肠内营养讲.ppt

1胃肠道的生理功能n消化吸收功能n免疫器官n屏障功能n分泌功能2肠粘膜屏障n化学屏障 消化液，消化酶n免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞n机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液n生物屏障 肠道原籍菌3肠内营养的优点保护肠粘膜屏障4肠内营养的优点n符合生理n易于消化吸收n抗原性弱n营养全面n价格低n安全n并发症少n方法简便5肠内营养的使用时机When the gut works,use it.6肠内营养适应征n摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可n口咽疾病n肠衰竭疾病n胃肠道瘘n炎性肠道疾病n短肠综合征n胰腺疾病n肠道吸收不良7肠内营养适应征n高代谢疾病n烧伤/创伤、感染n围手术期处理n术前肠道准备n纠正营养不良n其它脏器功能障碍n心血管、肝、肺、肾功能障碍n先天性氨基酸代谢缺陷8肠内营养种类n要素膳（elemental diet）n氨基酸单体：、Vivonexn短 肽 类：立适康短肽型n非要素膳(non-elemental diet)n整蛋白制剂：均衡全营养、高蛋白全营养素等n匀浆饮食n组件膳(module diet)n特殊应用膳食 9要素膳的特点n优点：n分子量小n成分明确n不需消化或仅稍需消化，容易吸收n无渣n缺点：n口感差n渗透压高，容易产生渗透性腹泻n没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用10可选产品：要素膳n立适康短肽型n支链氨基酸肠功能衰竭病人n短肠综合征n小肠吸收功能不全n消化液分泌不足11整蛋白制剂的特点n整蛋白氮源n大分子，接近等渗n口感好n价格低n刺激肠粘膜作用强n需要完善的消化吸收功能12可选产品：非要素膳类n无乳糖配方 高蛋白全营养 均衡全营养 低GI型全营养n基本特点：n整蛋白配方n不含乳糖13可选产品：非要素膳类n含膳食纤维配方 均衡全营养 高蛋白全营养等n高能量配方 立适康高能型等n免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等14膳食纤维n定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖总膳食纤维非淀粉多糖木质素（不溶性）非纤维素多糖纤维素（不溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）15膳食纤维的理化性质n与金属离子结合n水化作用n对有机物具有吸附作用：胆汁16膳食纤维的生理功能n水溶性：n增加食糜在肠道内的通过时间n延缓胃排空n减缓葡萄糖在小肠内的吸收n降低胆固醇n不溶性：n缩短食糜在肠道内的通过时间n增加粪便体积17膳食纤维的生理功能n大肠癌防护作用n粪便体积增加，稀释n吸附有毒物质如胆酸n加快肠道排泄n膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用18膳食纤维的生理功能n减少细菌易位n为肠道原藉菌提供养分n为结肠粘膜提供能量物质n避免肠粘膜萎缩n促进肠蠕动19添加膳食纤维的目的n避免肠粘膜萎缩n保护肠道原藉菌，避免细菌易位n补充小肠能量吸收的不足n防止便秘和腹泻20高能省的特点n液体量少，能量高（11.5kcal/ml）n含有MCTn脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比21应激病人的代谢特点n高代谢n幅度大：与应激程度有关，可达正常值的2倍n持续时间长，数周至数月n原因n分解代谢激素n炎性介质n细胞因子22应激时的糖代谢n多数为高血糖n糖原和蛋白质糖异生n组织对葡萄糖利用率相对低下n烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.minn葡萄糖输注速率合成n去向：供能、修复n热卡和蛋白质供应相对不足24应激时的脂代谢n血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 n脂肪分解n白蛋白大量丧失nHDL大量丢失n肉毒碱大量丢失，合成不足n酮体生成受抑制，促进蛋白质分解25高代谢病人营养支持特点n高代谢，总能量需求 高能量n葡萄糖利用率，胰岛素低抗 低糖n蛋白质分解，丢失，糖异生 高蛋白n肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能 MCT/LCT26应激时的脂肪补充n目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸n补充量：总热卡的20%30%n成分：nMCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量n-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制n补充途径：首选肠内营养，早期进行27Rees RGP et al：Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:A double blind prospective controlled clinical trial.Gut 1989,30:123-9n高代谢病人118例，EN容量均为 2 L/dn标准EN：1.0kcal/ml，6.3gN/l；n高能量密度EN：1.5kcal/ml，7.8gN/l；n高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。28n结论：高代谢病人只有应用高能量密度、高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡。n原因：n摄入不足（消化道不耐受大容量，逐渐增加的原则）n高代谢（消耗增加）nFrom:Rees RGP,Gut 1989,30:123-929肺功能障碍者营养不良原因创伤应激ARDSCOPD呼吸耗能多机械通气摄入不足（厌食）吸收消化不良代谢率提高缺氧，供能效率 营 养 不 良30肺功能障碍者营养不良的后果n呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化n肺免疫功能下降，感染率明显上升n弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿n脱机困难n死亡率高31肺功能障碍的肠内营养支持n适应征：n患有肺功能障碍的ICU病人n机械通气时间超过3天者n肺功能障碍合并营养不良者n目的：n急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质分解n慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量32肺功能障碍者肠内营养要求n高蛋白（1-2.3g/kg.d）n高热卡密度，高脂肪，低容量n低糖高脂，减少CO2排出量33肠内营养中脂肪含量与CO2的关系n脂肪占NPC热卡比例越高，通过肺呼出的CO2越少。(From:Kane RE.Comparison of low,medium,and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52)34心功能不全病人的营养不良n易感人群n瓣膜病导致的充血性心衰nCOPD终末期的心脏损害n病因n厌食n吸收消化不良n代谢率提高n组织缺氧n营养不良的后果n心室腔缩小n心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降35心功能障碍者营养支持n适应征：n患有心功能障碍的ICU病人n心功能不全合并营养不良者n目的：n改善心功能n提高免疫力n要求：n低容量，高热卡36 CAPD病人的代谢特点（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis）n摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白饮食n透析液中葡萄糖吸收n蛋白丢失增加：腹透（25-40g/d）、感染n氨基酸谱异常n内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降（胰岛素阻抗）n高脂血症：甘油三酯和VLDL增加37CAPD病人的营养支持n首选肠内营养n能量需求（推荐使用间接能量测定仪）n轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.dn分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上n蛋白质需求n普通病人：1.2-1.3g/kg.dn营养不良者：1.4-1.6g/kg.dnPUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT38脂的分类脂类脂肪：甘油三酯类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，糖脂甘油脂肪酸39 脂肪酸的分类n依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)40长链甘油三酯的作用n能量的重要来源n提供必需脂肪酸n提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应n调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能41长链甘油三酯的不足nn-3/n-6，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例 影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）nPUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。42长链甘油三酯的不足n经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用n代谢需要肉毒碱参与n过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。43减轻PUFA副作用的措施n改善脏器功能n调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加Vit E4410-30%的脂肪在此消化脂肪+舌脂肪酶分泌胆盐，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2胆固醇酯酶等分解产物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收甘油三酯在胃肠道的消化吸收45肠粘膜上皮细胞2 混合微胶粒卵磷脂胆盐甘油脂溶性维生素胆固醇 长链脂肪酸 载脂蛋白5 乳糜微粒胸导管长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程肠腔内1 消化分解的甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收4 重新合成甘油三酯6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶进入体循环再酯化贮存组织氧化利用46 肠粘膜上皮细胞层甘油 中链脂肪酸乳糜微粒胸导管中链甘油三酯经门静脉的吸收过程在细胞内再合成甘油三酯经门静脉入肝2 混合微胶粒1 消化分解的中链甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收血液组织氧化供能47 ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱48 ATP 肪酰CoA 中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸 +CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱-氧化、-二羧酸49MCT的代谢特点n直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统n分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全nMCT比LCT有更显著的节氮作用n缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担50MCT的生理特点nMCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生n比LCT更少与白蛋白结合n不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小n更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAnC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用51MCT/LCT的理化特性nMCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应n成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂52MCT/LCT对免疫的影响nMCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能nMCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制nMCT/LCT减轻吞噬系统LCT负荷，不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响53MCT/LCT临床适用范围n 感染和创伤等危重病人n 肺功能障碍病人n 肝功能不全病人54MCT/LCT对危重病人的影响nBach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组nAdolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍nJeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组55MCT/LCT对呼吸功能的影响nLCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益nLCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6 g/h）nMCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺影响小n机械通气者输注MCT时应减慢速度56MCT/LCT对肝功能的影响n肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少nMCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸n肝硬化病人对MCT/LCT和 LCT的代谢不受影响，但用量要适度57 肿瘤营养支持的目的减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术、化疗、放疗的耐受性改善肿瘤病人的免疫状况58肿瘤组织的代谢n主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能 后果：n能源浪费n增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡n肿瘤对脂肪的利用受限n肿瘤的蛋白质代谢不清楚59Buzby GP.Host-tumor interaction and nutrition nutrient supply.Cancer 1980;45:2940肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物60免疫营养物（Immunonutrients)n在标准PN和EN中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。61 特异性免疫营养物n精氨酸n谷氨酰胺n3脂肪酸n核苷酸62精氨酸n改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性n增加杀菌活性n通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供n刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能n调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生63谷氨酰胺的作用n肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源n各器官间氮流动的载体n核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成n调节酸碱平衡n糖原异生的底物 64补充谷氨酰胺的意义n强化肠粘膜屏障，减少细菌易位n增强免疫功能n纠正代酸n有利于改善氮平衡65-3多不饱和脂肪酸n来源于鱼油n调节花生四烯酸的合成，减少PGE2的产生，减低-6脂肪酸的免疫抑制作用n抗炎性反应作用n调节细胞膜的流动性n干预血液凝聚途径66PUFA与细胞因子释放（结构改变）PUFAPUFA，膜磷脂，膜磷脂+PLA2+PLA2PUFAPUFA花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质激活细胞内激活细胞内酶系统酶系统细胞增殖细胞增殖受体活性受体活性离子通道离子通道释放激素释放激素基因表达基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 细胞因子（细胞因子（ILIL，IFNIFN，TNFTNF，ICAM-1ICAM-1，L-selectinL-selectin）67血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如 -6松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能-3脂肪酸三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物 LTB5 -6脂肪酸二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4PUFA与炎症反应（化学介导）68核苷酸n提高自然杀伤细胞细胞毒性n促进淋巴细胞成熟n加速免疫系统功能恢复n对进展期肿瘤作用明显n增加应激患者对感染的抵抗力69n严重创伤n呼吸机依赖n败血症n大型手术n肿瘤n烧伤免疫营养的适应征70n后面内容直接删除就行n资料可以编辑修改使用n资料可以编辑修改使用71n主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等n公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！72n致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求73nnThe user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field74