窦性和房性心动过速.ppt

窦性心动过速和窦性心动过速和房性心动过速房性心动过速大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院杨延宗杨延宗心律失常心律失常新进展新进展窦房结窦房结与房速与房速 窦性心动过速窦性心动过速 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 房性心动过速房性心动过速 房内折返房内折返 触发激动触发激动 异常自律性异常自律性主要内容窦房结窦房结与房速与房速概概 述述 19391939年由年由CodvelleCodvelle首次报告首次报告 特发性窦性心动过速特发性窦性心动过速 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速 非阵发性窦速非阵发性窦速 非阵发性慢性窦速非阵发性慢性窦速 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速 流行病学流行病学 人群发病率不详，各国均有报告人群发病率不详，各国均有报告 临床少见但不罕见临床少见但不罕见窦房结窦房结与房速与房速临床特点临床特点 发病年龄较轻，发病年龄较轻，20-35岁之间岁之间 绝大多数患者为女性绝大多数患者为女性Kalman报告报告21例中例中20例为女性例为女性 部分患者有家族性遗传倾向部分患者有家族性遗传倾向不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 P波形态为窦性波形态为窦性 休息时心率超过休息时心率超过100次次/分分 Holter平均心率明显增高，白天明显平均心率明显增高，白天明显 卧位心率：卧位心率：60-135次次/分；直立时：分；直立时：90-160次次/分分 短时（短时（5分钟）的运动，心率可达分钟）的运动，心率可达140次次/分以上分以上 心动过速表现为阵发性、持续性或无休止性心动过速表现为阵发性、持续性或无休止性 心心律律失失常常心心肌肌病病或或心心力力衰衰竭竭时时，心心率率160-220次次/分分 对对阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差临床特点临床特点-窦性心动过速窦性心动过速不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 心悸、乏力、眩晕和憋闷等常见心悸、乏力、眩晕和憋闷等常见 少数发生晕厥少数发生晕厥心率太快心率太快-心输出量下降及低血压心输出量下降及低血压受体阻滞剂受体阻滞剂-低血压低血压 运动耐量下降，晚期轻微活动都可能受限运动耐量下降，晚期轻微活动都可能受限 直立体位或活动时心率增加明显异常直立体位或活动时心率增加明显异常 中晚期：心律失常性心肌病、顽固性心衰、心源性休克中晚期：心律失常性心肌病、顽固性心衰、心源性休克 -心功能极度下降，心功能极度下降，EF值常低于值常低于30%总体预后差，死亡率高。总体预后差，死亡率高。临床特点临床特点-症状轻重不一症状轻重不一不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速发病机制发病机制-尚不能肯定尚不能肯定下列因素中一个或几个因素的作用结果下列因素中一个或几个因素的作用结果 窦房结本身自律性增强窦房结本身自律性增强 植物神经介导作用植物神经介导作用 窦房结窦房结P细胞对植物神经作用有超敏反应细胞对植物神经作用有超敏反应不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速诊断标准诊断标准 休息或轻微活动心室率超过休息或轻微活动心室率超过100次次/分分 心动过速发作时有相应的症状心动过速发作时有相应的症状 心动过速时心动过速时P波形态为窦性波形态为窦性 除外引起窦速的继发性病因：除外引起窦速的继发性病因：心力衰竭、贫血、甲亢及嗜铬细胞瘤等心力衰竭、贫血、甲亢及嗜铬细胞瘤等不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速鉴别诊断鉴别诊断 一般性窦速一般性窦速 心率心率100-130次次/分，分，受体阻滞剂治疗反应好受体阻滞剂治疗反应好 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房内折返性房速房内折返性房速 自律性房速自律性房速不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速电刺激可诱发和终止电刺激可诱发和终止窦房结窦房结与房速与房速鉴别诊断鉴别诊断 特发性窦速特发性窦速 自律性房速自律性房速 心动过速发生心动过速发生 1-3分钟逐渐的发生分钟逐渐的发生 3-5个心动周期心率稳定个心动周期心率稳定 对自主神经反应对自主神经反应 交感神经兴奋，心率增高交感神经兴奋，心率增高 迷走神经兴奋，心率下降迷走神经兴奋，心率下降 心率固定心率固定 消融部位心内电图消融部位心内电图 1外观外观 正常正常 可见碎裂电位可见碎裂电位 2时间时间 不早，在不早，在P波前波前10-20ms 较早，在较早，在P波前波前30ms 动态心电图动态心电图 心率快，昼夜变化心率快，昼夜变化心动过速时心率不变心动过速时心率不变 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速心率逐渐增快，在数分钟内由心率逐渐增快，在数分钟内由94次次/分增至分增至176次次/分分心动过速过程中有房室结文氏传导现象心动过速过程中有房室结文氏传导现象窦房结窦房结与房速与房速治治 疗疗 药物治疗药物治疗 受体阻滞剂或钙拮抗剂受体阻滞剂或钙拮抗剂 多数患者的治疗反应差多数患者的治疗反应差 非药物治疗非药物治疗 射频消融房室结或希氏束，植入心脏起搏器射频消融房室结或希氏束，植入心脏起搏器 射频改良窦房结头部射频改良窦房结头部不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 占室上性心动过速的占室上性心动过速的5左右左右 多发生于老年人和器质性心脏病患者多发生于老年人和器质性心脏病患者窦房结局部组织存在缺血或梗死窦房结局部组织存在缺血或梗死 窦房结内折返窦房结内折返由由Barker等于等于1945年首先提出的年首先提出的 SANRT或或SNRT 窦房结和或周围心房组织窦房结和或周围心房组织 提供了慢传导条件而参与了折返提供了慢传导条件而参与了折返故有人称之故有人称之“窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速”-SART窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速机制机制-折返折返窦房结窦房结与房速与房速 心动过速发作往往有突然发作和突然终止的特点心动过速发作往往有突然发作和突然终止的特点 可以以情绪激动、体力活动等为诱因可以以情绪激动、体力活动等为诱因 开始可以发作较少，以后逐渐频繁开始可以发作较少，以后逐渐频繁 持续时间也可以由短变长持续时间也可以由短变长 多数患者发作时心率不很快多数患者发作时心率不很快(130(130次次/分左右分左右)血液动力学改变小，没有明显症状血液动力学改变小，没有明显症状 主要的症状是心悸，有的伴有恐惧、不安和多尿等主要的症状是心悸，有的伴有恐惧、不安和多尿等窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速临床特点临床特点窦房结窦房结与房速与房速1 1心率慢于其它形式的心房折返，平均心率慢于其它形式的心房折返，平均130130次分次分2 2P P波形态、激动顺序与窦性波形态、激动顺序与窦性P P波相同波相同 即心房激动自高位右房向心房下部传导即心房激动自高位右房向心房下部传导3 3程序刺激可诱发和终止心动过速程序刺激可诱发和终止心动过速 但不依赖于房室结传导延缓或房内传导延缓但不依赖于房室结传导延缓或房内传导延缓4.4.心动过速与窦性心律转换时有心率的突然变化心动过速与窦性心律转换时有心率的突然变化5 5出现房室结阻滞时，不影响心动过速的存在出现房室结阻滞时，不影响心动过速的存在6 6兴奋迷走神经可减慢心动过速频率兴奋迷走神经可减慢心动过速频率 然后突然终止心动过速然后突然终止心动过速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速心电图特点心电图特点窦房结窦房结与房速与房速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速早搏刺激诱发早搏刺激诱发SART ，自动终止自动终止 ，P波形态一致波形态一致窦房结窦房结与房速与房速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速早搏刺激诱发心动过速，窦律时与心动过速时房内激动顺序一致早搏刺激诱发心动过速，窦律时与心动过速时房内激动顺序一致窦房结窦房结与房速与房速 药物治疗：延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物药物治疗：延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物 IC类的普罗帕酮、氟卡胺、乙吗噻嗪类的普罗帕酮、氟卡胺、乙吗噻嗪 II类的类的受体阻滞剂受体阻滞剂 III类的胺碘酮、索他洛尔类的胺碘酮、索他洛尔 类的类的维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓 射频消融：右房终末嵴上方，上腔静脉与右房前侧交界射频消融：右房终末嵴上方，上腔静脉与右房前侧交界处精细标测心动过速时最早的心房激动电位处精细标测心动过速时最早的心房激动电位窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速治治 疗疗窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速 短阵的非持续性房性心动过速短阵的非持续性房性心动过速 在健康的年轻人中的发生率为在健康的年轻人中的发生率为2-6%2-6%老人中可高达老人中可高达13%13%在慢性阻塞性肺部疾病中的发病率为在慢性阻塞性肺部疾病中的发病率为20%20%左右左右 在急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂等疾病中也比较常见在急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂等疾病中也比较常见 还有急性感染、缺氧、电解质紊乱、饮酒等还有急性感染、缺氧、电解质紊乱、饮酒等流行病学与病因流行病学与病因窦房结窦房结与房速与房速 阵发性和持续性房性心动过速阵发性和持续性房性心动过速 在阵发性室上性心动过速中占在阵发性室上性心动过速中占10-15%10-15%多发生于有器质性心脏病的病人多发生于有器质性心脏病的病人 各种年龄组均有报告各种年龄组均有报告 部分病人没有器质性心脏病部分病人没有器质性心脏病 多源性房性心动过速多源性房性心动过速 见于严重的肺部疾病患者见于严重的肺部疾病患者 预后较差预后较差房性心动过速房性心动过速流行病学与病因流行病学与病因窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速（房性心动过速（ATAT）按发生机制分类按发生机制分类 房内折返房内折返-IARTIART 触发活动触发活动 异常自律性异常自律性-AATAAT房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速诊诊 断断 频率一般为频率一般为150-250150-250次次/分分 房室可呈房室可呈1111传导或文氏阻滞传导或文氏阻滞 P P可以是正向或逆向可以是正向或逆向 形态及心内激动顺序与窦性心律时不同形态及心内激动顺序与窦性心律时不同 P P-R-R0.120.12秒，秒，R-PR-PP P-R-R P P-R-R间期的长短与心动过速的心率有关间期的长短与心动过速的心率有关 出现房室结阻滞不影响心动过速的存在出现房室结阻滞不影响心动过速的存在房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速房速时房速时AH间期长于窦律时，心房激动顺序也不一致间期长于窦律时，心房激动顺序也不一致窦房结窦房结与房速与房速静推静推ATP后出现房室传导阻滞，房速没有终止后出现房室传导阻滞，房速没有终止房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 P P波形状可粗略判定房速的起源波形状可粗略判定房速的起源 左房：左房：I I、aVLaVL导导p p波倒置，波倒置，V1V1导导p p直立直立 右房：右房：I I、aVLaVL导导P P波直立波直立 高位：高位：II、III、aVF导导P P波直立波直立 低位：低位：II、III、aVF导导P P波倒置波倒置诊诊 断断房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速起源于高位右房的房速：起源于高位右房的房速：I I、aVLaVL导导P P波直立波直立，II、III、aVF导导P P波倒置波倒置窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速起源于低位右房的房速：起源于低位右房的房速：I I、aVLaVL导导P P波直立波直立，II、III、aVF导导P P波倒置波倒置窦房结窦房结与房速与房速 房内折返性房性心动过速（房内折返性房性心动过速（IARTIART）心动过速呈阵发性，无温醒现象心动过速呈阵发性，无温醒现象 兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速 可产生房室结阻滞可产生房室结阻滞 心房期前刺激可诱发、终止或重整心动过速心房期前刺激可诱发、终止或重整心动过速房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 自律性房性心动过速（自律性房性心动过速（AATAAT）持续或慢性，心房率变化较大，有温醒现象持续或慢性，心房率变化较大，有温醒现象 不能被房性期前刺激所诱发与终止不能被房性期前刺激所诱发与终止 其发作与终止不依赖于房内传导或房室结传导延缓其发作与终止不依赖于房内传导或房室结传导延缓 兴奋迷走神经不能终止心动过速兴奋迷走神经不能终止心动过速 通常（但不总是）可被超速起搏所抑制通常（但不总是）可被超速起搏所抑制房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 触发活动引起的房性心动过速触发活动引起的房性心动过速 房性期前刺激和心房起搏可诱发房性期前刺激和心房起搏可诱发 且不依赖于房内传导或房室结传导延缓且不依赖于房内传导或房室结传导延缓 兴奋迷走神经不能终止心动过速兴奋迷走神经不能终止心动过速 通常不可被超速起搏所抑制通常不可被超速起搏所抑制 自发终止前通常先有心率减慢自发终止前通常先有心率减慢 单相动作电位记录到延迟后除极单相动作电位记录到延迟后除极 房性心动过速房性心动过速窦房结窦房结与房速与房速 异常自律性异常自律性 触发活动触发活动 折返性折返性药物试验药物试验 腺苷腺苷 -+维拉帕米维拉帕米 -+心得安心得安 +-电生理检查电生理检查 超速抑制超速抑制 +-刺激诱发和终止刺激诱发和终止 -+起搏拖带起搏拖带 -+-+延迟后除极延迟后除极 -+-房性心动过速房性心动过速药物试验和电生理检查区分其发生机制，有时仍存在一定的困药物试验和电生理检查区分其发生机制，有时仍存在一定的困难和重叠性，尤其是折返和触发活动两种机制更难区分难和重叠性，尤其是折返和触发活动两种机制更难区分窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速折返机制的房速：早搏诱发心动过速，突发突停。折返机制的房速：早搏诱发心动过速，突发突停。窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速按摩颈动脉窦心动过速终止，提示房内折返性房速按摩颈动脉窦心动过速终止，提示房内折返性房速窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速自律性房速：发作时心率逐渐增快自律性房速：发作时心率逐渐增快-Warm-up现象现象窦房结窦房结与房速与房速RS2早搏诱发、早搏终止心动过速早搏诱发、早搏终止心动过速-房内折返房内折返房性心动过速房性心动过速SRSR窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速按摩颈动脉窦出现房室传导阻滞，心动过速按摩颈动脉窦出现房室传导阻滞，心动过速未终止，提示自律性或触发机制的房速未终止，提示自律性或触发机制的房速窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速应用洋地黄后的心电图：应用洋地黄后的心电图：房速伴房速伴2:1房室传导阻滞房室传导阻滞 部分导联部分导联ST段见鱼钩样改变段见鱼钩样改变 诊断洋地黄过量诊断洋地黄过量 一般认为是触发机制一般认为是触发机制窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速触发机制的房速：窦律时记录到延迟后除极（触发机制的房速：窦律时记录到延迟后除极（DAD）S1S1刺激后刺激后DAD的早搏诱发房速的早搏诱发房速窦房结窦房结与房速与房速房性心动过速房性心动过速多源性房速，也称为多灶性或紊乱性房速多源性房速，也称为多灶性或紊乱性房速 P P波形态、波形态、P P-P-P间距和间距和P P-R-R间期多变间期多变 伴有不同程度的房室传导阻滞伴有不同程度的房室传导阻滞窦房结窦房结与房速与房速 折返机制的房速折返机制的房速 ICIC类的普罗帕酮、氟卡胺、乙吗噻嗪类的普罗帕酮、氟卡胺、乙吗噻嗪 IIII类的类的受体阻滞剂受体阻滞剂 IIIIII类的胺碘酮、索他洛尔类的胺碘酮、索他洛尔 类的类的维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓等等 自律性房速对各种药物的反应均较差自律性房速对各种药物的反应均较差 可以首选射频消融治疗可以首选射频消融治疗 洋地黄中毒导致的房速洋地黄中毒导致的房速 选用选用IBIB类的苯妥英钠类的苯妥英钠房性心动过速房性心动过速药物治疗药物治疗