三级医院评审---制度落实是关键.pptx

三级医院评审制度落实是关键成武县人民医院 张天亭2017.6医院核心价值观以人为本，病人需求至上重视病人就医感受病人满意度调查（第三方调查）如何体现？你能说出本科室几个实例吗？（服务：门诊卫生间、防滑用具、热水；院内办事指南/流程？）医院管理理念以病人为中心：靶 目标以质量为核心：靶心以医生为轴心：箭 射手这些管理理念是如何落地的？一切工作围绕病人康复转各部门、科室核心工作是抓医疗质量医生围绕病人转，各系列围绕医生转作为个体，我的价值体现在哪里？单位想让你成为一个什么样的人？你想成为一个什么样的人？如何把个人成长与医院发展结合起来，实现个人价值的最大化？如何把人生这台戏唱好？如何做！如何做！院训：思道敬德 行简术精思道：探寻、顺应规律，顺势而为。1.探寻医学规律；2.为人处世之道敬德：有所敬，有所止，有浩然之气。有所为，有所不为；底线；坦坦荡荡 行简：行事简约，效率，坦荡。爽术精：医术日精，日新，日臻完美。泌尿外科新秀：张骞泌尿外科新秀：张骞外科医生的四个阶段和三重境界：外科医生的四个阶段和三重境界：模仿、熟练模仿、熟练、超越、创新、超越、创新求技求技、求艺、求道、求艺、求道知行合一：四懂：知 1.懂得岗位火灾的危险性：对分管病人了如指掌 2.懂得预防火灾的措施：制度 3.懂得扑救火灾的方法 4.懂得逃生疏散的方法流程、细则流程、细则救火能力充分体现一个个人或救火能力充分体现一个个人或科室的技术水平和综合能力！科室的技术水平和综合能力！知行合一四会：技-培训 1.会使用消防器材；2.会报火警；3.会扑救初起火灾-把安全隐患消灭在萌芽状态，消灭在科室层面！4.会组织疏散逃生。知行合一四个能力：技 1.提高单位检查消除火灾隐患的能力；2.提高单位组织扑救初起火灾的能力；3.提高单位组织人员疏散逃生的能力；4.提高单位消防宣传教育培训能力。讲科室质量与安全管理小组-职责（功能）知行合一五个第一：行1.第一时间发现火情；2.第一时间报警；3.第一时间扑救初期火灾；4.第一时间启动消防设备；5.第一时间组织人员疏散；重点重点病人病人分层分层管理管理从一个病人说起.知-行-记一个急性胸痛/严重创伤的病人，无钱，怎么办？1.看不看？2.怎么看？3.急诊绿色通道是什么？4.急诊绿色通道怎么做？5.现场抢救怎么做？临时抢救小组组成、口头医嘱执行、查对.6.急救设备是否处于备用状态？是否熟练规范操作？设备不足时怎么办？1.首诊负责制2.危重患者抢救制度3.绿色通道管理制度4.口头医嘱制度5.查对制度6.急救类、生命支持类医学装备应急预案、保障/应急调配制度从一个病人说起.知-行-记7.并存其它专业疾病怎么办？时限8.诊断不明怎么办？9.需要手术时怎么办？需要做？怎么做？谁来做？做什么准备？（沟通、术前检查、备血.快速病理？）出现意外怎么办（会诊、更改方案）？去哪里（麻醉复苏室、ICU、二级监护室）10.病情变化，需要再手术怎么办？11.需要用抗菌药物吗？怎么用？.7.会诊制度8.疑难病例讨论制度9.围手术期管理制度：术前讨论、准备、知情同意、临床用血审核、手术分级管理、高风险技术管理、手术安全核查、麻醉分级授权.10.非计划再手术管理制度11.抗菌药物分级管理制度医疗核心制度1、有个病人来了（首诊负责制）责任感责任感后续有交接后续有交接医疗核心制度2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）真正落实到每一个病人真正落实到每一个病人固定查房日固定查房日主任给你查过房吗？谁是主任？评审专家医疗核心制度3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）1.急、普会诊时限急、普会诊时限？2.平时能按时吗？平时能按时吗？3.有谁管吗？有谁管吗？医疗核心制度4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）a.哪些是疑难病例？哪些是疑难病例？b.平时是怎么进行的？平时是怎么进行的？c.医务科是如何管理的医务科是如何管理的？医疗核心制度5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）a.手术是如何分级的？手术是如何分级的？b.你能做哪一级手术？你能做哪一级手术？c.凭什么？凭什么？d.医务科依据什么授权医务科依据什么授权？e.紧急情况下怎么办？紧急情况下怎么办？f.你们科有被降级的吗你们科有被降级的吗？医疗核心制度6、手术怎么做？（术前讨论制度）a.哪些手术需要讨论？哪些手术需要讨论？b.在什么时间进行？在什么时间进行？c.急诊手术讨论吗？急诊手术讨论吗？d.医务科管吗？医务科管吗？嘿嘿！我们现在已嘿嘿！我们现在已经习惯啦，不讨论经习惯啦，不讨论怎么会安排手术？怎么会安排手术？医疗核心制度7、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度）a.近几年你们科室开展了哪些新技近几年你们科室开展了哪些新技术新项目？术新项目？b.想做就做吗？想做就做吗？评估评估c.评估什么？评估什么？人员人员+设备设备d.人走了人走了/不在还做吗？不在还做吗？停停e.设备坏了呢？设备坏了呢？术前准备、临时调配术前准备、临时调配f.谁在管这个事？谁在管这个事？现在这个环境，谁敢不按规矩现在这个环境，谁敢不按规矩办呢？其实我们开展新技术很办呢？其实我们开展新技术很小心的，有计划、有人才技术小心的，有计划、有人才技术储备，条件具备了才开展。储备，条件具备了才开展。医院学术委员会管医院学术委员会管着呢，医务科经常着呢，医务科经常过来看看。过来看看。医疗核心制度8、常规备血（临床用血审核制度）1600mla.输血方面有哪些法律法规？输血方面有哪些法律法规？b.你们医院谁在管输血这个事？你们医院谁在管输血这个事？c.输血科平时都干哪些事？输血科平时都干哪些事？d.怎么完成输血？怎么完成输血？e.什么情况下输血？什么情况下输血？f.有了输血不良反应怎么办？有谁管吗？有了输血不良反应怎么办？有谁管吗？g.你是什么职称？平时你来申请吗？一天你是什么职称？平时你来申请吗？一天要输很多血时怎么办？要输很多血时怎么办？h.每年医院都培训吗？谁培训？每年医院都培训吗？谁培训？i.你的输血权限谁授予的？你的输血权限谁授予的？j.每年你们科能输多少血？有总结吗？每年你们科能输多少血？有总结吗？k.医务科、输血科反馈材料有吗？医务科、输血科反馈材料有吗？医疗核心制度9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）a.你给我开个氨曲南怎么样？你给我开个氨曲南怎么样？b.怎么不能开？怎样才能用啊？怎么不能开？怎样才能用啊？c.谁给你授权的？谁给你授权的？d.医院是怎么管理的？医院是怎么管理的？信息化信息化e.管理的部门是谁？指标达标吗管理的部门是谁？指标达标吗？f.你们科手术预防使用抗生素常你们科手术预防使用抗生素常用什么品种？过敏了怎么办？什用什么品种？过敏了怎么办？什么时间用？什么情况下加用？用么时间用？什么情况下加用？用多长时间？多长时间？医疗核心制度10、护士姐姐来做三查七对（查对制度）人家护士都那么认真，人家护士都那么认真，咱也应该学学！查对咱也应该学学！查对可是处处需要哦！可是处处需要哦！医疗核心制度11、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度）a.每个步骤的主持人是谁？每个步骤的主持人是谁？b.每一步核查的主要目的是什么每一步核查的主要目的是什么？c.除了手术，还有需要安全核查除了手术，还有需要安全核查的吗？的吗？口腔科、特殊诊疗口腔科、特殊诊疗啥也别佛啦，看俺们咋啥也别佛啦，看俺们咋做嘞做嘞医疗核心制度12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）不要太潇洒哦！还不要太潇洒哦！还不是我让你几级就不是我让你几级就几级。嘿嘿！几级。嘿嘿！哼！不要太任性哦！哼！不要太任性哦！医疗核心制度13、化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）a.有记录本吗？让我看看，找一个！有记录本吗？让我看看，找一个！b.怎么和检验科不一样啊？时间、人怎么和检验科不一样啊？时间、人员。哎，太潦草啦！员。哎，太潦草啦！c.看看有记录吗？看看有记录吗？d.医院是怎么管理的？医院是怎么管理的？信息化信息化e.管理的部门是谁？这几年是如何管管理的部门是谁？这几年是如何管理的？理的？f.门诊危急值是怎么管理的？找不到门诊危急值是怎么管理的？找不到病人怎么办？病人怎么办？医疗核心制度14、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）a.抢救时谁说了算呢？抢救时谁说了算呢？职称职称b.我是小大夫，怎么办？我是小大夫，怎么办？汇报汇报+会诊会诊c.手术中需要输血怎么办？手术中需要输血怎么办？输血科输血科d.医院是怎么管理的？医院是怎么管理的？急诊绿色通道、急诊绿色通道、CCRRTe.管理的部门是谁？协调到位吗？管理的部门是谁？协调到位吗？抢救：临时团队组成！分工明确。培养自己掌控全局的能力医疗核心制度15、心肺复苏时胸骨和肋骨骨折了（不良事件上报制度）a.科室最近有不良事件吗？科室最近有不良事件吗？b.怎么处理的？改进了吗？怎么处理的？改进了吗？c.喊个护士问问知道吗？喊个护士问问知道吗？d.怎么上报的？有哪些渠道？每年能怎么上报的？有哪些渠道？每年能有多少个？有多少个？e.管理的部门是谁？怎么管理的？管理的部门是谁？怎么管理的？医疗核心制度16、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度）a.有记录吗？有记录吗？b.多长时间内完成？多长时间内完成？c.从一个病例讨论中，你能学到什么？从一个病例讨论中，你能学到什么？医疗核心制度17、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）a.什么情况下需要交接班？什么情况下需要交接班？b.交什么？重点是什么？交什么？重点是什么？c.我们的交接班系统可是一我们的交接班系统可是一个小亮点哦！都能干哪些个小亮点哦！都能干哪些事情呢？事情呢？展示展示医疗核心制度18、交完班还得写病历（病历管理制度）a.平时的病历质量谁来管？平时的病历质量谁来管？b.这半年来你觉得科室内病历这半年来你觉得科室内病历存在的主要不足之处是什么？存在的主要不足之处是什么？c.这些问题你是如何改进的？这些问题你是如何改进的？d.平时科主任管吗？还有谁管平时科主任管吗？还有谁管？e.医院是怎么管理的？从哪些医院是怎么管理的？从哪些渠道来监管？渠道来监管？f.管理体系怎样？有具体规定吗管理体系怎样？有具体规定吗？医疗核心制度19、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）a.医院信息安全谁来管？医院信息安全谁来管？b.有哪些措施？你是如何做的有哪些措施？你是如何做的？关于专项管理：我们应该知道什么？1.国家相关管理法规、规范等文件：了解2.本院相关管理的制度、办法：3.本院相关管理架构：组织体系、具体人员（包括本科室管理人员）4.具体如何运作、管理的；反馈材料在哪里5.科室组织学习的相关资料：知晓，找到医院是如何要求的，科室是如何落实的，个人是如何践行的？熟熟练练掌掌握握如何抓医疗质量？你能从一个典型病例的抢救过程中悟到什么？你能从一场医患纠纷中得到什么？你能从本科室一段时期内的运行指标中看出什么？发现问题制定改进计划落实改进措施督导计划落实总结问题改进情况对存在问题再改进关键还是真正去做！关键还是真正去做！不管你解决的问题不管你解决的问题大与小！大与小！不要说我科室没什不要说我科室没什么问题！么问题！科主任1.做为科主任，我为科室做了哪些工作？如何做好科主任做为科主任，我为科室做了哪些工作？如何做好科主任/履职？人才培养、技术进步、医疗质履职？人才培养、技术进步、医疗质量与安全量与安全-重点学科申报书重点学科申报书2.最关注什么？最关注什么？3.本科室的风险环节是什么？本科室的风险环节是什么？4.本科室出过什么安全事件吗？怎么处理的？到底什么原因？整改了吗？有什么成效？用的什么办法？本科室出过什么安全事件吗？怎么处理的？到底什么原因？整改了吗？有什么成效？用的什么办法？5.本科室能做什么手术？本科室能做什么手术？/代表科室水平的技术是什么？如何控制医疗风险？准入？代表科室水平的技术是什么？如何控制医疗风险？准入？6.本院的医疗质控体系如何？病历质控体系呢？本院的医疗质控体系如何？病历质控体系呢？五级病历质控体系：初步建立、逐步完善五级病历质控体系：初步建立、逐步完善病案管理委员会、病案管理委员会、医务科、医务科、科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理小组、质控员、质控员、管床医师。管床医师。质控形式质控形式/方式：现场检查、网络实时监控、归档病历抽查、举荐病历评审。方式：现场检查、网络实时监控、归档病历抽查、举荐病历评审。特殊病历包括哪些：讨论病历（死亡不含特殊病历包括哪些：讨论病历（死亡不含24小时内死亡者、三级以上手术、新开展手术、疑难危重病历）小时内死亡者、三级以上手术、新开展手术、疑难危重病历）、纠纷病历、住院时间超过、纠纷病历、住院时间超过30天病历、三四星级重点病人病历、输血病历。天病历、三四星级重点病人病历、输血病历。7.本科室质量与安全是怎么管理的？本科室质量与安全是怎么管理的？员工1.我是谁？我的位置我是谁？我的位置2.我凭什么这样工作？谁让我这么做的？资格授权我凭什么这样工作？谁让我这么做的？资格授权3.如何让我的顾客配合？保证质量？如何让我的顾客配合？保证质量？我为保障质量与安全、医患和谐做了什么？我为保障质量与安全、医患和谐做了什么？4.最基本的工作方法是什么？核心制度最基本的工作方法是什么？核心制度5.我在什么样子科室上班？专业、服务水平我在什么样子科室上班？专业、服务水平6.我与伙伴如何合作的？医护、患我与伙伴如何合作的？医护、患.7.谁在为我们服务？他们如何合作与协调？谁在为我们服务？他们如何合作与协调？8.知道医院里发生的几件大事知道医院里发生的几件大事9.写你所做的，做你所写的，写你所做的，做你所写的，讲你所经历的讲你所经历的10.特色：重点病人分层管理、临床路径、人才培养、急诊绿色通道管理（个别案例）、特色：重点病人分层管理、临床路径、人才培养、急诊绿色通道管理（个别案例）、CCRRT、MDT.榜样的力量是无榜样的力量是无穷的！穷的！关键时刻：关键时刻：最能最能体现一个人的素体现一个人的素质！质！如何成为一名知名的好大夫？技术水平高服务好：建立良好服务关系：下次还找不找你！圈里认可：圈？本院/外院/卫生院/乡医 医、护、技、行政公勤社会评价！社会评价！团队精神知晓医院是如何要求的，科室是如何落实的，个人是如何践行的？相互印证管理的落实情况：个人、科室、院级部门知其然，知其所以然！如何展现出亮点，正能量亮点，正能量：科级、院级评审方法评审方法-六看六看看你有没有规，看你有没有做，看你有没有果，看你有没有改，看你有没有记，看你有没有效。没有谁可没有谁可以随随便以随随便便获得成便获得成功！功！落实各项落实各项制度是关制度是关键！键！我参与！我行动！我见证！我快乐！我光荣！踏踏实实踏踏实实做好本职做好本职工作就是工作就是对三级医对三级医院评审的院评审的最大贡献！最大贡献！抗病毒类药物使用特点与注意事项药物使用特点与注意事项：利巴韦林:孕妇及其男性伴侣禁用,女性妊娠试验阴性者才可开处方用本品,患者在用药期间及药物停用后6个月之内必须实施可靠避孕