版第儿科学呼吸窘迫综合征RDS又称肺透明膜病.ppt

6版版第第n中国医科大学中国医科大学n薛辛东薛辛东 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 (Respiratory Distress Syndrome,RDS)6版版第第 目录目录定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病又称肺透明膜病(HMD);主要原因是主要原因是缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质(PS);病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张;多见于早产儿，生后不久多见于早产儿，生后不久(26小时内小时内)出现进出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部胸部X片呈片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺者白肺;一般需要氧疗、辅助通气和一般需要氧疗、辅助通气和/或或PS治疗治疗;6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎胎龄龄(wks)发病率发病率(%)283070313240553335101536156版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理6版版第第孕孕1820周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加，3536周迅周迅速增加速增加,达肺成熟水平达肺成熟水平;PS产生产生由肺泡由肺泡型上皮细胞型上皮细胞合成、释放合成、释放;6版版第第PS成分成分成分成分产生产生作用作用脂类脂类85%90%磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂鞘磷脂(S)PC于孕于孕1820周周开始产生，缓慢开始产生，缓慢增加，增加，3536周周迅速增加迅速增加S含量较恒定，含量较恒定，只在只在2830周出周出现小高峰现小高峰起表面活性起表面活性作用作用L/S为判断肺为判断肺成熟度指标成熟度指标蛋白质蛋白质5%10%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于利于PS分布分布增加其表面增加其表面活性作用活性作用糖糖5%6版版第第PS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡内液肺泡内液-气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小Laplace定律定律P（肺扩张压）肺扩张压）=r一定时，一定时，T，PT一定时，一定时，r，P2T（肺泡表面张力）肺泡表面张力）r r（肺泡半径）肺泡半径）6版版第第排列于肺泡液排列于肺泡液-气界面气界面,密度随肺泡的张密度随肺泡的张缩而改变降低肺泡液缩而改变降低肺泡液-气界面的表面张力；气界面的表面张力；PS的特点与生理功能的特点与生理功能PS使表面张力随肺泡表面积（肺使表面张力随肺泡表面积（肺泡半径）的变化而改变泡半径）的变化而改变6版版第第PS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T肺泡缩小肺泡缩小转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷6版版第第窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第RDS易感因素易感因素因素因素机理机理早产早产PS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫(12hrs内内)鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征呼吸快呼吸快(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀呼吸音弱和细湿啰音呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转天后病情将明显好转6版版第第恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的左向右分流；导管水平的左向右分流；喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；严重者可出现左心衰竭；动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第实验室检查实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡振荡15秒，静置秒，静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷鞘磷脂（脂（L/S）值值羊水或患儿气管羊水或患儿气管吸引物中吸引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S1.52“可疑可疑”L/S1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及增高及酸中毒酸中毒6版版第第胸片胸片X线改变线改变特点特点疾病时期或程度疾病时期或程度毛玻璃样改变毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）致的细颗粒（肺泡不张）网状影网状影RDS初期或轻型初期或轻型病例病例支气管充气征支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）状充气的支气管（黑色）清晰显示清晰显示RDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病例多见白肺白肺整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失严重严重RDS6版版第第双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片胸片6版版第第肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片胸片6版版第第白肺白肺RDS胸片胸片6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第湿肺湿肺B组链球菌肺炎组链球菌肺炎膈疝膈疝6版版第第多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉和静脉吸收肺液功能暂时低下；吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般2448小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（湿肺（TTN）6版版第第湿肺胸片湿肺胸片生后生后2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显24小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常6版版第第B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。B组链球菌肺炎组链球菌肺炎6版版第第B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分6版版第第阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音；肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝6版版第第膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第一般治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气氧疗氧疗持续呼吸道正压（持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气常频机械通气其他其他PS替代疗法替代疗法保温保温保证液体和营养供应保证液体和营养供应抗生素抗生素监测监测纠正酸中毒纠正酸中毒PDA的治疗的治疗6版版第第保温保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），），以后逐以后逐渐增加到渐增加到120150ml/（d），），并补充电解质；并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养；一般治疗一般治疗6版版第第纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）血等）抗生素抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗6版版第第严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关闭，并严重影响心肺功不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎；能时应行手术结扎；PDA的治疗的治疗6版版第第指征指征吸入空气时，吸入空气时，PaO250mmHg或或经皮氧饱和度经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式方式鼻导管鼻导管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗6版版第第CPAP作用作用呼气末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；提高氧合及减少肺内分流；指征指征（有自主呼吸患儿，当（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；时）；FiO20.4时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀有紫绀型先心病除外）；型先心病除外）；轻型轻型RDS频发呼吸暂停频发呼吸暂停初调参数初调参数鼻塞鼻塞CPAP5cmH2O，FiO20.4；6版版第第CPAP参数调节幅度参数调节幅度CPAP12cmH2O/次次，最高可达，最高可达8cmH2OFiO20.05/次次，最高可达，最高可达0.8维持血气维持血气PaO25080mmHg或或TcSO290%97%PaCO260mmHg撤离指征撤离指征FiO20.4及及CPAP3cmH2O时，时，PaO260mmHg或或TcSO292%6版版第第指征指征FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（紫绀型先心病除外）紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数常频机械通气常频机械通气6版版第第PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数初调参数20304620600.30.6812调节幅度调节幅度121250.050.10.05常频机械通气参数调节常频机械通气参数调节6版版第第适宜呼吸机参数判定适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2PaCO2pH值值早产儿早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月儿足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.506版版第第撤离指征撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率频率10次次/分，分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），），维持治疗维持治疗14小时，小时，血气正常即可撤离呼吸机；血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机；而直接撤离呼吸机；6版版第第其他其他高频震荡呼吸机高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实确切的临床效果尚有待于进一步证实ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵价格昂贵人员设备要求高人员设备要求高6版版第第作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内气管内24次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法6版版第第PS种类种类商品名称商品名称来源或成份来源或成份天然天然Infasurf(CLSE)牛肺牛肺Curosurf猪肺猪肺半合成半合成Survanta牛肺牛肺+DPPC+三棕榈精三棕榈精+棕榈酸棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺牛肺+DPPC+三棕榈甘油三棕榈甘油+棕榈酸棕榈酸人工人工合成合成ExosurfDPPC+16烷醇烷醇+四丁酚醛四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油磷脂酰甘油临床常用临床常用PS种类、名称及来源种类、名称及来源6版版第第PS治疗前治疗前PS治疗后治疗后PS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较6版版第第定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防6版版第第预防早产预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度；成熟度；促进胎肺成熟促进胎肺成熟对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松；小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松；预防应用预防应用PS胎龄胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；分钟内应用；若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用；小时内应用；