剖宫产手术中危机.pptx

剖宫产手术中危机处理重点剖宫产手术中危机处理重点深圳远东妇产医院麻醉科 刁敏锐孕妇特殊情况孕妇特殊情况+产妇心跳骤停-关注母婴安全+有产科急危重症孕妇-如子痫、酮症酸中毒-关注内环境的纠正+前置胎盘-大出血+子宫收缩乏力-大出血+子宫破裂-大出血+脐带脱垂-胎儿缺氧+严重胎儿宫内窘迫-胎儿缺氧+胎儿心音不清？如何选择实施麻醉麻醉前评估：旧观念应改变麻醉前评估：旧观念应改变+是否应对每位产妇行血小板检查曾有争议。在美国，健康产妇不需常规行血小板检查。但我国应重视产科患者的“凝”问题，所有产科患者需检查血常规，必要时应作凝血功能检查，并根据产妇具体情况做好血型鉴定和交叉配血。麻醉前准备麻醉前准备+麻醉机的检查+气道建立的设备（喉镜、气管导管和喉罩）+全麻诱导药+新生儿复苏抢救设备+麻醉急救车。麻醉方法麻醉方法+饱胃孕妇-快速诱导气管插管全麻+空腹孕妇-喉罩置入或气管插管全麻+椎管内麻醉麻醉选择与管理：个体化麻醉选择与管理：个体化+在产科患者麻醉方式的“全与半”选择上，除非存在禁忌症，否则椎管内麻醉应为首选。肥胖已成为产妇死亡的独立风险因素。对于肥胖产妇和多胎产妇的，应首选椎管内麻醉。实施全身麻醉时，应加强气道管理，优化通气策略，并正确把握阿片类药物的用法。大失血抢救原则大失血抢救原则+血容量-万万岁+红细胞-万岁+凝血功能-千岁+内环境-长命百岁前置胎盘和胎盘早剥产妇的前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血血”问题问题+在我国，出血导致的死亡占产妇死亡率首位。产科出血的同时常可引起弥散性血管内凝血（DIC）。产科出血危及母亲和胎儿，由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，应首选全身麻醉而非椎管内阻滞，并加强麻醉监测，对估计大出血患者及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能的患者，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。大出血的处理步骤大出血的处理步骤成立抢救小组复苏凝血筛查评价寻找出血原因l吸氧l建立通道lNS和RL快速补液l适当的红细胞和血浆l监测脉搏l血压l血气l酸碱状态lCVPl尿量l尿常规l凝血试验l胎盘异常l子宫收缩l产道损伤l凝血异常l呼叫团队l告知血库l交叉配血l复查凝血功能l复查生化血气l指导记录l确保团队待命l动态观察lPATT/PTlHGB/FIBlPLTlD2聚体l血涂片出血应对措施出血应对措施+500ml以下以下，晶胶液体扩容，药物以催产素为主，评估病人，然后子宫按摩，查血型，配血；+500ml以上以上就要推麻醉抢救车、建立第二条大号的静脉、交叉两个单位的红细胞；+1500ml以上以上，就要用上米索、欣母沛等等进行处理，这时候所有抢救出血的措施启动。包括血小板、血浆、冷沉淀，提高他们的比例。在追加所需红悬液的基础上，急备凝血物质凝血物质1“单单元元”（1000mlFFP+10U冷沉淀冷沉淀+10U血小板）血小板）此阶段我们要尽早做好以下五点此阶段我们要尽早做好以下五点+第一个，如是椎管内麻醉应尽早改为全麻；+第二个，中心静脉和动脉导管测压要尽早建立；+第三个，尽早抽血做凝血检查、DIC检查，但我们不能等实验室结果出来再做临床治疗。+第四点，血压过低经容量治疗难以维持时，尽早应用血管活性药维持循环稳定。+第五点，大量输血时尽早保温。支持循环支持循环血管活性药的应用+多巴胺多巴胺：5-10ug/kg/min，配制泵液（3kg）mg/50ml+肾上腺素肾上腺素：0.2ug/kg/min开始逐渐加量，配制泵液（0.3kg）mg/50ml。+去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.2ug/kg/min开始逐渐加量（如多巴胺不能满足维持血压，主张附加去甲肾，去甲肾上腺素在纠正血流动力学异常和增加尿量方面比多巴胺更为有效可靠，并因其B1受体能效弱，一般不产生明显的心动过速和心律失常），配制泵液（0.3kg）mg/50ml。何时输？输多少？何时输？输多少？+EBL=1000ml Hb=9.8g/dl+EBL=1600ml Hb=7.8g/dl+EBL=2000ml Hb=7.0g/dl+EBL=2600ml Hb=5.8g/dl著名实验著名实验+1900年奥地利医生兰德斯特做的实验+结果：Hb下降到6和5g/dl，产生轻度的可逆性的反应时间延长和即刻记忆和延迟记忆功能受损NEW PROTOCOL(PERI-OPERATIVE TRANSFUSION TRIGGER SCORE-POTTS)围术期输血指征华西评分：围术期输血指征华西评分：加分加分维持基本正常维持基本正常CO所需副肾所需副肾输注速度输注速度SpO2SpO2大于等于大于等于95%时所需吸时所需吸入氧气浓度入氧气浓度中心体温中心体温心绞痛心绞痛0不需要35%40C日常活动或休息安静时发生上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分10分，按10分计算，即POTTS总分最低分为6分，最高分10分。评分Hb需输血。输RBC=（评分-Hb）2u正常健康人正常健康人血液系统血液系统成分用血指导意见成分用血指导意见+Hb6g/dl，需要输，需要输RBC。RBC2U提高Hb1g/dl；+PLT正常值正常值1.5倍或倍或INR2.0倍，创面弥漫性渗倍，创面弥漫性渗血，出血量或输血量相当于患者自身血容量，需要血，出血量或输血量相当于患者自身血容量，需要输输FFP。FFP1U提高23%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态；+FIG150mg/dl,需要输冷沉淀。需要输冷沉淀。冷沉淀1U含250mg纤维蛋白原，使用20U冷沉淀可恢复到必要的FIG浓度。预测产后出血（预测产后出血（PPHPPH）危急值）危急值+若纤维蛋白原水平2g/L，可能提示患者有发生严重PPH的危险+分娩时血小板计数100109/L，尤其是合并血浆纤维蛋白原水平2.9g/L时，可能提示患者发生PPH的风险增加氨甲环酸使用意见氨甲环酸使用意见+对于产科出血，建议给予氨甲环酸减少出血量，缩短出血时间和减少输血单位量+在剖宫产手术前，考虑应用氨甲环酸+对于产前出血，建议给予氨甲环酸+剂量：20-25mg/kg酸碱平衡酸碱平衡+补碱计算量5%碳酸氢钠（ml）=体重（kg）BE/3+5%碳酸氢钠20ml=1g碳酸氢钠=12mmol碳酸氢根K K+异常异常+成人k+3.5mmol或小儿k+6mmol，需要使用葡萄糖酸钙以稳定细胞膜并降低细胞兴奋性，钙剂对细胞外钾无效。钙剂的治疗作用时间是60分钟，需重复给药。采用紧急措施以使细胞外钾向细胞内移动，从而恢复细胞极化状态。这些措施包括静脉输注碳酸氢钠和胰岛素+葡萄糖（胰岛素1U+葡萄糖2g）。降低总钾的措施使用袢利尿剂-呋塞米、透析。病理产科的麻醉处理病理产科的麻醉处理先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫+先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫+病理病理特点为高血压、蛋白尿、少尿。特点为高血压、蛋白尿、少尿。+治疗目标控制高血压补充血容量，改善器官灌注，通过分娩胎儿去除先兆子痫的诱因。那些人是高危人群那些人是高危人群哪些症状提醒孕妇哪些症状提醒孕妇可能受到子痫威胁可能受到子痫威胁怀疑子痫需要做哪些检查呢怀疑子痫需要做哪些检查呢先兆子痫妊高症产妇的先兆子痫妊高症产妇的“高高”问题问题处理处理+子痫是妊娠期高血压疾病最严重阶段，是妊娠期高血压疾病所导致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。+处理原则为控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒+血压和抽搐控制后终止妊娠+妊娠期高血压时，应控制血压，谨慎补液，防止肺水肿，完善镇痛。先兆子痫患者麻醉时，椎管内操作前应保守扩容，使用去氧肾上腺素升压优于麻黄碱，血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压160mmHg，预防脑血管并发症，注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断。先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫药物治疗A、硫酸镁：负荷量2-4giv15min内，然后持续输注1-3g/h.治疗范围为血镁水平4-8mmol/L，血镁水平7-10mmol/L可导致深部腱反射消失。血镁水平超过10mmol/L可导致呼吸抑制和心脏阻滞。治疗通常持续到分娩后24小时。药物过量时，给予葡萄糖酸钙可对抗硫酸镁对骨骼肌的有害作用。B、硝酸甘油0.25ug/kg/min静点，一边滴定一边观察反应。C、硝普钠是一种快速起效的直接血管扩张药物，0.2ug/kg/min静点，一边滴定一边观察反应。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）+糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）的特点为胰岛素）的特点为胰岛素缺乏、高血糖、酸中毒和脱水。母亲脱水缺乏、高血糖、酸中毒和脱水。母亲脱水和酸中毒能够影响子宫血流，从而引起胎和酸中毒能够影响子宫血流，从而引起胎儿缺氧。母亲的低钾血症可以引起胎儿心儿缺氧。母亲的低钾血症可以引起胎儿心律失常。律失常。+应检查基础水平的实验室数据，包括全血细胞计数、电解质、血清肌酐、BUN、血磷和血镁水平+治疗目标维持目标血糖80-110mg/dl可有效降低危重病患者罹患率和病死率妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗1.收入ICU2.使患者采取左侧卧位，并监测胎心率3.若患者昏迷应确保呼吸道保护4.确保充分氧合5.获取基础实验室数据6.有指征时留置中心静脉和动脉导管7.监测尿量8.寻找感染灶（血、尿培养）纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱患者的代谢紊乱液体：液体：1 1、在最初1-2小时内，以1L/h的速度输注0.9%生理盐水2、若Na+155mmol/L，渗透压320mOsm/kg或pH7.0，在最初1-2小时内，以1L/h的速度输注0.45%盐水3、在最初1-2小时的液体治疗后，以250-400ml/h的速度输注0.45%盐水4、当血糖水平达到200mg/dl(11.1mmol/L)时，静脉液体内可加入5%葡萄糖，并将输液速度减至150ml/h纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱患者的代谢紊乱胰岛素：胰岛素：1.普通胰岛素静脉负荷剂量0.4U/kg2.以6-10U/h持续静脉输注3.若1小时内无反应，输注速度加倍4.当血糖水平降至250mg/dl时输注剂量减少至1-2U/h5.糖尿病酮症酸中毒缓解后，减量后继续输注12-24小时纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱患者的代谢紊乱钾：钾：1.若血k+6mmol/L,停止输注kcl4.少尿时需监测心电图纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱患者的代谢紊乱碳酸氢钠：碳酸氢钠：1、若血pH7.0,在0.45%盐水500ml中加入100ml8.4%NaHCO3；溶液接近于等张产科处理：产科处理：+在母亲的基础情况得到治疗后，早产宫缩和异常的胎儿生物物理评分可以恢复正常，必要时可以应用硫酸镁进行保胎治疗。B受体激动剂可以促进糖原分解和脂肪分解，从而使DKA加重。用于促进胎肺成熟的皮质激素也有相似的副作用。胎儿仍在宫内时母亲状态稳定可能是最佳过程。急诊剖宫产使胎儿受益极少，却使产妇经受手术产生的高风险。HELLPHELLP综综合征合征+以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。+其确诊主要依靠实验室检查(-A)。诊诊断断标标准准+1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5mol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白250mg/L；+2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高；+3.血小板减少：血小板计数75109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(-B)。治疗治疗3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(-I)。循循证证证证据据进进行等行等级评级评价价并并有推荐建有推荐建议议+（1）证据等级 +级证据：证据来自至少一个高质量的随机对照试验；+-1级证据：证据来自设计良好的非随机对照试验；+-2级证据：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或病例对照研究；+-3级：证据来比较不同时间或地点干预措施效果的差异；+级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的专家意见。+（2）推荐建议+A：证据适合推荐应用于临床预防；+B：证据较适合推荐应用于临床预防；+C:现有的证据间不一致；+D:有一定的证据不推荐用于临床预防；+E有相当证据建议不推荐用于临床预防；+I：没有足够的证据。羊水栓塞羊水栓塞+羊水栓塞（AFE）是一种无法预测、无法预防、死亡率高（61%-86%）的少见妊娠期并发症。幸存者常合并不可逆的神经后遗症。+AFE是由循环中羊水引起炎症反应，从而导致机体损伤。有学者提出AFE应该被重新命名为妊娠类过敏性综合征。羊水栓塞羊水栓塞+发生AFE必须具备的三个条件：羊膜破裂（自发或人工）、子宫或宫颈内静脉开放、促使羊水进入静脉系统的压力梯度+其先驱症状为突发寒战、呕吐、焦虑、胸部不适、咳嗽、疲惫感和濒死感，随后出现呼吸窘迫、心血管性虚脱、休克、抽搐昏迷和死亡。大部分患者发生非心源性肺水肿，出现粉红色泡沫样痰、颈静脉怒张和啰音+承受住心肺打击的患者常发生消耗性凝血障碍。羊水栓塞羊水栓塞AFE可分为三个阶段：+首先，出现急性呼吸循环损伤（呼吸困难、发绀、低氧血症、低血压、肺水肿、惊厥、昏迷）+其次发生凝血紊乱+终末器官严重损伤（大部分患者在出现症状后1小时内死亡）羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断+经典三联征：突发低氧、低血压、低凝血症+肺动脉中检测到羊水成分不作为AFE诊断指标羊水栓塞的羊水栓塞的“急急”问题问题+羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏，加用血管活性药物并于5min内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗，重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。羊水栓塞羊水栓塞治疗措施：+呼救、寻求帮助+开放粗静脉通路、有创监测+纠正低氧：立即气管插管、机械通气+PEEP保证氧合；肺动脉高压：米力农、NO、西地那非+纠正低血压：去甲肾上腺素0.01ug-0.2ug/kg/min、米力农+纠正低凝血症：FFP、血小板、冷沉淀、氨甲环酸、肝素？、持续性出血考虑子宫切除+肾上腺皮质激素：首选氢化可的松，次选强的松龙，不选地塞米松+A-OK（阿托品、昂丹司琼、酮络酸合剂）+急查D-二聚体、血气分析+测量全血细胞计数、凝血功能检测美国美国无痛分娩中国行无痛分娩中国行20142014中国五家医院高级产科麻醉1+2+3计划：n一个高危产科麻醉门诊n两个产房应急机制（5分钟剖宫产预案、产科大出血应急预案）n三大高危产妇阴式分娩（外倒转、瘢痕子宫、子痫前期）5 5分钟急诊剖宫产分钟急诊剖宫产+对于极危重濒死期孕产妇，优先抢救母亲或优先抢救胎儿？目前的专家共识是尽快对心跳骤停的28周的孕妇进行紧急剖宫产，应在心肺复苏同时，5min内剖宫产取出胎儿。5 5分钟剖宫产预案分钟剖宫产预案n麻醉前准备：麻醉前准备：麻醉机的检查、气道建立的设备（喉镜、气管导管和喉罩）、全麻诱导药、新生儿复苏抢救设备、麻醉急救车。n麻醉方法：麻醉方法：饱胃孕妇-快速诱导气管插管；空腹孕妇-快速诱导喉罩置入或快速诱导气管插管。n诱导：诱导：靶控诱导丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼6ng/ml+顺式阿曲库铵3ED95。n维持：维持：靶控维持丙泊酚2.5-3.3ug/ml+瑞芬太尼4-6ng/ml。5 5分钟剖宫产启动紧急情形分钟剖宫产启动紧急情形各种原因致胎儿供血供氧中断至胎儿急性缺氧、胎心缓慢至消失l脐带脱垂l羊水栓塞l低位横切口剖宫产史产妇阴道试产（VBAC）子宫破裂l脐带撕脱、真结l重度胎盘早剥l持续性急性宫腔压迫l肩难产l先兆子宫破裂l粘稠胎粪l过敏性休克新生儿复苏新生儿复苏+关键建立好两条通路：n气道通畅-保证供氧n静脉通道通畅-首选脐静脉插管肺复苏：肺复苏：+应立即进行气管插管，正压通气，呼吸频率设置在30-60bpm之间，每5次呼吸后应鼓肺2-3秒，以扩张萎陷肺组织，并有助于清除肺水。PEEP维持在1-3mmHg之间。特别注意气道压在15-25cmH2O之间。保持PaO2在50-80mmHg之间或SaO2在87%-94%之间。循环复苏：循环复苏：+新生儿平均动脉压（1kg-2kg:35mmHg，2kg-3kg:43mmHg，3kg:53mmHg）和中心静脉压（4-8cmH2O）n低血容量的治疗低血容量的治疗：血液扩充血容量的效果最佳，其它晶胶溶液有效性尚难肯定。血源：产前交叉配血、脐带血、胎盘血。大多数情况下，新生儿补充10-20ml/kg以下的血液即可达到正常的MAP水平。n低血糖发生时，低血糖发生时，应给予10%葡萄糖，首剂为0.5-1ml/kg，然后以5-7mg/kg.min维持。10分钟后重测血糖，然后根据需要监测。n高镁血症：高镁血症：新生儿可给予葡萄糖酸钙，以提高动脉血压，首剂为100-200mg/kg(给予时间应5分钟以上)，然后每天持续给予100-300mg/kg。心肺复苏：心肺复苏：n第一步30秒：摆正头位，吸引，擦干n第二步30秒：气囊正压通气（PPV后，仍发绀和软弱，心率20-30BPM,SPO2没有信号）n第三步：心脏按压与100%氧PPV配合，一个医生听诊心音呼吸音，60秒后心率仍不增加n第四步：建立静脉，气管导管内给予1:10000肾上腺素0.5-1ml/kg，胸外按压配合PPV继续进行n第五步：静脉建立后，肾上腺素0.1-0.3ml/kg注入，并用10mlRL冲洗心肺复苏：心肺复苏：nHRHR100BPM时停止CPR继续PPVnHR100BPM以上，SPO2达到90%是逐渐降低给氧浓度n在继续PPV情况下，运送到婴儿室，进行复苏后监护谢谢