，陈家勇，等.营养支持加生长抑素对重症胰腺炎心治疗作用.中国临床营养杂志.2000年第一期第8卷 专题报告及营养支持。2 汪训实 曹庭嘉 金炜东 蔡 逊 张兆林.重症胰腺炎的手术时机确定和手术方法改进.消化外科杂志 2002年1月 第一卷 第一期29.3张圣道.重症急性胰腺炎治疗的发展.中国普外基础与临床杂志 1999年第6期第6卷 专家论坛。4刘长建.外科临床处方手册.224235.5 崔书章，寿松涛，柴艳芬 ，实用危重病医学.769773.549560.30.6 周总光，张肇达，严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学外科学分册，1997，24(4)：201-2037 黄筵庭，杨尹然.关于急性胰腺炎分类的一些问题.中华外科杂志，1999，37(3)：135-1378 黄筵庭，刑墨儒.急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机.中华外科杂志，1995，33(4)：201-20331.谢谢大家！32.