急诊医学11-严重感染诊断与治疗.ppt

严重感严重感染的诊断与治疗染的诊断与治疗上上 海海 市市 创创 伤伤 急急 救救 中中 心心中中国国人人民民解解放放军军急急救救医医学学中中心心第第二二军军医医大大学学附附属属长长征征医医院院 I IC C U U 杨兴易杨兴易一、概述一、概述n严重感染面临严峻的医疗和经济问题严重感染面临严峻的医疗和经济问题;n美国仅严重脓毒症每年美国仅严重脓毒症每年7575万病例，并且以每年万病例，并且以每年1.5%1.5%的的速度上升速度上升;n其中其中2l2l万例死亡，病死率达万例死亡，病死率达28.5%;28.5%;n每例患者平均医疗费用每例患者平均医疗费用2.22.2万美元，每年全美严重脓万美元，每年全美严重脓毒症的医疗费用高达毒症的医疗费用高达160160亿美元亿美元;n脓毒症具有各种严重感染的共同病理生理过程和临床脓毒症具有各种严重感染的共同病理生理过程和临床表现表现;n严重感染是严重感染是ICUICU第一死亡原因。第一死亡原因。二、严重感染相关定义二、严重感染相关定义SIRSSIRS定义：定义：n由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的全身炎症反应综合征。引起的全身炎症反应综合征。脓毒症定义：脓毒症定义：n感染引发的全身炎症反应综合征；感染引发的全身炎症反应综合征；n可能的生理学变化还包括血压变化、精神障可能的生理学变化还包括血压变化、精神障碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等。碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等。严重脓毒症定义：严重脓毒症定义：n脓毒症并发急性脏器功能障碍或组织低灌注脓毒症并发急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态。或低血压状态。感染性休克定义感染性休克定义:n脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压。血压。MODSMODS定义：定义：n机体在遭受严重感染等急性应激性损害机体在遭受严重感染等急性应激性损害24h24h后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。功能障碍甚至衰竭的临床综合征。三、严重感染的常见三、严重感染的常见 致病菌致病菌n近近lOlO年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎链年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎链球菌、葡萄球菌和病毒较为常见；球菌、葡萄球菌和病毒较为常见；nICUICU中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和白念珠菌最常见。等革兰阴性杆菌和白念珠菌最常见。n美国美国CDCCDC国家院内感染监视国家院内感染监视(NNIS)(NNIS)的统计资料显示，的统计资料显示，院内血源性感染最常见的致病菌主要是凝固酶阴性院内血源性感染最常见的致病菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌；葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌；n主要真菌感染致病菌为念珠菌（白念珠菌、热带念主要真菌感染致病菌为念珠菌（白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌）、曲霉、隐球菌、珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌）、曲霉、隐球菌、组织胞浆菌等。组织胞浆菌等。n上海市某三甲医院综合上海市某三甲医院综合ICUICU在在20022002年年 1 1月月20062006年年1212月共收治患者月共收治患者19501950例；例；n其中其中ICUICU严重感染严重感染374374例，例，ICUICU感染发生率为感染发生率为19.1719.17。全部病原菌前全部病原菌前6 6位依次为：位依次为：n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 14.00%14.00%；n大肠埃希菌大肠埃希菌 13.13%13.13%；n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 10.70%10.70%；n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌7.91%7.91%；n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5.93%5.93%；n白念珠菌白念珠菌 4.45%4.45%。n脓毒症的诊断并不一定需要阳性脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果。的病原菌培养结果。四、严重感染的临床四、严重感染的临床常见病症常见病症n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）；）；n感染性休克；感染性休克；n化脓性脑膜炎；化脓性脑膜炎；n支气管肺炎；支气管肺炎；n肺炎、呼吸机相关性肺炎；肺炎、呼吸机相关性肺炎；n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；n化脓性胆管炎；化脓性胆管炎；n坏死性胰腺炎；坏死性胰腺炎；n弥漫性腹膜炎；弥漫性腹膜炎；n蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、肝、胸蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔等。腔、腹腔等。五、严重感染的病理五、严重感染的病理生理生理病原菌病原菌n细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌；细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌；n病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引起感染灶局部细胞浸润；起感染灶局部细胞浸润；n病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能长并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细刺激单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放出大量内源性介质。胞释放出大量内源性介质。内毒素内毒素n是革兰阴性病原菌细胞表面上的脂多糖；是革兰阴性病原菌细胞表面上的脂多糖；n它能启动级联放大效应，引起高热、心动过速、血它能启动级联放大效应，引起高热、心动过速、血管阻力下降、射血分数降低和乳酸升高。管阻力下降、射血分数降低和乳酸升高。细胞因子与炎症反应细胞因子与炎症反应n机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程；器等参与了炎症失控反应过程；n严重感染促炎症细胞因子过度生成引起严重感染促炎症细胞因子过度生成引起SIRSSIRS抗炎症抗炎症细胞因子过度生成，导致代偿性抗炎综合征细胞因子过度生成，导致代偿性抗炎综合征(CARS)(CARS)；n感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成“瀑布效应瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍突现；，细胞损伤和功能障碍突现；n其中蛋白其中蛋白C C水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白C C水平与脓毒症的预后密切相关。水平与脓毒症的预后密切相关。肠道细菌、毒素移位肠道细菌、毒素移位n感染、休克应激原破坏肠黏膜屏障功能，肠道内的感染、休克应激原破坏肠黏膜屏障功能，肠道内的细菌和毒素通过血行、淋巴和通透性升高的肠壁移细菌和毒素通过血行、淋巴和通透性升高的肠壁移位到肝脏、血液和腹膜腔，炎症反应持续发展，导位到肝脏、血液和腹膜腔，炎症反应持续发展，导致多脏器细胞损伤和功能障碍。致多脏器细胞损伤和功能障碍。n预防肠道屏障破坏并不能防止所有炎症反应和预防肠道屏障破坏并不能防止所有炎症反应和MODSMODS的发生。的发生。n肠道是不是肠道是不是MODSMODS始动器官还有待于证明。始动器官还有待于证明。微循环障碍微循环障碍n感染灶中病原菌释放多种物质入血，如葡萄球菌磷感染灶中病原菌释放多种物质入血，如葡萄球菌磷壁酸抗原、革兰阴性菌内毒素等刺激宿主或多种细壁酸抗原、革兰阴性菌内毒素等刺激宿主或多种细胞释放大量内源性介质。胞释放大量内源性介质。n这些内源性介质对血管和脏器产生很大影响。这些内源性介质对血管和脏器产生很大影响。n早期小动脉和毛细血管收缩，微循环缺血；晚期小早期小动脉和毛细血管收缩，微循环缺血；晚期小动脉和毛细血管扩张、内皮细胞损伤、凝血功能异动脉和毛细血管扩张、内皮细胞损伤、凝血功能异常、微循环淤血，微血栓形成。常、微循环淤血，微血栓形成。nD DI IC C与与炎炎症症级级联联反反应应在在脓脓毒毒症症的的病病程程中中密密不不可可分分。缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤n感染性休克时组织器官缺血、缺氧，组织氧代谢障感染性休克时组织器官缺血、缺氧，组织氧代谢障碍，细胞线粒体氧债增加；碍，细胞线粒体氧债增加；n休克纠正后再灌注过程中，氧自由基损伤、内皮细休克纠正后再灌注过程中，氧自由基损伤、内皮细胞损伤等是严重感染造成组织细胞损害的重要环节。胞损伤等是严重感染造成组织细胞损害的重要环节。免疫失控免疫失控n晚近免疫方面的研究表明，严重感染病程中免疫失晚近免疫方面的研究表明，严重感染病程中免疫失控、炎症网络及病原菌的直接细胞毒性作用，共同控、炎症网络及病原菌的直接细胞毒性作用，共同构成严重脓毒症复杂的病理生理过程。构成严重脓毒症复杂的病理生理过程。n免疫失控是严重感染未完全阐明的病理学变化免疫失控是严重感染未完全阐明的病理学变化n患者免疫反应受到抑制，陷入无变应性患者免疫反应受到抑制，陷入无变应性(anergicanergic)状状态，对入侵的病原菌更呈易感性。态，对入侵的病原菌更呈易感性。n机体对严重感染的反应通过两条不同途径：特异性机体对严重感染的反应通过两条不同途径：特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进。免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进。六、严重感染的临床表六、严重感染的临床表现与诊断现与诊断u及时识别严重感染的临床表现并及时进行早期诊及时识别严重感染的临床表现并及时进行早期诊断是降低严重感染死亡率的基础。严重感染的临断是降低严重感染死亡率的基础。严重感染的临床表现与诊断依据主要有以下几个方面。床表现与诊断依据主要有以下几个方面。感染灶感染灶n上海市某三甲医院综合上海市某三甲医院综合ICUICU在在20022002年年 1 1月月20062006年年1212月期间月期间436436例严重感染患者感染灶例严重感染患者感染灶的部位构成比：的部位构成比：感染灶的部位感染灶的部位 例数例数 强度相对数（）（构成比）强度相对数（）（构成比）下呼吸道、肺下呼吸道、肺 236 63.10 54.12236 63.10 54.12泌尿道泌尿道 80 21.29 18.3580 21.29 18.35腹腔腹腔 46 12.29 10.5546 12.29 10.55胸腔胸腔 21 5.61 4.8221 5.61 4.82血液血液 13 3.47 2.9613 3.47 2.96伤口伤口 12 3.20 2.9612 3.20 2.96肠道肠道 11 2.94 2.5211 2.94 2.52导管导管 8 2.13 1.868 2.13 1.86上呼吸道上呼吸道 6 1.60 1.376 1.60 1.37颅内颅内 1 1 咽咽 1 1 总计总计 435 435 100 100 全身炎症反应全身炎症反应nSIRSSIRS的临床表现和诊断依据：的临床表现和诊断依据：体温体温3838或或3636；心率心率9090次分；次分；呼吸频率呼吸频率2020次次/分或过度通气分或过度通气 PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg；白细胞总数白细胞总数1200012000L L或或4 4000000L L或杆状核细胞或杆状核细胞10%10%。n具备以上具备以上4条中的条中的2条以上即可诊断条以上即可诊断 组织低灌注与休克组织低灌注与休克n组织低灌注与休克组织低灌注与休克时的主要临床时的主要临床表现表现：血压和血流血压和血流动力学变化、精神障碍、皮肤改变、少尿动力学变化、精神障碍、皮肤改变、少尿和代谢性和代谢性酸酸中毒中毒等。等。脏器功能障碍或衰竭脏器功能障碍或衰竭n目前的诊断标准仍不统一，引用较多的有目前的诊断标准仍不统一，引用较多的有19951995年年全国危重病急救医学学术会议标准，主要内容有。全国危重病急救医学学术会议标准，主要内容有。n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：R28/minR28/min、PaOPaO2 2 50mmHg45mmHg45mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200，胸片显示肺泡实变，胸片显示肺泡实变1/21/2肺野；肺野；n急性循环功能衰竭急性循环功能衰竭：收缩压：收缩压80mmHg80mmHg持续持续1h1h上、上、CI2.6L/minCI34mol/L34mol/L、肝脏酶较正常肝脏酶较正常升高升高2 2倍以上、凝血酶原时间倍以上、凝血酶原时间20s20s；n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值值1 1倍以上；倍以上；nDICDIC：血小板血小板100100万万/L/L、凝血酶原时间和部分凝血酶原凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长时间延长1.51.5倍以上且纤维蛋白降解产物增加、全身出血倍以上且纤维蛋白降解产物增加、全身出血表现；表现；n急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭：GlasgowGlasgow评分低于评分低于8 8分为昏迷，分为昏迷，3 3分为脑分为脑死亡。死亡。严重感染标志物严重感染标志物1 1病原菌与白细胞病原菌与白细胞 l病原菌培养阳性有利于严重感染的诊断，且可鉴别病原菌培养阳性有利于严重感染的诊断，且可鉴别病毒与细菌。病毒与细菌。l急性发作者在寒战或开始发热时立即采集急性发作者在寒战或开始发热时立即采集3 3套血培养，套血培养，血培养一般在血培养一般在72 h72 h内有阳性结果。感染性休克患者内有阳性结果。感染性休克患者的血培养只有的血培养只有50506060 阳性。阳性。l病原菌培养阴性不能排除严重感染。病原菌培养阴性不能排除严重感染。l已知感染病灶者收集适当的病灶处标本送检。已知感染病灶者收集适当的病灶处标本送检。l若培养出皮肤菌群，仅一次阳性结果无法区分操作若培养出皮肤菌群，仅一次阳性结果无法区分操作时的污染菌或真正的病原菌。时的污染菌或真正的病原菌。l感染病灶的寻找需采取适当的标本，如尿液、脓液、感染病灶的寻找需采取适当的标本，如尿液、脓液、皮肤病灶切片及深静脉导管等。皮肤病灶切片及深静脉导管等。l白细胞的变化可视为白细胞的变化可视为SIRSSIRS变化指标。变化指标。2 2C C反应蛋白和细胞因子反应蛋白和细胞因子 lC C反应蛋白和细胞因子如反应蛋白和细胞因子如TNF-TNF-、白细胞介素、白细胞介素-6-6、白细胞介素白细胞介素-8-8、血小板黏附因子等，严重感染时、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多数升高，但无特异性。这些物质多数升高，但无特异性。3 3降钙素原（降钙素原（PCTPCT）l正正 常常 值值 0.5ng/ml 0.5ng/ml。l轻度感染：轻度感染：0.50.5 2ng/ml2ng/ml。l中度感染：中度感染：2 2 5ng/ml5ng/ml。l严重感染严重感染5ng/ml5ng/ml。l是评价严重感染预后的指标。是评价严重感染预后的指标。l对感染具有高度特异性和敏感性。对感染具有高度特异性和敏感性。4 4肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素前体）。肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素前体）。5 5心房利钠肽原（心房利钠肽前体）。心房利钠肽原（心房利钠肽前体）。6 6内皮素原（内皮素前体）。内皮素原（内皮素前体）。7 7铜锌超氧化物岐化酶铜锌超氧化物岐化酶 。8 8精氨酸加压素原。精氨酸加压素原。七、严重感染的治疗七、严重感染的治疗严重感染的治疗主要包括：严重感染的治疗主要包括：消灭致病微生物（抗生素合理应用）；消灭致病微生物（抗生素合理应用）；早期目标治疗早期目标治疗保证组织有效灌注（液体复苏、保证组织有效灌注（液体复苏、增加心泵功能、调整血管阻力、改善微循环）；增加心泵功能、调整血管阻力、改善微循环）；清除感染病灶（外科手术或引流）；清除感染病灶（外科手术或引流）；清除细菌代谢产物、毒素和炎性介质（血液净化）；清除细菌代谢产物、毒素和炎性介质（血液净化）；改善细胞代谢（多种辅酶应用）；改善细胞代谢（多种辅酶应用）；脏器功能保护与支持；脏器功能保护与支持；调理免疫内分泌功能；调理免疫内分泌功能；其他治疗。其他治疗。消灭致病微生物消灭致病微生物早期经验性治疗早期经验性治疗 n 抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资料；料；n覆盖可能致病微生物的广谱抗生素；覆盖可能致病微生物的广谱抗生素；n在感染组织具有良好组织穿透力的抗生素；在感染组织具有良好组织穿透力的抗生素；n经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重感染和经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键。感染性休克患者预后的关键。应了解抗生素的药效动力学和药代动应了解抗生素的药效动力学和药代动力学力学n根据药代动力学选择感染部位组织浓度较高的抗生根据药代动力学选择感染部位组织浓度较高的抗生素；素；n采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC)(MIC)，而且要高于最而且要高于最低防突变浓度低防突变浓度(MPC)(MPC)，以达到抗菌治疗有效和防止选以达到抗菌治疗有效和防止选择突变耐药株的目的。择突变耐药株的目的。个体化个体化n严重感染和感染性休克的患者往往伴有肝肾功能严重感染和感染性休克的患者往往伴有肝肾功能异常，同时大量液体复苏导致异常容积分布，因异常，同时大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应根据患者病情调整用药剂量和此，抗生素选择应根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。经验性治疗应尽快转为针对性治疗经验性治疗应尽快转为针对性治疗n严重感染患者，在确定致病菌及药物敏感性之前，严重感染患者，在确定致病菌及药物敏感性之前，应给予广谱抗生素。应给予广谱抗生素。n根据微生物培养结果和药敏试验，明确致病菌及药根据微生物培养结果和药敏试验，明确致病菌及药敏后，应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄敏后，应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，有利于减少耐药菌的产生及限制抗感染谱抗生素，有利于减少耐药菌的产生及限制抗感染费用。费用。n临床疗效观察更全面准确地判断抗感染疗效，更好临床疗效观察更全面准确地判断抗感染疗效，更好地指导抗生素治疗方案调整。地指导抗生素治疗方案调整。抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程n严重感染患者抗生素的疗程一直存在争议。严重感染患者抗生素的疗程一直存在争议。n停药早可降低耐药停药早可降低耐药性性的发生，但感染的发生，但感染易易复发。复发。n疗程过长，疗程过长，易产生易产生耐药菌耐药菌株。株。n抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为7 710d10d。n对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染，疗程应适当延长。引起的严重感染，疗程应适当延长。抗生素联合应用抗生素联合应用n目前认为铜绿假单胞菌等多重耐药菌引起的重症肺目前认为铜绿假单胞菌等多重耐药菌引起的重症肺炎，联合应用抗生素有可能降低病死率。炎，联合应用抗生素有可能降低病死率。n近年来，我国近年来，我国ICUICU中铜绿假单胞菌对第中铜绿假单胞菌对第3 3代、代、4 4代头孢代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年菌素和碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年升升高。高。n联合用药是遏制铜绿假单胞菌耐药，提高临床疗效联合用药是遏制铜绿假单胞菌耐药，提高临床疗效的重要手段。的重要手段。n对于粒细胞减少的严重感染和感染性休克患者，抗对于粒细胞减少的严重感染和感染性休克患者，抗生素也应联合治疗，而且疗程应生素也应联合治疗，而且疗程应适当适当延长。延长。抗真菌药物抗真菌药物|氟康唑（大扶康辉瑞）。氟康唑（大扶康辉瑞）。|两性霉素两性霉素B。|氟立康唑（威凡辉瑞，汇德立康国产）。氟立康唑（威凡辉瑞，汇德立康国产）。|伊曲康唑（斯皮仁诺杨森）。伊曲康唑（斯皮仁诺杨森）。|卡泊芬净（克赛斯默沙东）。卡泊芬净（克赛斯默沙东）。|米卡芬净（米开民日本高冈）。米卡芬净（米开民日本高冈）。早期目标治疗早期目标治疗保证组织有保证组织有效灌注效灌注n严重脓毒症和严重脓毒症和感染感染性休克时，常表现为血容量不足、性休克时，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。nRiversRivers提出如果在早期治疗中使患者的心脏前后负提出如果在早期治疗中使患者的心脏前后负荷及收缩力达到最优化，荷及收缩力达到最优化，则则生存机会提高。生存机会提高。n容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段循环支持手段，目的是改善血流动力学目的是改善血流动力学，逆转器官逆转器官功能损害，预防功能损害，预防MODSMODS的发生。的发生。液体复苏液体复苏n液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要。液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要。n一旦临床诊断严重脓毒症或感染性休克，应尽快进行一旦临床诊断严重脓毒症或感染性休克，应尽快进行液体复苏。液体复苏。n液体复苏越早越充分，休克持续时间就越短，器脏功液体复苏越早越充分，休克持续时间就越短，器脏功能衰竭的发生率就越低病人预后也就越好。能衰竭的发生率就越低病人预后也就越好。nRiversRivers提出了早期目标性复苏治疗提出了早期目标性复苏治疗(early goal(early goaldirected therapydirected therapy，EGDT)EGDT)的概念，的概念，6h6h内达到复苏目的：内达到复苏目的：l中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)达到达到8 812 mmHg12 mmHg。l平均动脉血压平均动脉血压65 mmHg65 mmHg。l尿量每小时尿量每小时0 05 ml/kg5 ml/kg。l中心静脉或混和静脉血氧饱和度中心静脉或混和静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2或或SvOSvO2 2)70%)70%。n首先可进行快速补液试验，即在首先可进行快速补液试验，即在30 min30 min内输入内输入500500l000 mll000 ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液。胶体液。n观察血压、心率、尿量及肢体温度等指标，注意肺观察血压、心率、尿量及肢体温度等指标，注意肺水肿的征象。水肿的征象。n到底应用晶体液还是胶体液能够更好地维持血浆胶到底应用晶体液还是胶体液能够更好地维持血浆胶体渗透压和血容量体渗透压和血容量仍有仍有争论。争论。nChoiChoi等研究提示，应用晶体液和胶体液的等研究提示，应用晶体液和胶体液的感染性感染性休克患者在死亡率、休克患者在死亡率、ICUICU治疗时间以及肺水肿的发治疗时间以及肺水肿的发生率之间并无显著性差异。生率之间并无显著性差异。n液体复苏的目的是保证组织灌注有充足的氧供。液体复苏的目的是保证组织灌注有充足的氧供。评价氧供的指标是：评价氧供的指标是：l混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失(BE)(BE)和酸和酸碱度碱度(pH)(pH)。l不管补充何种液体，关键是保证能够迅速补充足够不管补充何种液体，关键是保证能够迅速补充足够的液体的液体入入量。量。l如果液体复苏如果液体复苏CVPCVP已经为已经为8 812 mmHg12 mmHg，而，而ScvOScvO2 2仍仍70%30%30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。改善心泵功能改善心泵功能n西地兰。n多巴胺通过增加每搏排出量和心率来提高平均动多巴胺通过增加每搏排出量和心率来提高平均动脉压和心排血量，初始剂量通常在脉压和心排血量，初始剂量通常在23g/（kg min），最大剂量），最大剂量10g/（kgmin）。）。n参见注射液。调整血管阻力调整血管阻力n血管收缩药物的应用血管收缩药物的应用。在充分液体复苏的基础上，。在充分液体复苏的基础上，如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管活性药物。活性药物。n多巴胺一直作为提高血压的首选药物多巴胺一直作为提高血压的首选药物。目前研究建。目前研究建议小剂量多巴胺不作为治疗感染症性休克的一线用议小剂量多巴胺不作为治疗感染症性休克的一线用药。药。n纳络酮。n去甲肾上腺素去甲肾上腺素是治疗是治疗感染感染症性休克的一线用药。症性休克的一线用药。n通过收缩血管来提高血压、增加心排血量。通过收缩血管来提高血压、增加心排血量。n增加增加内脏血流量作用优于多巴胺。内脏血流量作用优于多巴胺。n与多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量。与多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量。n逆转顽固性低血压比多巴胺更有效。逆转顽固性低血压比多巴胺更有效。n研究表明研究表明,去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克病死率去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克病死率较多巴胺和肾上腺素低。较多巴胺和肾上腺素低。n常用剂量为常用剂量为1 120g/20g/（kgkg min min）。）。n多巴酚丁胺多巴酚丁胺2 25 5l0g/l0g/（kgkgmin min）时主要增）时主要增强心脏收缩力、增加心排出量，并可降低肺毛细血强心脏收缩力、增加心排出量，并可降低肺毛细血管楔压。管楔压。改善血液流变学改善血液流变学n肝素。肝素。n右旋糖酐右旋糖酐40。n复方丹参注射液。复方丹参注射液。清除感染病灶清除感染病灶n通过通过X X线胸片、线胸片、CTCT扫描、扫描、B B超、超声心动图等诊断手超、超声心动图等诊断手段寻找可疑的感染灶。段寻找可疑的感染灶。n及时进行脓肿和局灶性感染的引流。及时进行脓肿和局灶性感染的引流。n必要时运用外科手术清除感染坏死组织，去除可疑必要时运用外科手术清除感染坏死组织，去除可疑感染的植入物。感染的植入物。清除代谢产物、毒素和炎性介清除代谢产物、毒素和炎性介质质n血液净化技术血液净化技术 连续肾替代疗法可除去部分炎性介质和细胞因子，连续肾替代疗法可除去部分炎性介质和细胞因子，对预对预防与治疗防与治疗DICDIC有效。有效。改善细胞代谢、保护脏器功能改善细胞代谢、保护脏器功能n能量合剂。能量合剂。n多种维生素。多种维生素。n多种辅酶。多种辅酶。脏器功能支持脏器功能支持n循环功能支持。循环功能支持。n呼吸功能支持。呼吸功能支持。n肝功能支持。肝功能支持。n肾功能支持。肾功能支持。n胃肠功能支持。胃肠功能支持。调理免疫内分泌功能调理免疫内分泌功能n免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并举举 前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特异性炎症反应亢进。异性炎症反应亢进。n在此原则下，应对具体药物作慎重选择，避免相在此原则下，应对具体药物作慎重选择，避免相互间对实现上述目标的干扰。互间对实现上述目标的干扰。其他治疗其他治疗 糖皮质激素糖皮质激素 肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一直是争论不休的肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一直是争论不休的问题。问题。脓毒性休克时不应常规应用皮质醇类药物，因患者感脓毒性休克时不应常规应用皮质醇类药物，因患者感染发生率提高。染发生率提高。皮质醇类药物可提高儿茶酚胺对肌肉的收缩和血管的皮质醇类药物可提高儿茶酚胺对肌肉的收缩和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密度增加时的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密度增加时的受体受体脱敏，并可改善脱敏，并可改善5d5d病死率。病死率。l肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的关键性因素。尽管感染性休克患者肾上腺皮质效的关键性因素。尽管感染性休克患者肾上腺皮质功能衰竭的发生率很低，但功能衰竭的发生率很低，但ACTHACTH刺激试验发现，肾刺激试验发现，肾上腺皮质功能相对不全的发生率高达上腺皮质功能相对不全的发生率高达 50507070。针对肾上腺皮质功能相对不全，应用。针对肾上腺皮质功能相对不全，应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到随机应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到随机对照研究的证实，能减少升压药的使用，降低对照研究的证实，能减少升压药的使用，降低1010的病死率。的病死率。l对经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感对经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，建议静脉使用中、小剂量糖皮质激染性休克患者，建议静脉使用中、小剂量糖皮质激素，氢化可的松素，氢化可的松200200300 mg300 mgd d，分，分3 3次，疗程一般次，疗程一般5 57d7d。强化控制血糖强化控制血糖l血糖水平不但影响外科危重患者的感染和器官衰血糖水平不但影响外科危重患者的感染和器官衰竭的发生率，竭的发生率，同时也明显影响预后。无论患者是同时也明显影响预后。无论患者是否有糖尿病病史，强化胰岛素治疗可减少多器官否有糖尿病病史，强化胰岛素治疗可减少多器官衰竭所致的死亡。衰竭所致的死亡。血糖调整原则：血糖调整原则：根据血糖变化成比例调整，输液泵控制营养液与根据血糖变化成比例调整，输液泵控制营养液与 胰岛胰岛素的输注速度。素的输注速度。出现与感染有关的血糖增高时，密切监测血糖水平出现与感染有关的血糖增高时，密切监测血糖水平应用较大量的皮质激素时应用较大量的皮质激素时(如氢化可的松如氢化可的松90mg)90mg)，需酌需酌情增加胰岛素用量。情增加胰岛素用量。血糖监测初始每隔血糖监测初始每隔l l2h2h测定测定1 1次，稳定后每隔次，稳定后每隔3 34h4h测测定一次。持续监控血糖水平，避免血糖过低对脑的损定一次。持续监控血糖水平，避免血糖过低对脑的损害。害。严格控制血糖是否也能降低严重感染患者的病死率。严格控制血糖是否也能降低严重感染患者的病死率。尚缺乏循证医学证明，但作为一项简单、易推广应用尚缺乏循证医学证明，但作为一项简单、易推广应用的临床措施，强化控制血糖仍在严重感染患者中推荐的临床措施，强化控制血糖仍在严重感染患者中推荐应用。应用。活化蛋白活化蛋白C Cn炎症反应导致凝血激活和广泛的血管内凝血是严重感炎症反应导致凝血激活和广泛的血管内凝血是严重感染导致器官功能衰竭的重要机制。积极干预凝血系统，染导致器官功能衰竭的重要机制。积极干预凝血系统，有可能逆转严重感染导致的有可能逆转严重感染导致的MOFMOF。n肝素、抗凝血酶肝素、抗凝血酶等在严重感染者的治疗中均难以奏等在严重感染者的治疗中均难以奏效。效。n活化蛋白活化蛋白C(APC)C(APC)是一种内源性抗凝物质，具有促进纤是一种内源性抗凝物质，具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制白细胞活化的作用维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制白细胞活化的作用n重组人重组人APC APC（rhAPCrhAPC）是目前治疗脓毒症的有效药。）是目前治疗脓毒症的有效药。物，严重感染患者应用物，严重感染患者应用rhAPCrhAPC能够降低能够降低6 6的病死率。的病死率。特别是年龄特别是年龄6060岁和岁和APACHE II25APACHE II25的的MOFMOF患者，患者，rhAPCrhAPC具有更为明显的疗效。当然，昂贵的价格和一定的出具有更为明显的疗效。当然，昂贵的价格和一定的出血风险影响了血风险影响了rhAPCrhAPC的应用。的应用。乌斯他丁和血必净乌斯他丁和血必净n近年在脓毒症的治疗方面在国内得到较普遍应用。近年在脓毒症的治疗方面在国内得到较普遍应用。n乌斯他丁、血必净对减轻炎症反应，改善微循环乌斯他丁、血必净对减轻炎症反应，改善微循环等有辅助治疗作用。等有辅助治疗作用。其他其他治疗治疗n白细胞介素白细胞介素-l2-l2作为免疫刺激剂作为免疫刺激剂可可降低病死率。降低病死率。n补体活化产物补体活化产物C C的抗体能降低菌血症的发生率，预防的抗体能降低菌血症的发生率，预防细胞凋亡，提高生存率。细胞凋亡，提高生存率。n抗巨噬细胞抑制移动因子的抗体可避免发生腹膜炎。抗巨噬细胞抑制移动因子的抗体可避免发生腹膜炎。n聚聚-ADP-ADP-核糖聚合酶核糖聚合酶l(PARP1)l(PARP1)能够提高生存率。能够提高生存率。n电刺激迷走神经可保护避免发生内毒素休克。电刺激迷走神经可保护避免发生内毒素休克。八、严重感染的预后八、严重感染的预后n严重感染病死率：严重感染病死率：SIRS 7%SIRS 7%。脓毒症脓毒症 16%16%。严重脓毒症严重脓毒症 28.5%28.5%。脓毒症休克脓毒症休克 46%46%70%70%。真菌血症病死率高达真菌血症病死率高达5050 。n对严重感染患者，只有早期诊断与早期规范综合性对严重感染患者，只有早期诊断与早期规范综合性治疗，才能改善预后。治疗，才能改善预后。n严重感染特异性标志物的研究对严重感染的早期诊严重感染特异性标志物的研究对严重感染的早期诊断备受关注。断备受关注。n积极的抗感染治疗、早期目标性的血流动力学管理、积极的抗感染治疗、早期目标性的血流动力学管理、适当的免疫内分泌调理在治疗中将起到更积极的作适当的免疫内分泌调理在治疗中将起到更积极的作用。用。