中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022).pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz诊疗方案中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2 0 2 2)中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组中国老年代谢综合征药物治疗专家共识(2 0 2 2)编写组通信作者:刘幼硕,中南大学湘雅二医院老年医学科 老年内分泌科,中南大学衰老与老年疾病研究所,国家代谢性疾病临床医学研究中心(湘雅二医院),长沙4 1 0 0 1 1,Em a i l:l i u y o u s h u o c s u.e d u.c n;向大雄,中南大学湘雅二医院药学部 中南大学临床药学研究所,长沙4 1 0 0 1 1,Em a i l:x i a n g d a x i o n g 1 6 3.c o m【摘要】老年代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群,发病率高,临床表现多样,机制复杂且涉及联合用药,发生药物不良反应的风险高。目前临床上对老年代谢综合征患者的药物治疗仍参照各组分的指南,国内外尚缺乏相关指南或共识指导老年代谢综合征患者规范用药。鉴于此,我们制定了 中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2 0 2 2),全面梳理和总结了老年人代谢综合征的诊断标准、治疗目标、最新治疗药物及其相互作用,并做出1 0条推荐意见。为老年医学科、代谢内分泌科、内科、全科、临床药师等医务人员进行老年人代谢综合征药物治疗决策与健康管理提供指导意见。【关键词】代谢综合征X;药物疗法基金项目:国家重点研发计划(2 0 2 0 Y F C 2 0 0 9 0 0 0,2 0 2 0 Y F C 2 0 0 9 0 0 1)D O I:1 0.3 7 6 0/c m a.j.i s s n.0 2 5 4-9 0 2 6.2 0 2 2.0 9.0 0 1E x p e r t c o n s e n s u so nd r u g t r e a t m e n t f o rm e t a b o l i c s y n d r o m e i nt h ee l d e r l y i nC h i n aC h i n e s eG e r i a t r i cS o c i e t yG e r i a t r i cE n d o c r i n o l o g ya n d M e t a b o l i cD i s e a s e sG r o u p;E x p e r tC o n s e n s u so nD r u gT h e r a p yo fM e t a b o l i cS y n d r o m e i nt h eE l d e r l yi nC h i n a(2 0 2 2)W r i t i n gG r o u pC o r r e s p o n d i n g a u t h o r:L i u Y o u s h u o,D e p a r t m e n t o f G e r i a t r i c s/D e p a r t m e n t o f G e r i a t r i cE n d o c r i n o l o g y,T h eS e c o n d X i a n g y a H o s p i t a l,N a t i o n a lC l i n i c a lR e s e a r c h C e n t e rf o r M e t a b o l i cD i s e a s e s(T h e S e c o n d X i a n g y a H o s p i t a l),I n s t i t u t eo f A g i n g a n d G e r o n t o l o g y,C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y,C h a n g s h a4 1 0 0 1 1,C h i n a,E m a i l:l i u y o u s h u oc s u.e d u.c n;X i a n gD a x i o n g,D e p a r t m e n to fP h a r m a c y,S e c o n dX i a n g y aH o s p i t a l,C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y/I n s t i t u t e o fC l i n i c a lP h a r m a c y,C h a n g s h a4 1 0 0 1 1,C h i n a,E m a i l:x i a n g d a x i o n g1 6 3.c o m【A b s t r a c t】M e t a b o l i cs y n d r o m e i nt h ee l d e r l yi sag r o u po fc o m p l e xm e t a b o l i cd i s o r d e r sw i t hah i g hi n c i d e n c e,d i v e r s ec l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n sa n dc o m p l e x m e c h a n i s m s.I tr e q u i r e st h eu s eo fac o m b i n a t i o no fd r u g sa n dt h e r ei sah i g hr i s ko fa d v e r s ed r u gr e a c t i o n s.A tp r e s e n t,t h ec l i n i c a ld r u gt r e a t m e n to f m e t a b o l i cs y n d r o m ei nt h ee l d e r l yi ss t i l lb a s e do nt h eg u i d e l i n e sf o re a c h o fi t sc o m p o n e n t sa n dt h e r e i ss t i l lal a c ko fr e l e v a n tg u i d e l i n e so rc o n s e n s u sf o rs t a n d a r d i z e dd r u gu s ei nm e t a b o l i cs y n d r o m ei nt h ee l d e r l y.I nv i e w o ft h i s,w ef o r m u l a t e dt h eE x p e r tC o n s e n s u so n D r u gA d m i n i s t r a t i o no fM e t a b o l i cS y n d r o m ei nt h eE l d e r l y,c o m p r e h e n s i v e l yc l a s s i f y i n ga n ds u mm a r i z i n gt h ed i a g n o s t i cc r i t e r i a,t r e a t m e n to b j e c t i v e s,t h el a t e s tt r e a t m e n td r u g sa n dt h e i ri n t e r a c t i o n sf o rg e r i a t r i c m e t a b o l i cs y n d r o m ea n d m a d e1 0r e c o mm e n d a t i o n s,t op r o v i d eg u i d a n c ef o rg e r i a t r i c s,m e t a b o l i ce n d o c r i n o l o g y,i n t e r n a lm e d i c i n e,g e n e r a lp r a c t i c e,c l i n i c a lp h a r m a c i s t sa n do t h e r m e d i c a lp e r s o n n e l t o m a k ed r u gt r e a t m e n td e c i s i o n sa n dh e a l t h m a n a g e m e n to fm e t a b o l i cs y n d r o m ei nt h ee l d e r l y.【K e yw o r d s】M e t a b o l i cs y n d r o m eX;D r u gt h e r a p yF u n dP r o g r a m:N a t i o n a lK e yR e s e a r c ha n dD e v e l o p m e n tP r o g r a m o fC h i n a(2 0 2 0 Y F C 2 0 0 9 0 0 0,2 0 2 0 Y F C 2 0 0 9 0 0 1)D O I:1 0.3 7 6 0/c m a.j.i s s n.0 2 5 4-9 0 2 6.2 0 2 2.0 9.0 0 1 随增龄老年人代谢功能减退是主要生理特点之一,老年人代谢基础率较中青年人群降低1 5%2 0%,老年人对糖耐受和脂肪分解的能力也相应减弱。老年人糖、脂代谢能力下降,是出现糖耐量1101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz受损、肥胖(尤其中心性肥胖)等问题的重要原因之一。老年代谢综合征(M S)患者常伴增龄相关疾病和老年综合征,如智力和机体功能的下降,衰弱、跌倒、肌少症、认知和睡眠障碍、营养不良、多重用药等。这些均增加老年M S患者治疗的难度,对长期管理带来消极影响。规范化诊治老年人M S对健康老龄化意义重大,为此我们通过文献检索和专家组反复讨论,现制定 中国老年代谢综合征药物治疗专家共识,为临床老年M S患者的药物治疗提供诊疗依据。一、老年M S诊断标准1 9 9 8年世界卫生组织首次将M S作为一组相对独立的代谢紊乱疾病,但不同机构提出多个不同的M S定义、组分及诊断阈值。然而,到目前为止全球关于M S的诊断标准尚未统一。常用的诊断标准有2 0 0 5年国际糖尿病联盟(I D F)标准、2 0 0 5年美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第三次报告(AT P)标准及2 0 0 9年国际糖尿病联盟流行病预防工作组联合过渡声明(J I S)标准。此外,2 0 1 3年中华医学会糖尿病学分会(C D S2 0 1 3)标准在国内应用也较为广泛。目前尚无老年人M S诊断标准,有专家指出C D S(2 0 1 3年)、I D F和AT P(2 0 0 5)制定的M S标准更适合老年人群,腰围切点应选用适宜中国人的标准1,见表1。二、老年人M S流行病学目前全球超1 0亿人患M S,老年人发病率高于其他人群。美国研究结果表明,M S总体发病率约3 4.8%,6 0岁及以上的人群达5 4.7%2;我国M S总体发病率为1 1.0%,老年人约为3 6.9%,女性略高于男性,女性约5 0.9%,男性约4 9.1%3。老年M S的发病率与生活方式、经济状况、文化程度、地区分布等相关,且发病率随增龄逐渐升高。老年M S各组分发病较高的为高血压(7 2.8%),其次为高血糖(4 7.7%),中心性肥胖(3 7.6%),高三酰甘油(T G)血症(2 5.8%)和低高密度脂蛋白胆固醇(HD L-C)血症(1 7.5%)等4。三、老年M S患者生理特点老年人生理调节功能降低,代偿能力下降,药物敏感性降低,对药物耐受性差异增大。老年人肝肾功能下降,导致药物在体内代谢速度减慢,排泄时间延长,药物在体内蓄积浓度增加,药物不良反应风险加大。老年人M S多病共存,多重用药,更易发生药物不良反应。这些特点均导致老年人M S高发且干预难度大。四、老年综合评估老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等,并据此制订以维持和改善老年人健康及功能表1 不同医学组织代谢综合征(M S)的诊断标准机构(年)中心性肥胖血压血糖血脂诊断要求美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第三次报告(2 0 0 5年)腰围9 0c m(亚洲 男 性);8 0c m(亚洲女性)1 3 0/8 5 mmH g和(或)已确诊为高血压并治疗者F P G5.6 m m o l/L,或已 确 诊 为T 2 DM并治疗(1)T G1.7mm o l/L或已接受治疗;(2)HD L-C 1.0 3 mm o l/L(男),1.2 9mm o l/L(女),或已接受治疗满足3项及以上者国际糖尿病联盟(2 0 0 5年)腰围9 0c m(中国 男 性);8 0c m(中国女性)1 3 0/8 5mmH g,或已确诊为高血压F P G5.6 m m o l/L,或已确诊为T 2 DM(1)T G 1.7m m o l/L或已接受相应治疗;(2)H D L-C1.0 3 m m o l/L(男),1 3 0 mmH g和(或)D B P8 5mmH g已确诊并治疗F P G5.6 mm o l/L或已确诊并治疗(1)T G1.7mm o l/L,或已接受治疗;(2)HD L-C 1.0 3 mm o l/L(男)、1.2 9 mm o l/L(女)或已接受治疗符合5项指标中任意3项及以上中华医学会糖尿病学 分 会(2 0 1 3年)腰围9 0c m(男性);8 5c m(女性)1 3 0/8 5 mmH g和(或)已确诊为高血压并治疗者F P G 6.1m m o l/L或2h P G7.8m m o l/L和(或)已确诊为糖尿病并治疗(1)空腹T G1.7mm o l/L;(2)空腹HD L-C1.0 4mm o l/L符合5项指标中任意3项及以上注:1mmH g=0.1 3 3k P a;T 2MD:2型糖尿病;F P G:空腹血糖;2h P G:糖负荷后2h血糖;T G:三酰甘油;HD L-C:高密度脂蛋白胆固醇,S B P:收缩压;D B P:舒张压2101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz状态为目的的治疗计划,最大限度地提高老年人的生活质量。老年M S患者健康状态个体差异大,常合并多种老年综合征和复杂的基础疾病,建议依托多学科团队对老年M S患者进行老年综合评估,进而制定个体化的可长期坚持的干预方案。五、老年M S患者的治疗(一)老年M S患者的治疗目标:M S危险因素众多,机制复杂,目前治疗主要是针对M S各组分进行干预,包括改变不良生活方式、体重管理、控制血糖和血压,改善血脂代谢紊乱等。1.体重:对老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾病风险存在争议。随增龄老年人易出现肌肉减少、脂肪增多,因此,体质指数(BM I)在反映老年人肥胖方面存在局限性。肌少性肥胖是老年人肥胖中的一种新型肥胖,通常是指肌少症和肥胖的共存,并存在肌肉质量与脂肪量间的不均衡。肌少症和肥胖可能对老年人的代谢和功能损伤起协同作用5。建议对老年人进行体重评估时,除BM I外还需关注腰围、身体肌肉量,综合评价体重、身体成分后个性化制定体重管理策略。建议老年人BM I保持在2 02 5k g/m2,6 5岁以上人群不宜太瘦6。此外,应鼓励老年M S患者通过选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动方式,运动时间3 04 5m i n/d,并加强蛋白质摄入以增加身体肌肉量。2.血压:血压达标可降低高血压引起的心、脑、肾与血管并发症的发生率。需密切监测血压,以防出现体位性低血压。老年M S患者降压治疗应注意收缩压达标,推荐控制目标为1 4 0mmH g以下,以降低心血管疾病风险7,但不建议将收缩压1 2 0mmH g作为老年M S患者的控制目标8。3.血糖:严格控制老年M S患者血糖,可能减少并发症的发生,但获益有限,且低血糖风险相对增加,对老年糖尿病患者进行有关血糖和胰岛功能水平、并发症情况、脏器功能和个人生活能力等方面的综合评估制定个体化治疗方案及控制目标。4.血脂:老年M S患者血脂控制目标在于降低T G、提高HD L-C、降低低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)水平。L D L-C水平每降低1mm o l/L,主要心血管事件(心肌梗死、血运重建及缺血性卒中)年发生率降低约2 0%9。因此将控制L D L-C水平作为老年M S患者调脂的首要目标,见表2。(二)老年M S非药物治疗:老年M S非药物治疗需加强健康宣教和生活方式干预:(1)体重控制:肥胖老年M S患者减重时,要注意防止肌肉质量和力量减少及骨质流失;(2)健康合理饮食:提倡低盐、低糖、低脂肪饮食,进食以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、植物油、酸奶和全谷物为主,包括适量的鱼类和家禽,相对较少的红肉等,国外有研究结果表明地中海饮食可能使M S患者逆转获益1 0;(3)适当的体力活动:规律运动可改善M S患者的胰岛素抵抗1 1,老年患者应根据年龄、健康状况进行3 0m i n以上的轻、中等强度运动,如散步、慢跑、游泳、骑自行车等,如出现运动受限,可减少运动量,以防加剧其他疾病;(4)戒烟限酒:吸烟增加老年患者冠心病、脑卒中等发生率和死亡风险,被动吸烟也可增加心血管疾病的发生,应鼓励老年M S患者戒烟,大量饮酒可增加多种疾病死亡的风险,如肝硬化、慢性胰腺炎及某些癌症等;(5)保证充足良好的睡眠:出现睡眠障碍时要及时就医,保持精神愉快、心理平衡和生活规律。表2 老年人代谢综合征各组分的控制目标值组分治疗目标值体质指数体质指数2 02 5k g/m2,6 5岁以上人群不宜太瘦腰围男性9 0c m;女性8 5c m血压血压1 4 0/9 0mmH g(1mmH g=0.1 3 3k P a),耐受性良好,可降至1 3 0/8 0mmH g1 2,舒张压尽量不低于7 0mmH g;年龄8 0岁,预期寿命短或健康状态差的患者可适当放宽至1 5 0/9 0mmH g1 3血脂L D L-C2.6mm o l/L、T G1.0 4mm o l/L(男)或1.3 0mm o l/L(女),合并动脉粥样硬化性心血管疾病者L D L-C1.8mm o l/L;年龄8 0岁,预期寿命短或健康状态差的患者建议适当放宽L D L-C目标1 4血糖(1)健康状况良好的老年患者,H b A1C7.5%,空腹或餐前血糖5.07.2mm o l/L,餐后血糖9.8mm o l/L,睡前血糖5.08.3mm o l/L1 5;(2)健康状态中等的老年患者,H b A1C8.0%,空腹或餐前血糖5.08.3mm o l/L,餐后血糖 1 0.5mm o l/L,睡前血糖5.61 0.0mm o l/L1 5;健康状态差的老年患者,H b A1C8.5%,空腹或餐前血糖5.61 0.0mm o l/L,餐后血糖1 1.4mm o l/L,睡前血糖6.11 1.1mm o l/L1 5。注:L D L-C:低密度脂蛋白胆固醇,T G:三酰甘油,HD L-C:高密度脂蛋白胆固醇,H b A1C:糖化血红蛋白3101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz (三)老年M S患者的药物治疗1.降压药物:老年高血压特点主要表现为收缩压升高,与舒张压相比,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切;脉压增大,是心血管事件预测因子;血压波动大,易随情绪、季节和体位变化出现明显波动;血压昼夜节律异常,主要表现为非杓型、超杓型和反杓型,其中非杓型血压发生率可高达6 0%以上;并发疾病多;诊室高血压(白大衣高血压)较常见,可达4 0%1 6,易导致过度降压治疗。老年M S降压药物治疗推荐血管紧张素转化酶抑制 剂(A C E I)和 血 管 紧 张 素受 体 拮 抗 剂(A R B)优先应用,尤其适用伴糖尿病或肥胖患者;也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂(C C B);伴心功能不全及冠心病者,可应用噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂,见表3。2.降糖药物:老年糖尿病患者特点以2型糖尿病为主,患病年龄、病程、基础疾病、脏器功能、并表3 老年M S患者常用的降压药物药物类型常见药物常用日剂量给药频次代谢特点优点和注意事项推荐意见A C E I依那普利贝那普利雷米普利培哚普利咪哒普利赖诺普利福辛普利卡托普利2.54 0m g54 0m g1.2 52 0m g48m g2.51 0m g2.54 0m g1 04 0m g2 53 0 0m g12次/d12次/d1次/d1次/d1次/d1次/d1次/d23次/d在肝脏代谢,主 要 经 尿 液 和胆汁排泄优点:A C E I/A R B有保护靶器官和预防心血管事件作用,对糖脂代谢无明显影响,可预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿,减少尿蛋白排泄,延缓肾脏疾病进展注意事 项:A C E I可 引 起 持 续 性干咳、不 耐 受 者 可 改 用A R B;长期应用A C E I/A R B可升高血钾,应定期监测血钾、肌酐水平;禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者A C E I/A R B可作为老年M S降 压的首选药物,尤其适用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿 或 微 量 尿 蛋 白 尿 的 老 年M S患者A R B坎地沙坦43 2m g1次/d经肝脏代谢为活性代谢产物后发挥作用,通 过 胆 汁 和 肾脏排泄替米沙坦2 08 0m g1次/d随粪便排泄,不 经 细 胞 色 素P 4 5 0酶代谢厄贝沙坦1 5 03 0 0m g1次/d经肝脏代谢,8 0%经粪便排泄,2 0%经肾脏排泄氯沙坦2 51 0 0m g1次/d经肝脏代谢,5 0%经粪便排泄,4 5%经肾脏排泄缬沙坦8 01 6 0m g1次/d8 3%经 粪 便,1 3%经 肾 脏排泄阿利沙坦2 4 0m g1次/d经酯 水 解 迅 速 生 成 活 性 产物,主要以经粪便排泄,部分经胆汁、尿液排泄奥美沙坦2 04 0m g1次/d不经肝酶代谢,3 5%5 0%经尿液排泄,其他经胆汁排泄二氢吡啶类C C B氨氯地平左旋氨氯地平硝苯地平2.51 0m g1.2 55m g控释制剂3 06 0m g缓释制剂1 08 0m g1次/d1次/d1次/d2次/d主要经肝脏 代 谢,大 部 分 经肾脏,少数粪便排泄优点:降低收缩压效果良好,不受高盐饮食影响,对血糖 血 脂 无 明显影响,可延缓动脉血 管 壁 上 的动脉粥样硬化病变进展1 7注意事项:可引起面部潮红、踝部水肿;慎用于心动过速和心力衰竭的患者推荐长效二氢吡啶类C C B作为老年M S患者的首选药物,尤其适用于 伴 稳 定 型 心 绞 痛 的 老 年M S患者非洛地平2.51 0m g1次/d乐卡地平1 02 0m g1次/d拉西地平48m g1次/d贝尼地平48m g1次/d非二氢吡啶类C C B维拉帕米缓释片1 2 02 4 0m g12次/d注意事项:可引起房室传导阻滞,心功能抑制;禁用于心力衰竭患者适用于伴心绞痛、心动过速及颈动脉粥样硬化的老年M S患者地尔硫缓释片9 03 6 0m g12次/d4101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz续表3药物类型常见药物常用日剂量给药频次代谢特点优点和注意事项推荐意见噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪吲达帕胺6.2 52 5m g0.6 2 52.5m g1次/d1次/d口服吸收良 好,在 体 内 不 被代谢,主要通 过 肾 小 球 滤 过及近端小管 分 泌 而 排 泄,少量由胆汁排泄优点:噻嗪类利尿剂降低血容量、周围血管阻力和血压、显著减少心血管终点事件,老年患者耐受性好,对老年单纯性收缩期高血压疗效好注意事项:长期大剂量应用导致电解质紊乱、糖脂代谢异常、高尿酸症;痛风患者禁用,肾功能不全者慎用。小剂量噻嗪类利尿剂适用于伴心力衰竭、盐 敏 感 性 高 的 老 年M S患者袢利尿剂布美他尼0.54m g2次/d7 7%8 5%经尿 排 泄,其 中4 5%为 原 形,1 5%2 3%由胆汁和粪便 排 泄,经 肝 脏 代谢较少优点:袢利尿剂具有强大的利尿作用,减轻水钠潴留注意事项:电解质紊乱、糖脂代谢异常用于伴症状性心力衰竭、慢性肾脏病34期的老年M S患者呋塞米2 08 0m g12次/d 1 0%经 肝 脏 代 谢,6 0%9 0%以原形药经肾脏排泄,少部分由粪便和胆汁排泄托拉塞米51 0m g1次/d肝脏代谢,8 0%以原形药及其代谢产物经肾脏排泄保钾利尿剂阿米洛利51 0m g12次/d不经肝脏代谢,4 0%在7 2h内随粪便排泄,5 0%以原形药经尿排泄优点:保钾利尿剂利钠排尿的同时不增加钾的排出注意事项:血钾升高;慢性肾脏病5期避免应用,单用加压效果不明显单药不用于老年M S的降压治疗氨苯蝶啶2 51 0 0m g12次/d大部分由肝 脏 代 谢,经 肾 脏排泄,少数经胆汁排泄醛固酮受体拮抗剂螺内酯2 06 0m g13次/d 8 0%由肝脏代谢为有活性的坎利酮,无活 性 代 谢 产 物 经肾脏和胆道排泄,约1 0%优点:拮抗醛固酮的排钾保钠作用,利钠排尿的同时不增加钾的排出注意事项:长期使用可能导致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应,肾衰竭、高血钾者禁用用于伴心力衰竭的老年M S患者-受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔阿替洛尔普萘洛尔普通制剂2 51 0 0m g缓释制剂2 3.7 51 9 0m g2.51 0m g1 2.55 0m g1 03 0m g2次/d1次/d1次/d12次/d34次主要 从 肝 脏 代 谢,只 有3%左右从肾排泄5 0%通过肝脏代谢为无活性的 代 谢 产 物 从 肾 脏 排 泄,5 0%以原形药物从肾脏排出在肝脏很少 或 无 代 谢,主 要经肾脏排泄大 部 分 经 肝 脏 代 谢,不 足1%经肾脏排泄优点:-受体 阻 滞 剂 拮 抗 交 感 神经系统的过度激活,抑制心肌收缩力,使心率减慢,改善心肌耗氧量,对心脏有保护作用注意事项:长期大量应用会影响糖脂代谢,不适用于肥胖、糖代谢异常患者;禁用于严重心动过缓患者,如心率5 5次/m i n、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞患者;非选择性受 体 阻滞剂禁用于合并支气管哮喘患者适用 于 伴 快 速 性 心 律 失 常、心 绞痛、慢性心力衰竭的老年M S患者注:M S:代谢综合征;A C E I:血管紧张素转化酶抑制剂;A R B:血管紧张素受体拮抗剂;C C B:钙通道阻滞剂发症、用药情况、治疗意愿、预期寿命等差异大;老年新发糖尿病患者常因症状不典型而导致确诊与治疗延误,常以并发症或伴发病为首发表现,且常合并代谢异常及脏器功能受损;老年M S患者生活自理能力降低,认知功能、运动能力等下降,低血糖风险增加且低血糖敏感性差,易导致跌倒等临床不良事件发生。老年M S患者常见降糖药物包括:双胍类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶(D P P-4)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2(S G L T-2)抑制 剂、胰 高 糖 素 样 肽-1受 体(G L P-1 R)激动剂、胰岛素制剂等,见表4。3.调脂药物:老年M S患者常见血脂异常且高发,与其生理、病理特点相关,L D L-C吸收增加而代谢减慢,T G和HD L-C合 成 异 常,糖 尿 病、慢性肾 脏 病、甲 状 腺 功 能 异 常 等 均 影 响 血 脂。老年血脂管理 需结合老年 患者 自 身 特 点,并 根据动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层综合评5101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz估,评估获益及风险,采取综合干预措施。老年MS患者调脂药物主要包括:他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类和P C S K 9抑制剂见表5、6。调脂药物应坚持长期使用,无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳,使心血管事件和死亡率增加。降脂治疗过程中需密切监测不良反应和药物相互作用。建议老年血脂异常患者行规律治疗监测,非药物治疗者68周复查血脂,达标后36个月复查,不达标则启动药物治疗,4周后复查血脂、肝肾功能及肌酶等,此后根据血脂达标情况规律复查。4.老年M S患者常用的固定复方制剂:老年M S患者常需服用多种药物,易引起漏服、错服的,降低了用药依从性与治疗效果。近年来陆续上市的降压及降糖新型固定复方制剂,其优点为药物机制互补、协同增效、药物不良反应减少,治疗方案简化,依从性好,便于长期坚持。可根据老年M S患者的血压和血糖水平、适应证、耐受程度、经济/疗效比,视情况选择固定复方制剂,见表7、8。5.老年M S患者用药对主要老年综合征和照护问题的影响:衰弱是一种常见的老年综合征,衰弱的老年患者增加住院次数、跌倒、骨折、和死亡等风险。对老年M S患者的衰弱进行评估,采取适当的干预手段,减少影响患者衰弱的因素,有助于改善老年M S患者的预后及医疗支出。研究结果亦表明,多重用药的患者发生衰弱概率较高,主要因为药物不良反应的发生、依从性降低及多病共存等因素影响。老年人M S患者中影响衰弱的药物见表9。老年人由于咀嚼能力和消化吸收能力下降等原因,常造成食物和营养摄入不足。有学者指出患3种以上疾病的老年人营养不良风险发生率约是健康老年人的8倍1 8,老年M S患者随病程的进展发生营养不良的风险更高。老年M S的治疗涉及多重用药,选择药物时需考虑其对营养摄入的影响,增加 老 年M S患 者 营 养 不 良 风 险 的 药 物 见表1 0。表4 老年M S患者常用降糖药物药物类型常见药物常用日剂量给药频次代谢特点优点和注意事项推荐意见双胍类二甲双胍10 0 015 0 0m g 23次/d小肠 吸 收,9 0%经肾脏排泄优点:低血糖风险小、可减少体重,尤其适合肥胖患者注意事项:胃肠功能差、体弱消瘦老年患者慎用,e G F R4 5 m lm i n-1(1.7 3mm2)-1老年患者禁用老年人M S的首选降糖用药磺脲类格列美脲格列齐特格列齐特缓释制剂格列吡嗪格列吡嗪控释制剂格列喹酮14m g8 02 4 0m g3 01 2 0m g51 5m g51 5m g1 51 2 0m g1次/d13次/d1次/d23次/d1次/d23次/d大 部 分 肝 脏 代 谢,肾脏 排 泄,格 列 喹酮经 胆 道 排 泄,可用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者优点:降糖作用较强,对空腹和餐后血糖均有明显作用注意事项:低血糖风险高;体重增加;肝肾功能不全老年患者慎用或禁用;老年人宜选用温和降糖药物如格列喹酮、格列齐特不作为 老 年M S患 者 降 糖 药物首选药物格列本脲1.2 51 0.0 0m g 12次/d格列奈类 瑞格列奈那格列奈米格列奈1.51 2.0m g1 8 03 6 0m g1 03 0m g3次/d3次/d3次/d肝脏 快 速 代 谢,部分经胆汁随粪便排泄,部 分 经 尿 液排泄优点:轻中度肾功能不全老年患者适用注意事项:低血糖风险高;体重增加;严重肝功能不全禁用不作为 老 年M S患 者 降 糖 药物首选药物 糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇5 03 0 0m g0.6m g7 53 0 0m g3次/d3次/d23次/d口服 吸 收 少,血 浆蛋白 结 合 率 低,肠道降解或以原形随粪便排泄优点:耐受性好,老年患者无需调整剂量和频次;低血糖风险小,可轻度减少体重注意事项:腹胀、排气增加;腹部手术或肠梗阻史、胃肠功能紊乱患者慎用;严重肝肾功能不全老年患者慎用适用于以 碳 水 化 合 物 为 主 要能源及餐 后 血 糖 升 高 为 主 的老年M S患者噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮28m g1 54 5m g12次/d1次/d肝脏代谢优点:改善胰岛素抵抗,低血糖风险小,轻中度肾功能不全无需调整剂量注意事项:体重增加;老年患者水肿、心力衰竭、骨折风险增加;肝功能不全患者禁用仅作为严 重 胰 岛 素 抵 抗 的 老年M S患者用药6101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz续表4药物类型常见药物常用日剂量给药频次代谢特点优点和注意事项推荐意见D P P-4抑制剂利格列汀西格列汀沙格列汀阿格列汀维格列汀5m g1 0 0m g5m g2 5m g1 0 0m g1次/d1次/d1次/d1次/d2次/d肾脏排泄优点:低血糖风险小、体重影响小注意事项:严重肾功能不全患者需减量使用;重度肝功能不全患者不推荐使用(利格列汀除外)可 作 为 老 年M S的 首 选 降糖药S G L T-2抑制剂达格列净恩格列净卡格列净51 0m g1 02 5m g1 0 03 0 0m g1次/d1次/d1次/d肾脏排泄优点:低血糖风险小、降低体重,改 善 血脂、血压;对肾脏、心血管有保护作用注意事项:e G F R4 5m lm i n-1(1.7 3mm2)-1的老年患者慎用;e G F R5.6mm o l/L时,为避免急性胰腺炎的发生,常用贝特类、鱼油制剂(高纯度E P A)或烟酸类药物单纯低HD L-C血症者推荐采取生活方式治疗。对于低HD L-C的心血管疾病高危患者,可使用贝特类或烟酸类药物,伴有高胆固醇血症者经他汀类药物治疗HD L-C仍低可与贝特类药物或烟酸类药物等合用。高L D L-C伴高T G者,降低L D L-C水平为主要治疗目标,首选他汀类药物,如T G水平不能达标时需要联用贝特类、鱼油制剂(高纯度E P A)或烟酸类。高L D L-C伴显著低HD L-C者,首选他汀类药物降低L D L-C水平,必要时合用贝特类、烟酸类等药物升高HD L-C。(1)应用 他 汀 类 药 物,起 始 采 用 小 剂量,L D L-C未达标,可使用中等强度他汀或与其他调脂药物联用,要注意尽量避免他汀类药物与其他通过肝药酶代谢的药物合用;(2)他汀类初始给药后46周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶,谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高大于3倍正常值上限,肌酸激酶升高大于5倍正常值上限,应暂时停用调脂药物,可采用保肝治疗,肝功能多能自行恢复;(3)贝特类和他汀类药物的不良反应相似,两者联用时,要密切监测肌酶、肝肾功能,避免大剂量他汀类和吉非罗齐联用注:M S:代谢综合征;L D L-C:低密度脂蛋白胆固醇;T G:三酰甘油;HD L-C:高密度脂蛋白胆固醇;P C S K 9:前蛋白转化酶枯草杆菌素9/k e x i n 9型;E P A:二十碳五烯酸8101中华老年医学杂志2 0 2 2年9月第4 1卷第9期 C h i nJG e r i a t r,S e p t e m b e r2 0 2 2,V o l.4 1,N o.9fmx_T3RoZXJ