2017病历书写讲座.ppt

新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室全军肿瘤研究所全军肿瘤研究所 谢启超副主任医师谢启超副主任医师 副教授副教授病历的书写病历的书写新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室2新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室3新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室一、概念一、概念v病历（病历（medical recordmedical record）是医务人员在医疗是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。切片等资料的总和。v病历书写病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v病病历历是是反反映映患患者者的的病病情情变变化化（发发病病情情况况、病病情情演演变变）、诊诊断断过过程程、治治疗疗效效果果、医医生生思思考过程和预后判断的诊疗记录考过程和预后判断的诊疗记录。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v病历可以反应出作为一个医生，面对患者的时候，你看到了什么，没看到什么，想到了什么，没想到什么，做了什么，没做什么，它既可以反应出你医疗水平的高低，也可以反应出你的医德、你的工作态度、甚至你的修养等等！新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室二、病历书写的重要性二、病历书写的重要性（一）病历是病人病情发生、发展、演变全（一）病历是病人病情发生、发展、演变全部经过的部经过的真实真实记录。记录。（二）病历是医生在诊断、治疗工作中的一（二）病历是医生在诊断、治疗工作中的一份全面的记录和重要依据。份全面的记录和重要依据。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 （三三）病病历历是是医医生生整整理理临临床床实实践践经经验验，进进行行科科学学研研究的重要资料。究的重要资料。（四四）病病历历具具有有法法律律意意义义，为为职职业业病病、工工伤伤、意意外外死亡等鉴定提供真实可靠的素材。死亡等鉴定提供真实可靠的素材。（五五）病病历历的的记记录录水水平平是是评评价价个个人人和和单单位位医医疗疗水水平平的重要指标。的重要指标。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v香港电影中经常出现这样一个经典镜头，警察抓到坏人后，出示警察证件，然后说道：“你有权保持沉默，但你所说的每一句话都将可能成为呈堂证供。”新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v“你有权随便写，但你所写的每一句话都将可能成为呈堂证供。”新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室真实案例回顾新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v2008年10月20日，产妇杨丽资因分娩入住福建省晋江市医院。2008年10月20日下午14点50分顺产了一活男婴，产妇于2008年10月20日18点55分死亡。死亡后患者家属和医院进行了一场旷日持久的艰难的诉讼！新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室小结1.病史采集记录不准确；2.无签名或者签名不全面；3.姓名错误；4.查体不准确；5.时间记录不准确；68万万新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室244.8244.8万万新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室三、病历书写的基本要求三、病历书写的基本要求（一）（一）内容真实、客观、准确、及时内容真实、客观、准确、及时 病病历历编编写写要要严严肃肃认认真真，要要客客观观的的如如实地反映疾病。实地反映疾病。（二）格式规范（二）格式规范,项目完整项目完整 病病历历编编写写要要按按规规定定的的内内容容和和格格式式书书写，是医生必须掌握的一项技能。写，是医生必须掌握的一项技能。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 （三）表述准确，用词适当三）表述准确，用词适当 要要使使用用规规范范汉汉语语和和通通用用医医学学术术语语，力力求求精炼、准确。精炼、准确。（四）字迹工整，签名清晰（四）字迹工整，签名清晰 字字迹迹要要清清晰晰、规规整整，不不可可潦潦草草、涂涂改改。记记录录结结束束时时要要签签全全名名，以以示示负负责责，写写明明记记录录日日期期、时间。时间。（五）审阅严格、修改规范（五）审阅严格、修改规范 下下级级医医生生书书写写病病历历应应有有执执业业资资格格的的上上级级医医师师进进行严格审阅和修改及签名。修改时应按要求进行。行严格审阅和修改及签名。修改时应按要求进行。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室四、病历书写相关 注意事项新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室首首首首 页页页页诊诊断断书书写写规规范范若感染系若感染系统统确确认认有院内感染、必需填写有院内感染、必需填写若若出出院院时时病病理理结结果果未未出出，可写可写“结结果果暂暂未出未出”新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室首首首首 页页页页注：所有注：所有项项目填写完整、准确！目填写完整、准确！注意次数的计算新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室入院记录入院记录入院记录入院记录注：注：一一般般项项目目填填写写完完整整、准准确确注注：入入院院记记录录应应在在24小小时时内完成。内完成。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室v尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来3天！天！v屁股上长了一个大包屁股上长了一个大包2月月 v确确诊诊肺肺癌癌手手术术后后化化疗疗6周周期期后后5年年，肝肝转转移移术术后后介介入入治治疗疗后后4年年，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰伴伴呼呼吸吸困困难难1月，外院确诊肺癌复发月，外院确诊肺癌复发3天天新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室入院记录入院记录入院记录入院记录注：注：入入院院24小小时时内内完成完成签签字字写到具体区县写到具体区县新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室入院记录入院记录入院记录入院记录新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室病程记录病程记录病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录注：首程需上注：首程需上级级医医师审签师审签注注：首首程程应应在在入入院院后后8小小时时内完成。内完成。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室姓名：刘某，性别：女，年龄：35岁，ID号：02388457住院号：547892费别：城乡医保入院日期：200892616：45病例特点:1、患者女性，35岁，因“转移性右下腹疼痛7小时”入院，末次月经2008年9月20。2、发病经过：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5、辅助检查资料：（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11（2）尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）。（3）B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室初步诊断 急性化脓性阑尾炎。诊断依据：1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。鉴别诊断：宫外孕破裂出血：育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备；2、急诊(阑尾切除)手术；3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室1按按规规定定书书写写主主治治医医师师查查房房记记录录(病病危危至至少少每每天天一一次次，病病重重至至少少每每两两天天一一次次，病病情情稳稳定每周至少二次定每周至少二次)。2主主治治医医师师日日常常查查房房记记录录内内容容应应包包括括对对病病情情演演变变的的分分析析，明明确确诊诊疗疗措措施施，评评价价诊诊疗疗效果效果3按按规规定定书书写写科科主主任任或或副副主主任任以以上上医医师师查查房房记记录录(每每周周至至少少一一次次)；副副主主任任以以上上医医师师查查房房记录应记录应有有对对病情的病情的进进一步分析以及一步分析以及对诊疗对诊疗的意的意见见注注：首首次次上上级级医医师师查查房房入入院后院后48小小时时内完成内完成病程记录病程记录病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室病程记录举例病程记录举例 2006-05-302006-05-30，0909：00 00 主任医师主任医师查房记录查房记录 今今主任医师查房，主任医师查房，分析分析患者病程短，但目前出血倾患者病程短，但目前出血倾向较严重，伴发热，淋巴结肿大，骨髓像以幼稚淋巴细胞向较严重，伴发热，淋巴结肿大，骨髓像以幼稚淋巴细胞为主，末梢血象白细胞明显增高，亦见到幼稚淋巴细胞，为主，末梢血象白细胞明显增高，亦见到幼稚淋巴细胞，同意诊断为急性淋巴细胞性白血病。患者现神志不清楚，同意诊断为急性淋巴细胞性白血病。患者现神志不清楚，颈项强直，颈项强直，KernigKernig征及征及BabinskiBabinski征均阳性，有出血倾向，征均阳性，有出血倾向，考虑考虑珠网膜下腔出血或脑出血，珠网膜下腔出血或脑出血，可行可行头颅头颅CTCT检查进一步明检查进一步明确。现虽瞳孔变化不明显，但需警惕脑疝突然发生；确。现虽瞳孔变化不明显，但需警惕脑疝突然发生；治疗治疗上上出血情况按白血病一般出血情况处理，继续化疗，使用出血情况按白血病一般出血情况处理，继续化疗，使用脱水剂，注意控制感染及维持水电解质平衡，向家属脱水剂，注意控制感染及维持水电解质平衡，向家属交代交代病情病情说明预后不良。说明预后不良。（医师签名）（医师签名）新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室1.记记录录患患者者自自觉觉症症状状、体体征征等等病病情情变变化化情情况况，分分析析其其原原因因，并并记记录录所所采采取取的的处处理措施及效果理措施及效果2.按按规规定定书书写写病病程程记记录录(病病危危随随时时记记至至少少每每天天一一次次，病病重重至至少少每每两两天天 一一次次，病病情情稳稳定至少每三天一次定至少每三天一次)3.记录记录异常的异常的辅辅助助检查结检查结果及果及临临床意床意义义，有分析、，有分析、处处理意理意见见及效果及效果4.记记录录所所采采取取的的重重要要诊诊疗疗措措施施与与重重要要医医嘱嘱更更改改的的理理由由及及效效果果（例例如如抗抗生生素素的的使用，更改，停用）使用，更改，停用）5.记记录录住住院院期期间间向向患患者者及及其其近近亲亲属属告告知知的的重重要要事事项项及及他他们们的的意意愿愿，特特别别是是危危重患者，必要重患者，必要时请时请患方患方签签名名6.普通会普通会诊诊意意见应见应在申在申请发请发出后出后48小小时时内完成内完成 7.会会诊记录单诊记录单填写填写应应完整并完整并记录记录会会诊诊申申请请理由及目的理由及目的8.病程中病程中应记录应记录会会诊诊意意见见及及执执行情况行情况病程记录病程记录病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室9.有有创检查创检查(治治疗疗)操作操作记录应记录应由操作者在操作由操作者在操作结结束后束后24小小时时内完成内完成 10.有有创创诊诊疗疗操操作作(介介入入、胸胸穿穿、骨骨穿穿等等)记记录录应应记记录录操操作作过过程程，有有无无不不良良反反应应、注注意事意事项项及操作者姓名及操作者姓名11.已已输输血病例中血病例中应应有有输输血前血前9项检查报项检查报告告单单或化或化验结验结果果记录记录12.输输血血或或使使用用血血液液制制品品当当天天病病程程中中应应有有输输血血病病程程记记录录，内内容容包包括括输输血血指指征征、输输血血种种类类及量、有无及量、有无输输血反血反应应13.抢抢救救记录记录、抢抢救医嘱救医嘱应应在在抢抢救救结结束后束后6小小时时内完成内完成 14.抢抢救救记记录录应应记记录录时时间间、病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间及及措措施施，参参加加抢抢救救医医务务人人员员姓姓名及名及职职称。称。15.开具的开具的抢抢救医嘱与救医嘱与抢抢救救记录记录内容相一致内容相一致 16.交、接班交、接班记录记录，转转科科记录记录、阶阶段小段小结应结应在在规规定定时间时间内完成内完成 17.出院前一天出院前一天应应有上有上级级医医师师同意出院的病程同意出院的病程记录记录新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室入入院院后后72小小时时内内完成完成！危危重重，有有潜潜在在纠纠纷纷的的患患者者每每次次谈谈话话后后均均可可以以签签署署谈话记录谈话记录其他记录其他记录其他记录其他记录医患谈话记录单医患谈话记录单医患谈话记录单医患谈话记录单新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室其他记录其他记录其他记录其他记录营养风险筛查表营养风险筛查表营养风险筛查表营养风险筛查表入院后入院后24小小时时内完成内完成=3分，分，请营请营养科会养科会诊诊新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室其他记录其他记录其他记录其他记录输血疗效评价表输血疗效评价表输血疗效评价表输血疗效评价表新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室医保患者住院管理规范：p不许不假外出，不许挂床住院p医保患者病例中必需有医保卡复印件p管床医生需对参保人员进行身份核实并于身份证复印件上签字p自费、部分自费药品及诊疗项目须有患者签字、医生签字、科主任签字（注：以上2-4项已纳入病历质控管理，参与病例奖惩。）相关病历文书资料管理：p抢救药品、血液制品项目审批表p单项材料超1000元项目审批表p10日内重复住院住院备案表p监护室超7日备案说明（注：以上3-4项需写书面申请，一式二份，医保办盖章备案。）住院费别及出院带药（需知）：p住院医保待定患者在入院3日内未确认者系统将自行将费别更改。p出院带药：药品处方不允许超量：常规为7天，部分慢性疾病为14天。以第一诊断为主的出院带药不能超过5种，同种类型药品不能超过2种。病历书写病历书写病历书写病历书写医保病历医保病历医保病历医保病历新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo单项否决项目单项否决项目无入院记录；或入院记录未在入院后无入院记录；或入院记录未在入院后24h内完成；或非执业医内完成；或非执业医师书写。师书写。无首次病程记录或未在患者入院后无首次病程记录或未在患者入院后8h内完成。内完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院后无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48h内完成。内完成。无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24h内完成。内完成。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24h内完内完成。成。有涂改或伪造行为。有涂改或伪造行为。首页医疗信息未填写。首页医疗信息未填写。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室需要特别注意的几个问题新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo1、规范执行病历签名、规范执行病历签名1.1.所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印2.2.绝不允许代签名绝不允许代签名3.3.签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿资质问题可以造成巨额赔偿4.4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）专业工作的实际情况认定后书写病历。）新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo2、病人请假离院的病历记载问题、病人请假离院的病历记载问题v原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题v患方书写患方书写“离院期间责任自负离院期间责任自负”的法律价值的法律价值u最可靠的记载方式：最可靠的记载方式：1.一切后果责任自负；2.不出现“医院或医生同意*”；3.反复劝说无效；举例：高血压患者，不稳定性心绞痛住院，夜间请假回家，心源性瘁死。医院应承担疏于管理的责任，但是死者直接原因是自身疾病，不同于医疗事故导致患者死亡的情形，所以，医院只应承担与其过失相适应的部分赔偿责任。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo3、使用外购药品的病历记载问题、使用外购药品的病历记载问题v原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题v仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的v注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查v最可靠的记载方式：最可靠的记载方式：1.1.患者出现一切后果责任自负；患者出现一切后果责任自负；2.2.该药品该药品“非用不可非用不可”；3.3.做到力所能及的审查，如外包装、药物性状等。做到力所能及的审查，如外包装、药物性状等。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室CompanyLogo4.由谁签字的问题由谁签字的问题1.一般应当由患者本人签署同意书2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字3.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。（由签署授权委托书的家属签字）4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室我院病历常见问题新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 1、质控科2012年7月6日2012年7月16日共抽查网上病历204份，检查出问题条目数551条，问题比例2.70条份。现将具体问题统计通报如下：序号序号科室科室检查病历份数检查病历份数问题条目数问题条目数问题比例（条问题比例（条/份）份）1疼痛科6386.332内分泌科11464.183儿科8334.134中医科3124.005肿瘤科7284.006皮肤科10343.407神经外科11353.188血液科12373.089普外科6183.0010神内科9273.00新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 入院记录存在问题：468条，占59.09%。1.病人的一般项目填写不全或错误141份。科 室份 数科 室份 数疼痛科8皮肤科6内分泌科7胸外科6心血管外科7神经外科6普外科7心内科6口腔科7肝胆外科5泌尿外一科7眼科5血液科6呼吸科5肾内科6泌尿外二科4神经内科6整形外科4妇产科6中医科4肿瘤科6儿科3耳鼻咽喉科6急诊科2骨 科6合合 计计141新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 2.主诉不简明扼要或缺部位等21份。科 室份 数科 室份 数肾内科3肿瘤科1皮肤科3泌尿外一科1整形外科2呼吸科1耳鼻咽喉科2心血管外科1骨科2中医科1口腔科1眼科1心内科1妇产科1合合 计计21新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 3.现病史与主诉不相符、缺疾病的演变情况、病人发病以来的一般情况等记录不全92份。科 室份 数科 室份 数口腔科9骨科3心血管外科8血液科3皮肤科7胸外科3呼吸科6心内科3肝胆外科5消化科2神经外科5泌尿外二科2疼痛科5整形外科2中医科5内分泌科2普外科4肾内科2神经内科4儿科1眼科3泌尿外一科1肿瘤科3耳鼻咽喉科1妇产科3合合 计计92新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 4.既往史记录不全或互相矛盾29份。科 室份 数科 室份 数肾内科5眼科1心血管外科3泌尿外二科1肿瘤科3耳鼻咽喉科1消化科2骨科1神经内科2急诊科1妇产科2呼吸科1心内科2儿科1肝胆外科1口腔科1普外科1合合 计计29新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 5.个人史记录不全或错误33份。科 室份 数科 室份 数内分泌科4肾内科2消化科3眼科2急诊科3普外科1神经内科3泌尿外一科1泌尿外二科2肝胆外科1血液科2胸外科1口腔科2骨科1肿瘤科2心内科1心血管外科2合合 计计33新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 6.婚姻史、月经史、生育史记录不全或错误29份。科 室份 数科 室份 数呼吸科4中医科2肝胆外科4骨科1神经内科3急诊科1妇产科2胸外科1普外科2心血管外科1肿瘤科2肾内科1神经外科2心内科1血液科2合合 计计29新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 7.家族史记录不全59份。科 室份 数科 室份 数普外科7皮肤科2骨科6泌尿外一科2肝胆外科6急诊科2呼吸科6疼痛科2耳鼻咽喉科5肾内科2心内科5儿科1心血管外科3神经外科1神经内科3中医科1胸外科2泌尿外二科1肿瘤科2合合 计计59新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 病程记录存在问题：259条,占29.75%。1首次病程记录存在问题96条。病例特点描述不充分，完全拷贝现病史、体格检查、辅助检查内容40份。科 室份 数科 室份 数肿瘤科5肝胆外科2急诊科3神经内科2眼科3消化科1呼吸科3儿科1心血管外科2胸外科1神经外科2泌尿外二科1普外科2妇产科1口腔科2泌尿外一科1内分泌科2疼痛科1血液科2心内科1皮肤科2合合 计计40新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 首次病程记录中的诊断不规范或与入院记录的初步诊断不一致3份。科 室份 数科 室份 数血液科2心血管外科1合合 计计3诊疗计划不具体或缺执行时间等6份。科 室份 数科 室份 数泌尿外一科2皮肤科1妇产科1眼科1骨科1合合 计计6新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 首次病程记录未按时完成2份。（单项否决）科 室份 数科 室份 数血液科1心血管外科1合合 计计22上级医师查房记录：46条。首次上级医师查房记录拷贝首次病程记录，无上级医师的具体意见6份。科 室份 数科 室份 数口腔科1急诊科1肿瘤科1肝胆外科1整形外科1心血管外科1合合 计计6新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 上级医师查房未审签15份。科 室份 数科 室份 数整形外科5普外科1骨科3急诊科1口腔科1呼吸科1耳鼻咽喉科1心血管外科1神经外科1合合 计计15缺首次上级医师查房记录或首次上级医师查房不及时5份。（单项否决）科 室份 数科 室份 数口腔科1泌尿外二科1肾内科1肝胆科1胸外科1合合 计计5新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 3日常病程记录：75条。病程记录不及时12份科 室份 数科 室份 数骨科3泌尿外一科1急诊科2消化科1疼痛科2肿瘤科1血液科1神经外科1合合 计计12病程中对异常的辅助检查结果未记录、分析3份。科 室份 数科 室份 数肾内科2骨科1合合 计计3新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 病程中对辅助检查结果笼统记录，未归纳2份。科 室份 数科 室份 数内分泌科1疼痛科1合合 计计2科室间的会诊意见未在病程中记录或会诊单医师未签名3份科 室份 数科 室份 数胸外科1心血管外科1骨 科1合合 计计3病程记录描述太简单7份。科 室份 数科 室份 数口腔科2泌尿外一科1神经内科1急诊科1血液科1肝胆外科1合合 计计7新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 病程记录之间互相拷贝1份，整形美容科1份。一线医师或上级医师签名不全，或代签名均为一线医师代签21份。科 室份 数科 室份 数心内科8普外科1血液科5妇产科1泌尿外二科科4肝胆科1儿 科1合合 计计21输血记录缺失或者输血时间记录与实际不符，无输血记录评价表5份。科 室份 数科 室份 数心血管外科3神经外科1血液科1合合 计计5新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室 病程中存在错别字4份。科 室份 数科 室份 数骨 科2中医科2耳鼻咽喉科1合合 计计5未满页打印16份。（单项否决）科 室份 数科 室份 数心血管内科3泌尿外一科1泌尿外二科2妇产科1儿 科2心血管外科1皮肤科2整形外科1神经外科2肝胆外科1合合 计计16新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室新桥医院内科学与物理诊断学教研室联系电话：联系电话：158 2600 4600