生理性起搏-王梦洪.ppt

生理性起搏生理性起搏 同步、失同步、再同步南昌大学第一附属医院心内科 江西省高血压病研究所 王梦洪单腔起博器综合症单腔起博器综合症n症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷晕、近似晕厥、低血压、胸闷n机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化血压、周围血管阻力周期性变化n病因：病因：丧失正常房室收缩顺序丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传，并伴有室房逆传房室活动分离的后果房室活动分离的后果n血液动力学紊乱血液动力学紊乱-心衰加重心衰加重n心输出量下降心输出量下降n静脉血回流障碍静脉血回流障碍-血栓、栓塞增加血栓、栓塞增加n心脏电活动紊乱心脏电活动紊乱-心律失常加重心律失常加重n室房逆传室房逆传n房颤房颤nDDD起搏器问起搏器问世大大减少了世大大减少了起搏器综合征起搏器综合征生理性起搏房室同步n心脏的泵功能心脏的泵功能心室完成心室完成6085%，为主泵，为主泵，心房完成心房完成1540，为辅助泵，为辅助泵n左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈，左房辅助泵作用达到最佳状态，充盈，左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷。改善左室前负荷。n1）房颤时）房颤时：辅助泵功能完全丧失：辅助泵功能完全丧失n2）P-R间期不适宜时间期不适宜时：辅助泵功能部：辅助泵功能部分丧失分丧失DDD起搏器优于VVI的原因收缩期收缩期舒张期舒张期心房辅助泵心房辅助泵CTOPP试验试验:2,568例植入例植入 DDDR或或VVIR起搏器患者的起搏器患者的死亡率、突发事死亡率、突发事件件 6.4 年随访结果年随访结果死亡率、突发事件的发生率死亡率、突发事件的发生率无差异无差异DDDRVVIR起搏技术遇到的新挑战死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验试验:2010例患者植入例患者植入 DDDR或或VVIR起搏器起搏器6 年随访结果年随访结果MOST试验试验n 为什么出现了意外结果？为什么出现了意外结果？n DDD的优势为什么消失？的优势为什么消失？n 是是VVI与与DDD同样好？同样好？n 还是还是DDD与与VVI同样差？同样差？起搏技术遇到的新挑战Danish 研究研究 与与DDDR起搏相比，起搏相比，AAIR起搏时，起搏时，AF发生率更低发生率更低(7.4%vs.23.3%,p=0.03).（注：显然，注：显然，DDDR起搏起搏AF发生率高的原因系与心室发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）的起搏的存在直接相关）进一步的研究发现进一步的研究发现MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937nDDD起搏器保持了房室同步，明起搏器保持了房室同步，明显优于显优于VVIn当当DDD伴较高比例的心室起搏时，伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危心室不同步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处害抵消了房室同步益处n长期以来，房室顺序和频率反应长期以来，房室顺序和频率反应性起搏认作是生理性起搏方式。性起搏认作是生理性起搏方式。忽略了忽略了心室同步心室同步的重要性的重要性.RVA LV 间隔间隔 LV 侧壁侧壁；RV:LV 室间不同步室间不同步;LV:室内不同步室内不同步右室起搏的危害右室起搏的危害 右室起搏时机械活动不同步右室起搏时机械活动不同步窦性心律双窦性心律双室同步除极室同步除极右室起搏右室起搏n右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏，并引起左室横向重构起搏，并引起左室横向重构nVVI与与DDD右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同n右室起搏使左右心室不同步，右室起搏使左右心室不同步，n左室间隔与游离壁不同步，左室间隔与游离壁不同步，n不同部位的左室游离壁不同步不同部位的左室游离壁不同步二尖瓣返流二尖瓣返流 后乳头肌功能不全，后乳头肌功能不全，左房增大，房颤左房增大，房颤增加，心功能下降增加，心功能下降右室起搏的危害右室起搏的危害鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命减少右室起搏，发展心室同步起搏减少右室起搏，发展心室同步起搏nAAI起搏：起搏：n房颤的发生率：房颤的发生率：平均年发生率平均年发生率1.6%nDDD起搏起搏n房颤的发生率：房颤的发生率：平均年发生率达平均年发生率达12.7%AAI起搏模式起搏模式AAI起搏的顾虑：太冒险？起搏的顾虑：太冒险？（窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始）1.房室阻滞房室阻滞2.房性快速性心律失常：尤其是房颤房性快速性心律失常：尤其是房颤生理性起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价AAI起搏模式起搏模式AAIsafeRAAIsafeR功能可使起搏器在大多数情况下以功能可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。模式工作。AAIsafeR（安全的心房起搏式）（安全的心房起搏式）n 连续连续2次次QRS波脱落后，立即触发波脱落后，立即触发AAI自动转为自动转为DDD(R)起搏模式起搏模式 减少心室不同步的右室起搏（ela）AAIsafeR：延长起搏器寿命：延长起搏器寿命 起搏器寿命延长起搏器寿命延长2828个月个月DDDAAIsafeRAAIsafeR2 2+2 2 yearsyearsBased on:DDD mode:50%A and V pacing-60 min-1-2.5V-0.5 ms-500 OhmsAAIsafeR mode:50%A pacing and 0.09%V pacing-60 min-1-2.5 V-0.5 ms-500 Ohms2007 年的年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及概念及最小化心室起搏最小化心室起搏的治疗策略。的治疗策略。（MPV=Minimization of Pacing in Ventricular）生理性起搏发展的生理性起搏发展的新新方向被方向被2007年年ESC明确指出：明确指出：AAI(R)Mode：基于心房，允许自身房室间传导的起搏PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件MVP基础运作基础运作DDD(R)转换：如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持MVP基础运作基础运作与传统双腔起搏组相比：1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV+,Search AV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2.试验组的持续性房颤风险性降低40%3.试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率SAVE PACe 研究结论：研究结论：起搏部位研究起搏部位研究RVOT vs RVA比较比较n长期的右室心尖部起搏会恶化心室功能长期的右室心尖部起搏会恶化心室功能nRVOT能减少起搏后心室激动不同步，减能减少起搏后心室激动不同步，减轻起搏对心室功能的不良影响轻起搏对心室功能的不良影响=RVOT Pacing=RVA Pacing TseTse 和和Lau Lau 的实验中的实验中6 6个月没个月没有什么变化，但有什么变化，但1818个月个月 之后之后EFEF有显著的变化有显著的变化 1 1GammageGammage 和他的同事也在和他的同事也在 1212个月后观察到类似的结果个月后观察到类似的结果2 2 1Tse et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:14512Gamage et al.Heart Rhythm;2004;1:S243 右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论:右室流出道起搏优于右室心尖部起搏RVOT 解剖学解剖学AP ViewLAO ViewAP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁His束起搏束起搏n优点：优点：n更加接近正常的心室除极和机械收缩方式更加接近正常的心室除极和机械收缩方式n起搏不会影响血流动力学起搏不会影响血流动力学n缺点：缺点：n需要术中标测需要术中标测His束电位束电位n操作复杂，手术时间长操作复杂，手术时间长 HisHis束旁起搏束旁起搏术中定位术中定位 NativePaceHis束旁起搏束旁起搏起搏前起搏前起搏后起搏后PLVEDD（mm）5985260.01LVESD（mm）51104380.01FS（%）14720100.01LVEF（%）2094380.01His束旁起搏束旁起搏能减小左室内径，提高心功能能减小左室内径，提高心功能结果：心胸比例缩小结果：心胸比例缩小v 起搏前：0.610.06v 起搏后：0.570.07P 0.01CRT治疗慢性心衰治疗慢性心衰nCRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏又称为双心室起搏/除颤治疗除颤治疗(Biventricular Pacing)心衰心衰n30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。n结合射频、起搏、结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体技艺，科技与经验的一体nCRT患者多无传统单、双腔起搏适应征患者多无传统单、双腔起搏适应征n与传统起搏不同，要求尽量与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室起搏左右心室中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议2006 CSPE 2008 ACC/AHA/HRS原发疾病原发疾病无论缺血性或特异性无论缺血性或特异性扩张性心肌病扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩无论缺血性或特异性扩张性心肌病张性心肌病心脏节律心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分级分级III/IVIII/IVEF 35%35%LVEDD 55mm无强调无强调药物治疗效果欠佳药物治疗效果欠佳是是是是QRS 120ms 120msI类适应证nCRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步的疗效取决于能否改善心脏运动不同步n患者是否存在运动不同步患者是否存在运动不同步nCRT后能否改善运动不同步后能否改善运动不同步n就成为就成为CRT治疗关键治疗关键。再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经协助药物纠正神经体液激素紊乱体液激素紊乱逆转左室重构逆转左室重构缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量降低死亡降低死亡延长寿命延长寿命 CRT治疗慢性心衰治疗慢性心衰n n心房心房心房心房n n右心耳右心耳n n双心室双心室双心室双心室n n冠状静脉分支冠状静脉分支(左心室左心室)n n右心尖右心尖(右心室右心室)n n目的目的目的目的n n治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭“定位图 右前斜的造影CRT治疗前后治疗前后ECG改变改变 左：CRT前 右：CRT后心室同步起搏前心室同步起搏前心室同步化起搏治疗的结果心室同步化起搏治疗的结果心室同步起搏后心室同步起搏后 心室同步起搏n n以上研究特别是以上研究特别是2002年公布的年公布的MIRACLE研究表明研究表明CRT较单用药物组可以显著改善较单用药物组可以显著改善NYHA分级，分级，6分钟步行距离，运动能力和分钟步行距离，运动能力和生活质量。生活质量。n nCRT治疗是否可以降低死亡率？治疗是否可以降低死亡率？2005年年3月月ACC公布的里程碑意义的公布的里程碑意义的CARE HF 研研究明确回答了这个问题：究明确回答了这个问题：Yes！避免不必要的心室起搏+选择性部位起搏 (WHEN)(WHERE)鼓励自身传导 模拟正常激动最生理的治疗方案最生理的治疗方案 提供最生理性的起搏,使病人最大化受益 针对不同病人的针对不同病人的临床需要临床需要以及病人的以及病人的经济情况经济情况,将两者有机的结合起来，提将两者有机的结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案:最佳选择最佳选择:MVP+选择性部位起搏选择性部位起搏理想选择理想选择:SearchAV+选择性部位起搏选择性部位起搏经济选择经济选择:设置合理的设置合理的AV+选择性部位起搏选择性部位起搏基本选择基本选择:SearchAV+选择性部位起搏选择性部位起搏生理性起搏生理性起搏 同步、失同步、再同步