颅脑损伤的作业治疗.ppt

颅脑损伤的作业治疗 颅脑损伤的作业治疗 颅脑损伤(head injury，HI)或脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是一组因外因、火器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤。其原因有多种，战争时期多由于火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故、工伤、运动损伤、坠落等所致。根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4/万人口年；患病率为783.3/万人口。男女比例大致为2:1。关于发病年龄，美国有些统计表明：1029岁最高,其次3039岁，占12 010；40一49岁，占8%。颅脑损伤的分类1根据损伤的方式可分为闭合性和开放性两类。2根据损伤机制和病理改变可分为原发性和继发性两类，常见的病变有脑水肿、出血和血肿等。继发性损伤主要是脑水肿、脑缺氧等因素引起。颅脑损伤类型的简易鉴别方法不影响急性期治疗的条件下权衡利弊后进行。目前，诊断颅脑损伤最迅速可靠的检查为CT和MRI。严重颅脑损伤时，脑干诱发电位(BAEPs)有较高的诊断价值，尤其是有两侧性脑损伤，去脑强直发作、脑干伤时，能够提示脑干功能有无损害及受损的程度。功能障碍的特点运动功能障碍感知觉障碍认知障碍性格、情绪和器质性精神障碍脑神经损伤社会心理障碍1 运动功能障碍 颅脑损伤的患者运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌力的减弱、关节活动度受限、耐力的降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍形成的原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为和情绪障碍所致。2 感知觉障碍感知觉是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得，组织和应用，它是一个体现功能和行为的智力过程。感知觉可分为：视觉、躯体觉、运动觉和语言觉。当颅脑损伤时常可造成患者感知觉功能障碍，感知觉功能障碍多发生于右侧大脑半球受损时，有时左侧大脑半球受损时也可见。知觉障碍具体表现四大类型：体像障碍(body scheme disorder)；空间关系紊乱(spa-tial relation disorders)；失认agnosia)和失用(apraxia)脑损伤疾患中较为常见的知觉障碍半侧视空间失认、疾病失认Gerstman综合征；结构性失用、运动失用穿衣失用。半侧视空间失认也称之为半侧不注意、一侧空间忽视、单侧忽略等。在选择感觉信息阶段产生的半侧视空间失认，是知觉型半侧视空间失认；在选择运动阶段产生的半侧视空间失认，是运动型半侧视空间失认。从自身角度来看，可从躯体轴心划分左右，或从视野分左右，或从头的位置分左右，来确定自己的坐标系；若从视对象角度看，则能建立起将物体分为左右的坐标系。一般以左半侧视空间失认多见，这种失认不仅仅是局限于身体的左半侧，也会发生于所注视的空间左侧。临床表现为：脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由转动或者头部也可自由转动，但却不能感觉出由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多不将眼睛转向这一方向。半侧视空间失认主要是右半球的顶下小叶病损所致，也与左顶叶，丘脑，基底节，背外侧额叶，扣带回有关。从注意障碍的范畴来看，将半侧视空间失认称为单侧忽略，对单侧身体的忽略可能是感觉处理、身体图像缺陷或注意障碍所致；而对对侧空间的忽略是注意障碍或向对侧空间、运动计划的精神再现障碍。这是注意障碍的特殊形式。有半侧视空间失认时，可能伴有偏盲等视野缺失，但视野缺损并不会加重视空间失认症状。对于视野缺损患者，可通过转头等调整视野的办法来代偿。Gersaman综合征Gersaman综合征主要是以“四失”，即手指失认、左右失定向、失写、失算为主。手指失认包括有相对手指名称的选出障碍及手指的称呼困难，无论对自己还是别人的手指辨认都会有困难，多为双侧性；左右失定向不仅对自体，且在辨认他人肢体时也不能分别左右，但对周围环境的左右定向却不一定有影响；失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍；失算症以笔算障碍明显。四失征也不一定都出现，可部分或单独出现，其中以手指失认症最多见。病损部位主要涉及角回、缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变。疾病失认疾病失认表现为在患病状态下，患者否认自身疾病的存在，并常捏造出病情所致障碍的“理由”。病损部位多位于次侧顶叶。结构性失用结构性失用是一种结构活动（包括排列、建筑、绘画）障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍。此症不是纯粹一种执行或失用方面的障碍，患者在感受或认识方面亦存在问题。其特点为：患者对各个构成部分的认识，对各个构成部分的相互位置关系也有所了解，但在构成整个时空间的分析综合，尤其是综合的能力，处于失常的状态。左右半球的颞、顶、枕及皮质下结构的病变均可产生结构失用症，非优势半球的顶叶更重要。左半球的结构失用时，整体的方向性好但描绘易出现问题。右半球的结构失用时，整体方向性差，局部描绘好。运动性失用运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通常为上肢。表现为：对一般简单动作并无困难，但因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失去精巧动作之能力，被动执行命令、模仿及主动运动均受影响，但患者对动作的观念是完整的。重症者往往不能做任何动作，对于治疗师的要求他做出的是毫无意义的若干运动。如让患者拿起杯子，他举起手来，而后伸开各指，或者停住不动。患者不能扣上钮扣，亦不能做擦燃火柴等精细动作。运动失用症可以认为是一种感觉综合及运动表达性缺陷，见于缘上回后部受损，动作的分析与综合活动失调，但大部分患者的运动区（4及6区），以及该区发出的神经纤维或者胼胝体前部出现病变。穿衣失用穿衣失用(dressing apraxia)这是1941年提出的，患者不能认知衣服与人体的空间关系、无法穿衣的现象。由次侧颞顶枕叶联合区损伤所致，与视空间定向障碍有关。表现出穿衣失用的情况有两种：单侧性穿衣失用：见于左侧偏瘫，合并有左侧身体失认，仅穿右半侧，忽视左半侧。两侧性穿衣失用：左右、表里混淆，可伴结构失用。也有研究者认为穿衣失用是从属于其他失认、失用的症状，或因其他失认、失用而出现的结果。3认知障碍注意力降低记忆减退动作开始、终止能力受损安全感降低和判断能力受损反应迟钝执行功能困难和抽象思维能力障碍概括归纳注意力降低脑损伤的患者，常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力。当患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话（环境中的其他人）会合并到他自己说话的句子里去。精力的不够集中将影响工作学习能力和完成ADL的能力。尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生。记忆减退 记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见的一种，并可能伴随患者一生。记忆损伤包括：不能重复刚听到的几个词（瞬时记忆），忘记昨夜家里人来看他（短期记忆），忘记损伤前几年的事件（长期记忆）。尽管经过系统的康复，一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起几年前发生的事情。动作开始、终止能力受损 动作起始和终止能力受损影响动作的开始和结束。开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活的能力。相类似地，患者可能存在动作终止障碍，表现为：在活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包括另一个思想的过程，患者不能集中思想，因为他正在坚持想另一件事情必须被完成。安全感降低和判断能力受损 额叶损伤易造成患者判断能力和动作结果的预见性的受损和丧失。例如，患者可能会尝试着从轮椅站起来，但却没有锁上闸或没有挪起脚踏金属板；或者穿越马路时不注意交通信号灯等现象。反应迟钝 大多数脑损伤患者，都有不同程度的对外界环境信息的反应障碍。治疗师应认识到反应迟钝，并与功能缺失的反应延迟区分开来。外界环境信息的反应迟钝可以包括视觉、听觉、感觉和知觉等方面。执行功能困难和抽象思维能力障碍 执行功能包括：计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调。抽象思维能力是用概念、判断、推理的形式，来反映事物的思维的能力。许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在文字水平上去解决问题。例如，如果调节做饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做糊，因为他无法预见将锅一直放在炉子上的后果。概括归纳概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生活独立能力的一个重要问题。对于认知障碍的患者来说，这种障碍往往持续很长时间，不仅影响患者的日常生活和社会生活，还直接影响患者的康复治疗。故在其康复过程中尤其应引起重视。4 性格、情绪和器质性精神障碍性格障碍情绪障碍精神症状性格障碍 性格障碍在颅脑损伤患者的恢复期较为常见，其发生与脑损伤有着直接的关系。例如，在恢复期，患者经常是焦急、易怒的攻吾获悉，他们可以不知疲倦的大声尖叫，持续地口头和肢体攻击。这种激动既没有目的，也不持久，而更多地是由于患者不能够正确的理解身边环境中所发生的事情。发生过后很快就遗忘了。这种不受控制的行为，可能是由于额叶前部调节行为控制中枢受损所致。颅脑损伤患者常见的性格障碍 焦虑、抑郁、神经过敏、不相信他人、绝望、无援、发怒、恐惧、不愿参加社会活动等神经心理上引起的问题。易冲动、妄想狂、焦躁、情绪不稳定、不适合社会的议论或动作、幼稚行为、对缺陷缺乏自知力、误解他人的 意图或动作、明显地缺乏主动性。强迫性或超乎寻常的行为、不可靠、多疑、不愿内省自身和讨论个人问题、乐于使别人烦恼、乐于依赖他人、常表现抗议或挑战。情绪障碍 情绪障碍也多由于脑损害所致。常表现为：沮丧、情绪不稳定、焦虑、抑郁、淡漠无感情、呆傻、神经过敏等。精神症状主要表现为：谵妄、妄想和幻觉，遗忘以及痴呆。5 脑神经损伤颅脑损伤的患者经常造成第、脑神经损伤，其原因是它们在颅骨中的位置所决定的，并造成相应的功能障碍。颅脑损伤后常见的视损害。6 社会心理障碍研究发现，患者在受伤一年或多年后，最影响患者重新获得满意生活质量的因素是社会心理的损害。当其他损害不再进展时，患者和家属的社会心理观念，甚至比其他方面的障碍给患者造成的影响更大。包括 自我观念 独立生活状况 社会角色三 功能评定颅脑损伤严重程度的分级感知觉障碍的评定颅脑损伤后的运动、情感、言语和吞咽障碍的评定 日常生活能力的评定 预后的预测四 作业治疗 颅脑损伤患者，在身体功能以及心理的障碍方面大部分与脑卒中患者相似，但是，在智能水平、行为、性格和情感等方面的变化，其损害的程度明显严重。例如，在时间、地点的认识方面经常出项混乱，或者合并人格变化、健忘，甚至出现攻击性的情感反应。因此，颅脑损伤患者在临床上的表现非常复杂。针对颅脑损伤患者的康复，人们正在不断地摸索更适合、更有效的方法，但是有几点是肯定的，对于颅脑损伤的治疗，需要多学科、多种专业人员共同努力和配合，才能收到理想的效果。作业疗法的目的：就是要系统、细致地评价患者在进行各种作业活动时的障碍，以及残存的功能，帮助患者最大限度地发挥、利用这些功能，提高和改善生活质量。具体的目标提高随意运动的能力和耐受力。增强运动和感觉功能的统合。提高言语交流能力。提高注意力、思维、记忆力、解决问题等方面的能力。改善和提高日常生活自理能力。学习必要且合适的各种代偿方法。提高生活、职业技能，回归社会。作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大致分成几个阶段：第一阶段：昏睡或对外界事物有意识和反应，但难以处理。第二阶段：对自身变化难以接受，情绪波动大，对现实状态不适应。第三阶段：逐渐接受，适应现实。第一阶段的治疗评定的内容主要包括：认知 患者反应如何？能否响应简单的口头命令，如“握我的手”；患者能否用语言或眼神来交流？视觉 患者能否用眼睛注视某物或治疗师？能否在听到声音时睁开眼睛？感觉 患者能否对外界刺激做出反应，如疼痛或寒冷做出反应？关节适动度 患者是否有关节活动度受限？是因为去皮质或去大脑强直肌张力增高或痉挛所致，还是关节挛缩。肌力 张力不变的情况下，患者肌群是否软弱无力？运动控制 患者是否有去皮质或去大脑强直？是否有张力增高、痉挛或是低张力状态？是单一肢体、单侧肢体或是双侧肢体受累？是否存在原始反射？吞咽状况 患者是否自己进食？是否有呛咳？患者是否能闭合嘴，而不外漏食物和流口水。社会心理和行为 患者是否安静、激动或者情绪不稳定？第一阶段的作业治疗内容良姿位和关节活动度的维持知觉刺激正确的坐姿夹板和矫形器的使用吞咽困难行为和情绪的处置家属和陪护人员的教育第二阶段的治疗肢体情况吞咽状况知觉障碍的处理认知能力日常生活动作训练针对交流困难可以采取的措施心理照顾这一阶段的治疗手段主要包括两个方面：康复模式和代偿模式。前者是以神经可塑性理论为基础；后者通常通过合适的装备、环境的改造，以及健侧代偿来完成。1 肢体情况肢体情况其评定包括关节活动度、感知觉、运动功能，以及活动的控制能力等。正常运动的先决条件包括：正常的姿势张力、伸屈肌可控制的整体平衡、接近正常的稳定状态和实行选择性运动模式的能力。由于痉挛、软组织挛缩、原始反射的出现、姿势反射的减弱或消失、肌力的减退和感觉的损伤等，都将影响患者独立进行活动和正常的控制能力。颅脑损伤患者肢体运动功能康复训练的一般原则包括：促进肌群从近端到末端的控制，促进姿势的对称保持，促进双侧肢体在活动中融为一体，并且获得正确的感觉体验。其治疗方法参见脑卒中的治疗。2 吞咽状况吞咽状况评定患者的吞咽状况，应包括临床观察和影像学检查两个方面。临床检查可以为检查者提供：吞咽困难是情绪冲动引起（患者是否狼吞虎咽，造成呼吸不畅，噎住了），还是口部运动引起（患者能够运动食物，还是用口兜住食物；患者是否能够处理进食时产生的唾液，还是明显流口水；患者是双侧都参与咀嚼，还是一侧代偿另一侧的功能）。临床检查还可以为治疗师提供患者认知功能情况（患者是否知道餐具的用途和食物的种类）；感知觉能力（是否有单侧忽略），以及语言功能（患者是否能说出餐具的名称，有无失语或构音障碍）。影像学的检查是必须的。通过影像学的检查，可以确定是否有结构性或生理性的口、咽喉和食管的病变影响了吞咽，从而判断患者是否有处理固体、液体食物的能力，这些信息可用来设计饮食计划。所需注意的是，不适当的姿势、行为混乱、认知和感知觉功能的损伤，都会影响到患者的吞咽功能。3 知觉障碍的处理 半侧视空间失认 Gerstman综合征 疾病失认。结构性失用 运动性失用 穿衣失用包括一些常见的失认和失用症的治疗半侧视空间失认半侧视空间失认的作业治疗分两个阶段，即卧床期和离床期。卧床期所有治疗有关人员尽可能从失认侧与患者打招呼，交谈。听广播时将收音机放在失认侧，给患者以听觉刺激。可以让患者阅读书报，可就有关内容展开话题等。进行适度的关节活动范围训练。进食时旋转餐盘180，以引起患者对失认侧食物的注意。指导家属及陪住，要从失认侧同患者打招呼交谈。离床期促进功能恢复及重组的方法整合的方法代偿方法前庭刺激法日常生活活动方面环境方面家属及患者方面游戏活动Gerstman综合征左、右失认手指失认失算失写疾病失认疾病失认治疗很困难，要经常加以提醒和监护，不过该症状多于36个月内自愈。结构性失用对结构失用的患者，可采取让患者反复进行简单抄写或模仿的课题练习。对于左侧大脑半球损伤的患者，用带标记的抄写或模仿课题，从简单图形开始进展到标志逐渐减少的课题，再发展到复杂图形。可从平面图形发展到三维立体图形。对于右侧大脑半球损伤的患者，先用简单文字或图形的抄写或模仿训练，再逐渐发展到复杂图形的抄写训练。其他的治疗措施搭积木练习火柴杆的拼图训练搭木钉的训练将平面图案转换成立体结构的训练拼板训练拼图训练。训练中应注意：只有患者能够较好的完成课题后，才可发展到更难课题的训练。运动性失用由于该失用以精细动作完成困难，故应加强以精细动作练习为主，并在练习过程中大量给予暗示、提醒或治疗师手把手的指导患者。改善后再减少暗示、提醒等，同时增加活动的难度。穿衣失用穿衣失用的训练是作业治疗中的重要训练项目。治疗师要对患者以往的穿衣习惯予以充分了解，尽量找出与患者发病前相似的穿衣方法，建立具体步骤，按确定步骤每天反复练习至患者掌握为止。4认知能力认知障碍的表现是多方面的，在此主要介绍注意、记忆和思维障碍的治疗。注意障碍注意障碍虽然它只是认知障碍的一个方面，但其康复却是认知康复的中心问题，纠正了注意障碍，记忆、学习、交流、解决问题等认知障碍的康复才能有效地进行。注意障碍训练中应遵循的原则 A.每次训练前，在给予口令、建议、提供信息或改变活动时，应确信患者已注意，如果可能，要求复述刚才说过的话。B多应用功能性活动治疗，在丰富多彩的生活活动中，提高注意能力与应变力。C训练中应避免干扰。运用环境能影响活动执行这个概念，治疗应先在一个安静、不会引起注意力分散的环境下进行，逐渐转移到接近正常和正常的环境中进行。脑损伤患者工作时，干扰应严格限制到最低限度，如开始时只允许几个人和他在一起，在某个时间段，也可一个人进行治疗活动。如果可能，可将其活动安排在他自已的房间里，使环境变化最小。D当患者注意改善时，逐渐增加治疗时间和任务难度。教会患者主动地观察周围环境，识别引起潜在的精神不集中的因素，并排除它们或改变它们的位置，如电视机收音机位置或开着的门等。E强调按活动顺序完成每个步骤，并准确地解释为什么这样做。F与患者及家人一起制定目标，实施训练计划。鼓励家人、照顾者参与训练，使其了解患者的情况及照顾技巧，鼓励他们在非治疗时间，应用训练时所学到的技巧督促患者。G在注意训练的同时，应兼顾并有效处理其他认知障碍的康复，如记忆力、定向力、判断力及执行功能等。注意障碍训练方法信息处理训练以技术为基础的训练特殊训练综合性训练融入社会记忆障碍近年来，记忆康复的作业疗法分为3大类，即环境适应、新的技术和新的学习。从治疗观点看，前两类均是代偿性训练，也称之为外在性训练策略或创新性方法；后一类要求患者学习一些帮助记忆的方法，可称之为内在性训练策略或传统方法。思维障碍思维障碍包括脑部疾患引起的推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多知过程的障碍。后者常表现为解决问题的能力差，对于这些患者，训练其解决问题的能力是改善其思维障碍的有效方法。思维障碍作业治疗方法提出信息排列顺序物品分类训练 从一般到特殊推理训练解决问题能力训练计算和预算训练5 日常生活动作训练日常生活动作训练患者的意识状态和运动功能有所改善的时候，可以开始考虑进行日常生活动作的训练，为将来患者生活自立、回归家庭和社会打下基础。日常生活动作训练并不是孤立的单项训练，它与患者的参与欲望（心理状态）、身体功能、认知水平、生活环境等方面，都具有密不可分的关系。因此，在设计日常生活动作的训练项目和过程的时候，必须充分考虑到各方面的因素，尽可能地做到利用残存的功能，开发新的代偿方法，讨论生活环境的调整和改造等，多方位地周全考虑，利用所有的资源为患者的生活自立创造条件。日常生活动作训练进食动作更衣动作移动动作洗漱活动6 针对交流困难可以采取的措施部分颅脑损伤患者会出现严重的语言障碍，导致无法与他人交流与沟通，难以表达自己的要求和意愿。在这种情况下，作业治疗师不能轻易放弃与患者交流的机会，因为那样就意味着剥夺了患者作为一个人表达个人思想的权利。不仅如此，作业治疗师还应与语言治疗的专业人员沟通，了解可能采取的有效措施，积极做出各个方面的努力，设法尽快建立与患者沟通的方式。首先，治疗者应端正态度，消除居高临下的思想，以尊重患者的姿态，平和、亲切和友善的语气，反复地尝试，最终探索出交流、沟通的方式。7 心理照顾心理照顾当患者逐步对外界事物产生反应，但是对于诸如强烈的光线、突发的噪音等刺激的适应能力还很差时，针对这一阶段的治疗，应尽量避开强烈的视觉、听觉等方面的刺激，随着患者对这些刺激的适应能力不断增加，再进一步训练患者在任何情况下都能集中精力的耐受力。而且尽量在一定的时期内，保持治疗时间、地点、方法等的“固定化”，帮助患者缓解认识的混乱。第三阶段的治疗 这一阶段的患者反应适宜，适应现实。其治疗主要是针对患者尚存在的问题，使之进一步改善，并为出院做好准备。肢体运动功能认知功能生活能力的指导社会心理的支持出院前计划其他治疗措施药物治疗高压氧治疗手术治疗文娱治疗