截肢一般原则.ppt

截肢的一般原截肢的一般原则关节外科袁国辉1.内容内容l截肢率l适应症l手术原则l术后处理l并发症2.定定义l截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体。l关节离断术：通过关节截除部分肢体。3.一、截肢率一、截肢率l1、按年龄l 中老年：最高，血管疾病相关l 年轻成年人：创伤及后遗症l 儿童：先天缺如为主。l2、性别l 男性（75%）女性l3、部位l 85%发生于下肢4.二、适二、适应症症l绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。l一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形5.l（一）周（一）周围血管疾血管疾病病l包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病l老年人常见l动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高6.l注意事项：l1、术前检查：心、脑、肾循环情况l2、严格控制感染l3、病人营养状态l4、术后恰当处理7.l（二）（二）创伤l 血供不可修复、肢体严重损毁。l重点：精确判断损伤范围。l断肢再植l判断：保全肢体功能大于假肢功能。l（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）8.评分系分系统：肢体末端碾：肢体末端碾压综合症分数合症分数（mangled extremity severity score MESS）9.lMESS评分分7分：保肢分：保肢lMESS评分分7分：截肢分：截肢10.l特殊创伤 1、热烧伤/冻伤 保守治疗，直至能精确判断损伤范围 2、电烧伤 难以判断损伤范围；切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。11.l（三）感染（三）感染l药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。如：爆发性气性坏疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。12.l（四）（四）肿瘤瘤 良性肿瘤：肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失 恶性肿瘤 无转移扩散 截肢平面防止局部复发13.l（五）神（五）神经损伤神经营养性溃疡l（六）先天性畸形（六）先天性畸形 自然病程清楚，预计获得较好术后功能 婴儿期/幼儿期 （如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）14.三、手三、手术原原则l（一）（一）闭合性截肢合性截肢l（二）开放性截肢（二）开放性截肢15.（一）（一）闭合性截肢合性截肢l1、止血带l优点点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间l压力力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意点注意点：a.缺血性病变禁用止血带 b.恶性肿瘤、感染等禁用驱血带，抬高5分钟；16.l2、截肢平面 便于假肢安装手术需要 a.最重要的原最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度。b.有利于安装假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。17.l理想截肢平面理想截肢平面上臂：从肩峰向上臂：从肩峰向远端端 量至量至1520cm的范的范围前臂：从前臂：从鹰嘴向嘴向远端端 量至量至 515cm的范的范围大腿：从大大腿：从大转子向子向远 端量至端量至1525cm范范围小腿：从小腿：从胫骨平台向骨平台向 远端量至端量至515cm范范围 18.l3、皮瓣 根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。19.l皮瓣皮瓣设计要求要求1、皮瓣包括皮肤、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、上肢皮瓣前、后瓣等后瓣等长20.3、下肢皮瓣前瓣、下肢皮瓣前瓣长于后瓣于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背于背侧21.l4、肌肉 一般原则：稍远于骨骼截断平面，肌肉回缩。22.肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术大于截骨端5CM；禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态。23.l5、血管、神经的处理 残端断面寻找血管和神经 大的血管：双重结扎贯穿结扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、自然回缩 24.25.l7、骨骼 环切骨膜切骨膜 锯断骨骼断骨骼 锉平平锐缘禁止过度骨膜剥离环状死骨；8、引流 必须放置；术后4872小时拔除。26.（二）开放性截肢（二）开放性截肢l 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。l目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。1、内翻皮瓣开放性截肢术2、环形开放性截肢术27.1、内翻皮瓣开放性截骨术截骨近端制作皮瓣切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜凡士林纱布覆盖，包扎术后1014天二期闭合创面28.2、环形开放性截肢术环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩回缩皮缘切断肌肉结扎血管、切断神经、截骨凡士林纱布覆盖，包扎肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合l闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。29.四、四、术后后处理理l1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固定在截肢端。l优点：防止水肿，促进愈合；减轻疼痛，恢复直立姿势；缩短住院时间；易于适应永久性假体。30.l2、临时假肢硬性包扎后，借助临时假足开始行走。即刻：术后开始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后）晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。31.l3、软性包扎（传统）无菌敷料包扎；弹力绷带缠绕；抬高肢端；术后1014天拆线。32.五、并五、并发症症l1、血肿任何血肿必需抽出l2、感染脓肿彻底引流，分泌物培养l3、坏死l 轻微 保守治疗；l 严重 楔形切除/近端再截肢l4、挛缩33.l5、神神经瘤瘤 6、幻肢痛幻肢痛概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体某一部分的疼痛。处理：l排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）l针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等l心理干预34.35.5/8/202436.