第二十四章抗心绞痛药.ppt

第二十八章抗第二十八章抗 心心 绞 痛痛 药（P254P254）1.心心绞痛的概念痛的概念心心绞痛的病理生理机制痛的病理生理机制心心绞痛的痛的类型型治治疗心心绞痛的原痛的原则心心绞痛的痛的药物治物治疗讲授内容授内容2.心心绞痛痛 冠状冠状动脉供血不脉供血不足引起的心肌急足引起的心肌急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的缺血与缺氧综合征，其典型合征，其典型临床表床表现为阵发性胸骨后性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢榨性疼痛并向左上肢放散。放散。3.心心绞痛的主要病理生理痛的主要病理生理机制机制心肌需氧与供氧的平衡失心肌需氧与供氧的平衡失调，致心肌致心肌暂时性性缺血缺氧缺血缺氧，代，代谢产物（物（乳酸、丙乳酸、丙酮酸、酸、组胺胺、类似激似激肽样多多肽、K K+等）在心等）在心肌肌组织聚聚积，刺激心肌自主神，刺激心肌自主神经传入入纤维末梢引起疼痛末梢引起疼痛。4.From the From the coronary coronary arteriesarteriesThe right and leftThe right and leftcoronary arteries,coronary arteries,the first branchesthe first branchesof the aortaof the aorta,carry blood to carry blood to most of the most of the myocardium.myocardium.5.根据世界根据世界卫生生组织“缺血性心缺血性心脏病的命名及病的命名及诊断断标准准”，临床上床上心心绞痛分痛分为以下以下3 3种种类型：型：1 1劳累性心累性心绞痛痛 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油可可缓解解2 2自自发性心性心绞痛痛 心心绞痛的痛的发作与心肌耗氧量无明作与心肌耗氧量无明显关关系，多系，多发于安静状于安静状态，发作作时症状重、持症状重、持续时间长，且不易被且不易被硝酸甘油硝酸甘油缓解，包括：卧位型（休息或熟睡解，包括：卧位型（休息或熟睡时）、）、变异型（异型（为冠脉冠脉痉挛所所诱发）3.3.混合性心混合性心绞痛痛 特点是在心肌需氧量增加或无明特点是在心肌需氧量增加或无明显增增加加时都可能都可能发生。生。6.主要主要病理病理病理病理病病变：冠脉冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循、冠脉狭窄、冠状循环的小的小动脉病脉病变冠状冠状动脉横切面，脉横切面，显示一示一侧管壁明管壁明显增厚，向腔内增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不狭窄，不规则7.病因及病理机制病因及病理机制 心心 绞 痛痛冠冠脉脉痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代无氧代谢产物：乳酸、丙物：乳酸、丙酮酸、酸、组胺、胺、k k+等聚等聚积，刺激神，刺激神经末梢末梢心室肌心室肌张力增加力增加冠冠脉脉粥粥样硬硬化化或或血血栓栓心肌收心肌收缩力增加力增加心率加快心率加快血氧供需失衡血氧供需失衡8.第一第一节常用的抗心常用的抗心绞痛痛药物物（P255P255）一、硝酸一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）功能基）功能基团：O-NOO-NO2 2 是是发挥疗效的关效的关键结构。构。CH2CHCH2OOONO2NO2NO29.【药理作用理作用】1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒舒张全身全身V V和和A A，减少，减少V V回心血量，回心血量，扩张容量血管而容量血管而降低前降低前负荷，降低心室舒荷，降低心室舒张末期末期压力力及容量及容量;扩张小小动脉脉而降低后而降低后负荷荷，降低室壁肌，降低室壁肌张力力及心肌氧耗。及心肌氧耗。2.2.扩张冠状冠状动脉，增加缺血区血流灌注脉，增加缺血区血流灌注舒舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管枝血管,使冠状使冠状动脉血流量重新分配脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量，增加缺血区的血流量 10.非缺血区非缺血区缺血区缺血区对 照照硝酸硝酸酯类的效的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送送血血管管阻阻力力血血管管11.【药理作用理作用】3.3.降低左室的充盈降低左室的充盈压，增加心内膜供血，改善左室，增加心内膜供血，改善左室顺应性性 冠状冠状动脉从心外膜呈直角分支，脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网状穿心室壁成网状分布于心内膜下。分布于心内膜下。4.4.保保护缺血的心肌缺血的心肌细胞，减胞，减轻缺血性缺血性损伤 硝酸甘油硝酸甘油释放放一氧化氮一氧化氮（NONO），），促促进内源性的内源性的PGIPGI2 2、降降钙素基因相素基因相关关肽（CGRPCGRP ）等物等物质生成与生成与释放，放，这些物些物质对心肌心肌细胞均具有直接胞均具有直接 保保护作用。作用。12.注：降注：降钙素基因相关素基因相关肽是一种具有强大舒血管作用和神经细胞保护作用的调节肽,对心脏具有正性变时、变力作用。1983年由Rosenfeld等应用分子生物学技术发现,由37个氨基酸组成。在体内主要分布于神经系统,亦广泛分布于心血管系统和肺组织内。在心脏,主要存在于心房、心室、室间隔、窦房结、乳头肌和冠状动脉壁的神经纤维内。13.P256P256【体内体内过程程】舌下含服舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收，口腔粘膜迅速吸收，1 12 2分分钟起效起效，维持持20203030分分钟，血血浆t t1/21/2约为2 24 4分分钟肝中代肝中代谢排出：排出：肾 CH2CHCH2OOONO2NO2NO214.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三15.松弛血管机制松弛血管机制CaCa2+2+MLCK-MLCKMLCK-MLCKP P血管平滑肌舒血管平滑肌舒张NONOcGMPcGMP依依赖的的PKPK鸟苷酸苷酸环化化酶（GCGC）cGMP cGMP 硝酸硝酸酯类药物物MLCKMLCK：肌球蛋白：肌球蛋白轻链激激酶16.17.【临床床应用用】舌下含服硝酸甘油能迅速舌下含服硝酸甘油能迅速缓解解各种各种类型的心型的心绞痛。痛。急性心梗：减少耗氧量、急性心梗：减少耗氧量、缩小梗塞面小梗塞面积心衰：心衰：降低心降低心脏前、后前、后负荷荷急性呼吸衰竭及肺急性呼吸衰竭及肺动脉高脉高压的治的治疗18.【不良反不良反应】血管舒血管舒张所所继发：短：短时面面颊部皮肤部皮肤发红；搏；搏动性性头痛；眼内痛；眼内压升高升高大大剂量量：体位性低血：体位性低血压及及晕厥厥剂量量过大大：加重心：加重心绞痛痛发作作超超剂量量：高：高铁血血红蛋白症蛋白症 耐受性耐受性连续用用药：耐受，：耐受，巯基耗竭基耗竭 19.起效慢起效慢 151530min30min 维持持时间长h h心心绞痛的痛的预防和心梗后心衰的防和心梗后心衰的长期治期治疗 硝酸异山梨硝酸异山梨酯 isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate 消心痛消心痛20.二、二、肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗药（P258P258）受体阻断受体阻断药：普：普萘洛洛尔、吲哚洛洛尔、噻马洛洛尔选择性性1 1受体阻断受体阻断药：阿替洛阿替洛尔、美托洛、美托洛尔、药理作用理作用1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心抑制心脏抑制心肌收抑制心肌收缩而而增大心室容增大心室容积，延，延长射血射血时间，相，相对增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血3.3.本本类药物因阻断物因阻断受体受体：可抑制脂肪分解：可抑制脂肪分解酶活性，减活性，减少心肌游离脂肪酸的含量；少心肌游离脂肪酸的含量；21.临床床应用用稳定及不定及不稳定型心定型心绞痛，痛，对兼患高血兼患高血压或心律失或心律失常者更适用常者更适用心肌梗塞：心肌梗塞：缩小梗塞范小梗塞范围 与冠状与冠状动脉脉痉挛有关的有关的变异型心异型心绞痛：不宜用痛：不宜用受体占受体占优势 +硝酸硝酸酯类：协同作用同作用硝酸硝酸酯类：反射性心率加快：反射性心率加快受体阻断受体阻断药：增大心室容：增大心室容积，延，延长射血射血时间+维拉帕米：拉帕米：严重的心重的心脏抑制抑制22.抗心抗心绞痛痛药物的物的联合合应用用 能减少各自的能减少各自的应用用剂量量 互相取互相取长补短短 能抵消各自所能抵消各自所产生的不良反生的不良反应，如硝酸甘油通，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，能外周血管，减少回心血量，能缩小普小普萘洛洛尔所引起的心室容所引起的心室容积扩大；普大；普萘洛洛尔通通过 受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。率增快。能提高抗心能提高抗心绞痛的痛的疗效效，如两，如两药都有增加心肌供氧，都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛痛发作次数，增加运作次数，增加运动耐力。耐力。硝酸甘油与普硝酸甘油与普萘洛洛尔23.三、三、钙通道阻滞通道阻滞药硝苯地平，硝苯地平，维拉帕米，地拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明硫卓，普尼拉明 抗心抗心绞痛作用痛作用1.1.舒舒张冠脉：冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；送血管及小阻力血管；增加增加侧枝循枝循环2.2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；，减慢心率；扩张外周血管，减外周血管，减轻心心脏负荷荷3.3.保保护缺血心肌缺血心肌细胞：防止胞：防止CaCa2+2+超超载（overloadingoverloading）24.临床床应用用变异型心异型心绞痛：痛：硝苯地平硝苯地平不不稳定型心定型心绞痛：痛：不用不用急性心梗：促急性心梗：促进侧枝循枝循环，缩小梗塞面小梗塞面积 硝苯地平硝苯地平+受体阻断受体阻断药第五第五节其他抗心其他抗心绞痛痛药物物25.联合用合用药硝酸硝酸酯类和和受体阻断受体阻断药合用合用：协同降低耗氧量，同降低耗氧量，受受体体阻断阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸，而硝酸甘油可甘油可缩小小受体受体阻断阻断药所致心室容所致心室容积扩大和外周阻大和外周阻力力。硝酸硝酸酯类和和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝酸血管作用增加，硝酸酯类主要作用于主要作用于V V，CCBCCB主要主要扩张小小A，且又有且又有较强的的扩张冠脉作用。冠脉作用。受体阻断受体阻断药和和CCBCCB合用合用：硝苯吡：硝苯吡啶+心得安心得安26.第五第五节 其它抗心其它抗心绞痛痛药尼可地尼可地尔 释放放NO NO 促促进K K+外流外流 抑制抑制CaCa2+2+内内流流卡卡维地洛地洛 去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经受体阻断受体阻断药吗 多多 明明 释放放NO NO 作用与硝酸作用与硝酸酯类相似相似27.思考题1.1.简述抗心述抗心绞痛痛药的的药理作用？理作用？2.2.抗心抗心绞痛痛药物物联合合应用的用的优、缺点？、缺点？3.3.简述硝酸述硝酸酯类和和-B/CCB-B/CCB合用的道理。合用的道理。4.4.受体阻断受体阻断药和和CCBCCB合用的合用的药理学基理学基础。28.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三29.