肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版).ppt

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（20142014修订版）修订版）发表时间：2014年6月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识20142014版较版较20132013版更新内容版更新内容1.1.更新国内更新国内CKDCKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响2.2.更新血红蛋白检测频率更新血红蛋白检测频率3.3.修订铁剂治疗的指征和用法用量修订铁剂治疗的指征和用法用量4.4.增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU10000IU的用法用量及剂的用法用量及剂量调整方案量调整方案一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1.肾性贫血的定义：肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生相对或者绝对不足，以及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血5。贫血的诊断标准：按照WHO推荐，年龄15岁，男性血红蛋白130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L成年妊娠女性110 g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响5 Tsagalis G.Renal anemia:a nephrologists view.Hippokratia.2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估2.评估贫血的频率：凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白6。6 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney Int Suppl,2012,2:288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD 13期，至少每年测量血红蛋白1次CKD 35期未接受透析和CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD 45期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD 5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD 5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估3评估肾性贫血的实验室指标：（1）全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标包括平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）、白细胞计数和分类、血小板计数。（2）网织红细胞计数。（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。二、铁剂治疗二、铁剂治疗1 1铁状态的评价及监测频率：铁状态的评价及监测频率：（1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。（2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。（3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。二、铁剂治疗二、铁剂治疗2 2铁剂治疗指征：铁剂治疗指征：SF 500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。6 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney Int Suppl,2012,2:288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）二、铁剂治疗二、铁剂治疗3 3铁剂的用法和剂量：铁剂的用法和剂量：（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。（2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7。（3）口服补铁:剂量为200mg/d，13个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。7 卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志,2012,32:911-913.二、铁剂治疗二、铁剂治疗3 3铁剂的用法和剂量：铁剂的用法和剂量：（4）静脉补铁:血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12，一个疗程完成后，血清铁蛋白500g/L 和TSAT仍30%，可以再重复治疗一个疗程6。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次8。（5）如果患者TSAT50%和(或)血清铁蛋白800g/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/31/2 9。8 National Kidney Foundation.IV.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease:update 2000.Am J Kidney Dis.2001;37(1 Suppl 1):S182-238 9 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.12 Tsubakihara Y,Nishi S,Akiba T,Hirakata H,et al.2008 Japanese Society for Dialysis Therapy:guidelines for renal anemia in chronic kidney disease.Ther Apher Dial,2010,14:240-75.二、铁剂治疗二、铁剂治疗4 4铁剂治疗注意事项：铁剂治疗注意事项：（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。（2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗1治疗前准备：（1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。（2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗2治疗时机：（1）血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100 g/L时即开始ESAs治疗。（3）血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗3治疗靶目标：（1）血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗4ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次9-11，皮下或静脉给药。（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。9 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.10 Lee YK,Kim SG,Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice-or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa:results from a randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.11 Provenzano R,Garcia-Mayol L,Suchinda P,et al.Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease.Clin Nephrol,2004,61:392-405.三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗4ESAs初始剂量及用量调整：（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗5用药途径：（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗6ESAs低反应性原因及处理：按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗6ESAs低反应性原因及处理：（1）ESAs低反应性的处理：评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗6ESAs低反应性原因及处理：（2）重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：诊断：重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能，包括血红蛋白以每周510 g/L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/l。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓像检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。治疗：凡疑似或确诊的患者应停用任何促红细胞生成素制剂。应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗7不良反应：（1）高血压：所有CKD患者都应监测血压。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做改善贫血所产生的反应而非副作用12。（2）癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。（3）透析通路血栓：不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量。（4）高钾血症：但临床上高血钾的发生率1%，故无须加强监测。三、红细胞生成刺激剂（三、红细胞生成刺激剂（ESAsESAs）治疗）治疗7不良反应：（5）肌痛及输液样反应：通常发生在应用促红细胞生成素12h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12 h。2周后可自行消失。（6）高钙血症：一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。（7）其他并发症：有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。四、输血治疗四、输血治疗1输血原则：（1）对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（2）适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。四、输血治疗四、输血治疗2适应证及注意事项：红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。慢性贫血治疗时，出现下列情况时可进行红细胞成份输血治疗：ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。四、输血治疗四、输血治疗2适应证及注意事项：患者血红蛋白70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白60 g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率100次/min，活动后心率120次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，血红蛋白80 g/L紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。四、输血治疗四、输血治疗3输血相关风险：（1）溶血反应（2）发热反应（3）过敏反应（4）急性肺损伤（5）枸橼酸盐中毒和高钾血症（6）移植物抗宿主病（7）疾病传播和血液污染中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组：学术顾问：李学旺 教授、谌贻璞 教授、钱家麒 教授专家组组长：余学清专家组成员（按拼音排序）：蔡广研、陈 楠、陈江华、陈孟华、丁小强、付 平、胡 昭、李 英、李 赟、李文歌、李雪梅、林洪丽、刘 健、刘必成、刘文虎、刘章锁、娄探奇、苗里宁、史 伟、万建新、王 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