-合理应用派罗欣-2012呼和浩特.ppt

合理合理应应用派用派罗罗欣欣实现实现更高持久免疫控制更高持久免疫控制中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院窦晓窦晓光光 教授教授目目 录录派罗欣治疗可以实现持久免疫控制派罗欣治疗可以实现持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键派罗欣不良反应处理派罗欣不良反应处理目目 录录派罗欣治疗可以实现持久免疫控制派罗欣治疗可以实现持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键派罗欣不良反应可控可处理派罗欣不良反应可控可处理免疫控制免疫控制是慢性乙型肝炎治疗的关键是慢性乙型肝炎治疗的关键通过药物治疗及早实现免疫控制至关重要通过药物治疗及早实现免疫控制至关重要免疫控制期免疫控制期免疫耐受免疫耐受期期HBVDNAALT免疫清除期免疫清除期HBeAg阳性阳性慢乙肝慢乙肝激活激活HBeAg阴性阴性慢乙肝慢乙肝非活动性携非活动性携带者带者HBeAgHBeAgWong SN et al.Arch Intern Med 2006持久免疫控制持久免疫控制是是慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的临床治疗目标临床治疗目标HBsAg清除清除治疗期间治疗期间持久持久免疫控制免疫控制*HBsAg定量下降定量下降HBV DNA 抑制抑制*治疗结束后治疗结束后 HBeAg阳性患者持久的HBeAg 血清学转换减少肝硬化减少肝硬化&HCC;改善生存改善生存Perrillo et al.Hepatology 2006;EASL.J Hepatol 2009;van Zonneveld et al.Hepatology 2004.持久免疫控制能更好地实现治疗终点，是慢性乙型肝炎的临床治持久免疫控制能更好地实现治疗终点，是慢性乙型肝炎的临床治疗目标；疗目标；达到持久免疫控制的患者停药后维持持久应答达到持久免疫控制的患者停药后维持持久应答*，即长，即长期停药不复发，并有望出现期停药不复发，并有望出现HBsAg血清学清除，因此具有重要血清学清除，因此具有重要的临床意义的临床意义双重机制双重机制是派罗欣是派罗欣实现实现持久免疫控制的基础持久免疫控制的基础核苷核苷/核苷核苷酸类似物酸类似物派罗欣派罗欣抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用T辅助细胞辅助细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞细胞毒性细胞毒性T细胞细胞抗原提呈细胞抗原提呈细胞B细胞细胞派罗欣治疗派罗欣治疗HBeAg血清学转换率高血清学转换率高派罗欣派罗欣期临床研究期临床研究HBeAg阳性患者阳性患者派罗欣派罗欣拉米夫定治疗拉米夫定治疗48周周Lau et al.New Engl J Med 2005;Lau et al.EASL 2006;Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010*来自长期观察性随访研究的1年结果(N=73/172)01020304027%50EOTN=7232%N=8742%*N=73HBeAg 血清学转换血清学转换率率(%)治疗结束后治疗结束后6个月个月 治疗结束后治疗结束后1年年32%NEPTUNE研究研究HBeAg阳性患者阳性患者派罗欣治疗派罗欣治疗48周周派罗欣治疗结束后派罗欣治疗结束后HBsAg清除率持续增加清除率持续增加Marcellin et al APASL 20095%16%29%311%412%5随访（年）随访（年）02468101214HBsAg清除率清除率(%)派罗欣派罗欣期临床研究期临床研究HBeAg阴性慢乙肝患者接受派罗欣阴性慢乙肝患者接受派罗欣拉米夫定治疗拉米夫定治疗48周周11/23014/23020/23025/23028/230目目 录录派罗欣治疗可实现持久免疫控制派罗欣治疗可实现持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制如何使患者获得更高持久免疫控制足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键派罗欣不良反应可控可处理派罗欣不良反应可控可处理派罗欣的适用患者广泛派罗欣的适用患者广泛确诊为慢性乙型肝炎确诊为慢性乙型肝炎符合抗病毒适应证：符合抗病毒适应证：(1)HBV DNA 105 拷贝拷贝/m l(HBeAg 阴性者为阴性者为 104 拷拷贝贝/ml)；(2)2ULN ALT 10ULN，血总胆红素水平，血总胆红素水平2ULN；(3)如如ALT 2ULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或或G2 炎症坏死。炎症坏死。无干扰素治疗的禁忌证：如失代偿期肝硬化、妊娠等。无干扰素治疗的禁忌证：如失代偿期肝硬化、妊娠等。IFN抗病毒疗效的抗病毒疗效的 预测因素预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前ALT 水平较高;(2)H BV DNA 2 108 拷贝/ml/L(5-10ULN的患者的患者派罗欣治疗结束后派罗欣治疗结束后6个月个月HBeAg血清学血清学转换率转换率61所有患者所有患者2-5ULN2-5ULN5-10ULN5-10ULN治疗结束后治疗结束后6 6个月个月HBeAgHBeAg血清学血清学转换率转换率 (%)(%)ALTALT36%45%61%0 01010202030304040505060607070180 g/48周周Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010.患者基线患者基线HBV DNA:7.6 log10 IU/HBV DNA:7.6 log10 IU/mLmL治疗结束后治疗结束后6个月个月HBeAg血清血清学学转换转换率率(%)27/9229%20%19/9630%16%41%28%36/12120/12924/5813/47 2 ULN25 ULN5 ULN派罗欣派罗欣+安慰剂安慰剂拉米夫定拉米夫定 ALTLau et al.AASLD 2004 0204060PHASE：ALT5ULN的患者的患者派罗欣治疗结束后派罗欣治疗结束后6个月个月HBeAg血清学血清学转换率转换率4137/7053%31%24/7828%17%18%10%39/13821/12311/637/71 9.079.0710.2610.26 HBV DNA(log10 cp/mL)派罗欣派罗欣+安慰剂安慰剂拉米夫定拉米夫定 Cooksley et al.EASL 2005 0204060PHASE：HBV DNA10 log10HBV DNA血清血清ALT基线基线ALT水平高和水平高和HBV DNA水平低水平低者治疗结束后者治疗结束后6个月个月HBeAg血清学转换血清学转换率率52%18/5622/6113/252/1710/458/29Cooksley et al.Shanghai Hong Kong International Liver Congress 2006 治疗结束后治疗结束后6个月个月HBeAg血清血清学学转换转换率率(%)目目 录录派罗欣治疗可实现持久免疫控制派罗欣治疗可实现持久免疫控制选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键派罗欣不良反应可控可处理派罗欣不良反应可控可处理派罗欣的疗效实现需足剂量足疗程应用的保障派罗欣的疗效实现需足剂量足疗程应用的保障APASL2008EASL2009AASLD2009中国慢性乙型肝炎中国慢性乙型肝炎防治指南防治指南2005国内外指南或共识对干扰素治疗慢性乙型肝炎剂量和国内外指南或共识对干扰素治疗慢性乙型肝炎剂量和疗程的推荐疗程的推荐聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a治疗治疗HBeAg阳性或阳性或HBeAg阴阴性患者的推荐剂量及疗程：性患者的推荐剂量及疗程：180g，每周一次皮下注射，每周一次皮下注射，48周周万谟彬万谟彬,等等.中华传染病杂志中华传染病杂志 2010.派罗欣产品说明书对剂量疗程的推荐派罗欣产品说明书对剂量疗程的推荐治疗慢性乙型肝炎的标准剂量治疗慢性乙型肝炎的标准剂量 180g，每周一次皮下注射，每周一次皮下注射，48周周与与48周疗程和周疗程和180g剂量相比，较短疗程和较低剂量相比，较短疗程和较低剂量的聚乙二醇干扰素导致较差的剂量的聚乙二醇干扰素导致较差的HBeAg血清学血清学转换：转换：NEPTUNE研究研究派罗欣派罗欣 90 g qwHBeAg阳性阳性N=524研究时间（周）研究时间（周）0482472派罗欣派罗欣 90 g qw派罗欣派罗欣 180 g qw派罗欣派罗欣 180 g qw 随访随访随访随访随访随访随访随访随机随机Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010.派罗欣派罗欣180 g/周周HBeAg血清学转换率血清学转换率高于高于90 g/周周NEPTUNE研究研究Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010.治疗结束后治疗结束后6个月个月HBeAg血清学血清学 转换率转换率(%)90 g(24+48 周周)n=27419.7%29.3%180 g(24+48 周周)n=270派罗欣派罗欣48周疗程周疗程HBeAg血清学转换率血清学转换率高于高于24 周疗程周疗程Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010.治疗结束后治疗结束后6个月个月HBeAg血清学血清学 转换率转换率(%)24 周周(90 g+180 g)n=282 48 周周(90 g+180 g)n=26218.4%30.9%NEPTUNE研究研究派罗欣派罗欣180g/周，周，48周治疗周治疗HBeAg血清学血清学转换率最高转换率最高90 g/周周24周周n=142180 g/周周24 周周n=14090 g/周周48 周周n=132180 g/周周48 周周n=130治疗结束后治疗结束后6个月个月HBeAg血清学转换率血清学转换率(%)14.1%22.9%25.8%36.2%Liaw Y,et al.Oral 215.AASLD.2010.010203040NEPTUNE研究研究目目 录录派罗欣治疗可实现持久免疫控制派罗欣治疗可实现持久免疫控制选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键派罗欣不良反应可控可处理派罗欣不良反应可控可处理不良反应是影响患者用药依从性的主要问题不良反应是影响患者用药依从性的主要问题患者用药依从性患者用药依从性下降下降社会歧视社会歧视治疗治疗费用高费用高疾病教育不足疾病教育不足认为无药可治认为无药可治缺乏疾病病程的认知缺乏疾病病程的认知药物药物不良反应不良反应积极处理不良反应积极处理不良反应可有效提高患者的治疗依从性，保障疗效可有效提高患者的治疗依从性，保障疗效治疗前的病人教育治疗前的病人教育肝病的进程和治疗的目标肝病的进程和治疗的目标合适的病人和药物选择合适的病人和药物选择治疗的费用治疗的费用处理不良反应，提高顺应性处理不良反应，提高顺应性 医护人员主动严密检测和处理病人不良反应医护人员主动严密检测和处理病人不良反应病人的定期随访和监测病人的定期随访和监测 派罗欣不良反应明确派罗欣不良反应明确1.Lau et al.N Eng J Med 2005;2.Marcellin et al.N Eng J Med 2004派罗欣派罗欣期临床研究期临床研究各种常见不良反应的处理各种常见不良反应的处理流感样症状流感样症状中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.2005.万谟彬万谟彬,等等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新年更新).中华传染病杂志中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.主要表现：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，主要表现：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，主要出现在治疗初期，持续时间较短，可随治疗时间主要出现在治疗初期，持续时间较短，可随治疗时间延长逐渐减轻甚至消失延长逐渐减轻甚至消失处理方法：注射后处理方法：注射后2小时即口服布洛芬（美林）可减轻小时即口服布洛芬（美林）可减轻流感样症状流感样症状ALT升高升高主要特点：主要特点：ALT一过性升高且一过性升高且正常上限的正常上限的10倍，倍，ALT升高升高提示发生了免疫清除提示发生了免疫清除处理方法：处理方法：患者患者ALT升高应考虑增加肝功能监测次数升高应考虑增加肝功能监测次数一般不需要特殊处理一般不需要特殊处理如伴胆红素升高则应停药，给予保肝治疗。多见于肝硬如伴胆红素升高则应停药，给予保肝治疗。多见于肝硬化患者化患者中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.2005.万谟彬万谟彬,等等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新年更新).中华传染病杂志中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.血象异常血象异常主要表现：一过性外周血象变化，外周白细胞（中性粒细主要表现：一过性外周血象变化，外周白细胞（中性粒细胞）、血小板减少胞）、血小板减少处理方法：处理方法：l外周血外周血WBCWBC总数总数1.51.510109 9/L/L或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数0.750.7510109 9/L/L或或PLTPLT计数计数505010109 9/L/L，应下调剂量至，应下调剂量至135g135g继续治疗；外周血继续治疗；外周血WBCWBC总数总数1.01.010109 9/L/L或中性粒或中性粒细胞计数细胞计数0.50.510109 9/L/L或或PLTPLT计数计数252510109 9/L/L，应暂停，应暂停使用使用1 1次，次，1 1周后复查。指标回升后可恢复常规剂量治疗周后复查。指标回升后可恢复常规剂量治疗或从小剂量开始治疗。或从小剂量开始治疗。l中性粒细胞或中性粒细胞或PLTPLT计数下降明显患者可应用粒细胞集落计数下降明显患者可应用粒细胞集落刺激因子和巨细胞集落刺激因子或血小板刺激因子。刺激因子和巨细胞集落刺激因子或血小板刺激因子。中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.2005.万谟彬万谟彬,等等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新年更新).中华传染病杂志中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.甲状腺功能异常甲状腺功能异常主要表现：甲状腺功能减退或主要表现：甲状腺功能减退或Grave病病 甲状腺炎的甲亢期甲状腺炎的甲亢期处理方法：处理方法：l定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）及与甲状腺）及与甲状腺疾病相关症状疾病相关症状l对于甲状腺功能减退患者可在甲状腺素治疗同时继对于甲状腺功能减退患者可在甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗续干扰素治疗l对于对于Grave病轻症患者可在抗甲状腺素治疗同时继病轻症患者可在抗甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗续干扰素治疗中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.2005.万谟彬万谟彬,等等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新年更新).中华传染病杂志中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.主要表现：抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状主要表现：抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状处理方法：要高度关注干扰素治疗期间患者可能出现的精处理方法：要高度关注干扰素治疗期间患者可能出现的精神异常。神异常。对于出现轻度抑郁患者，可适当对症处理对于出现轻度抑郁患者，可适当对症处理对症状明显患者应会同精神科医生共同诊治对症状明显患者应会同精神科医生共同诊治对严重精神异常患者应及时中断干扰素治疗对严重精神异常患者应及时中断干扰素治疗 精神异常的处理精神异常的处理中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.2005.万谟彬万谟彬,等等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新年更新).中华传染病杂志中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.小结小结1.派罗欣双重机制，可实现持久免疫控制派罗欣双重机制，可实现持久免疫控制2.选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础选择优势患者是实现更高持久免疫控制的基础l高高ALT低低HBV DNA患者接受派罗欣治疗患者接受派罗欣治疗HBeAg血清学转血清学转换率达换率达61%l专家建议专家建议推荐优势患者首选派罗欣治疗推荐优势患者首选派罗欣治疗3.足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键足剂量足疗程是实现派罗欣持久免疫控制的关键l180g/周周 48周是国内外权威指南及派罗欣说明书推荐的周是国内外权威指南及派罗欣说明书推荐的派罗欣治疗慢性乙型肝炎的标准剂量派罗欣治疗慢性乙型肝炎的标准剂量l派罗欣治疗派罗欣治疗48周，周，HBeAg血清学转换率随疗程增加提高血清学转换率随疗程增加提高l180g/周周 48周派罗欣治疗的周派罗欣治疗的HBeAg血清学转换率最高血清学转换率最高4.派罗欣不良反应可控可处理派罗欣不良反应可控可处理 谢 谢！