冠心病的康复与二级预防.ppt

第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 郭文怡郭文怡冠心病的康复与二级预防第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科规范化的冠心病治疗全球冠心病的综合治疗方案已经完全规范化包括：慢性稳定性心绞痛（SAP）急性冠脉综合症（ACS）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UAP）其中 STEMI 的急诊救治标准化已经在我国正式推行第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病的急性期治疗冠心病急性期治疗标准化的推进改变了以往的治疗模式广大患者急性期在较高级别的医疗机构进行了介入治疗或血运重建大部分回到当地相对基层的医疗机构进行后续的延续性治疗和康复当然依然有相当数量的患者在急性期并未进行评估和血运重建他们同样面临着如何规范的治疗和康复问题第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病的康复与二级预防随着我国冠心病人口的进一步爆棚式增长冠心病的康复与二级预防成为我们不得不重视的问题如何改善冠心病患者的生存和生活质量？最关键的是提高大医院以外整体医疗水平（教育基层医生）重点搞好患者教育（教育人群/患者）第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科概 述1 1冠心病的康复及二级预防的具体内容2 2冠心病的康复及二级预防的分期3 3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4 4目 录第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科123心脏康复体系已成为一个蓬勃发展的学科心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程概 述第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科心脑血管疾病报告2013 年出版的中国心血管病报告显示，我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受 PCI 的患者数量也持续增加，2008 年约18.2万，比 2007 年增长26%，2011 年高达34万。最近美国一项对60 万例老年住院的冠心病5 年随访的研究发现，心脏康复组患者5 年病死率较非心脏康复组患者减少 21%-34%，并且不论康复次数的多少均可获益。SuayaJA,StasonWB,AdesPA,etal.Cardiacrehabilitationandsurvivalinoldercoronarypatients.JAmCollCardiol，2009,54：25-33第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科我国目前存在的问题康复康复康复康复第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科我国的心脏康复与二级预防现状势势在在必必行行！肢体功能康复(如卒中后和创伤后康复)冠心病发病后及血运重建后康复第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科概 述1 1冠心病的康复及二级预防的具体内容2 2冠心病的康复及二级预防的分期3 3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4 4目 录第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病康复治疗的概念是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健涵盖发病前的预防和发病后的康复是心血管病全程管理中的重要组成部分第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病二级预防的概念是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化主要措施有两个第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科生活方式的改变（戒烟、合理饮食、科学的运动睡眠管理）双心健康（心脏功能康复+心理健康的恢复）循证用药生活质量的评估与改善职业康复冠心病康复及二级预防的具体内容第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科概 述1 1冠心病的康复及二级预防的具体内容2 2冠心病的康复及二级预防的分期3 3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4 4目 录第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科第I期院内康复期第II期院外早期康复或门诊康复期第III期院外长期康复冠心病康复及二级预防的分期第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科康复目标 缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院 避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为期康复提供全面完整的病情信息和准备第 I 期(院内康复期)第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科患者早期病情评估明确诊断了解治疗情况明确危险因素制定干预计划第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科患者教育I期康复为冠心病最佳康复教育时期在院患者最容易接受健康教育：院内康复期应当加强患者的冠心病二级预防知识的宣教，使其了解心血管危险因素，特别要了解自己现在的危险因素。在健康生活方式上，尽量给患者比较具体的指导第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科运动康复及日常生活指导标准参考标准参考标准过去过去过去过去8h8h8h8h内无新发或再发胸痛内无新发或再发胸痛内无新发或再发胸痛内无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平心肌损伤标志物水平心肌损伤标志物水平心肌损伤标志物水平 肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(CK)-MB(CK)-MB(CK)-MB(CK)-MB和肌钙蛋白和肌钙蛋白和肌钙蛋白和肌钙蛋白 没有没有没有没有进一步升高进一步升高进一步升高进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆无明显心力衰竭失代偿征兆无明显心力衰竭失代偿征兆无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰静息时呼吸困难伴肺部湿性啰静息时呼吸困难伴肺部湿性啰静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音音音音)过去过去过去过去8h8h8h8h内无新发严重心律失常或心电图改变内无新发严重心律失常或心电图改变内无新发严重心律失常或心电图改变内无新发严重心律失常或心电图改变患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科运动康复及日常生活指导措施运动康复及日常生活指导方法通常康复干预于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至3-7d以后酌情进行。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或同定踏车训练。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科早期运动康复及日常生活指导计划示例步骤步骤步骤步骤代谢当量代谢当量代谢当量代谢当量 （METsMETsMETsMETs）活动类型活动类型活动类型活动类型 心率反应适合水平心率反应适合水平心率反应适合水平心率反应适合水平（与静息心率比较）（与静息心率比较）（与静息心率比较）（与静息心率比较）第第第第1 1 1 1步步步步1.0 1.0 1.0 1.0 被动运动被动运动被动运动被动运动缓慢翻身、坐起床边椅子缓慢翻身、坐起床边椅子缓慢翻身、坐起床边椅子缓慢翻身、坐起床边椅子坐立坐立坐立坐立 床边坐便床边坐便床边坐便床边坐便增加增加增加增加515515515515次次次次/min/min/min/min第第第第2 2 2 2步步步步2.0 2.0 2.0 2.0 床边坐位热身床边坐位热身床边坐位热身床边坐位热身床旁行走床旁行走床旁行走床旁行走增加增加增加增加1015101510151015次次次次/min/min/min/min第第第第3 3 3 3步步步步3.0 3.0 3.0 3.0 床旁站立热身大厅走动床旁站立热身大厅走动床旁站立热身大厅走动床旁站立热身大厅走动510min510min510min510min，23232323次次次次/d/d/d/d增加增加增加增加1020102010201020次次次次/min/min/min/min第第第第4 4 4 4步步步步3.04.03.04.03.04.03.04.0大厅走动大厅走动大厅走动大厅走动510min 510min 510min 510min 34343434次次次次/d /d /d /d 上上上上1 1 1 1层楼梯或固定踏层楼梯或固定踏层楼梯或固定踏层楼梯或固定踏车训练车训练车训练车训练坐位淋浴坐位淋浴坐位淋浴坐位淋浴站立热身站立热身站立热身站立热身增加增加增加增加1525152515251525次次次次/min/min/min/min第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科第 II 期(院外早期康复或门诊康复期)期康复为冠心病康复的核心阶段一般在出院后1-6个月进行。PCI、CABG后常规2-5周进行这期康复计划增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30-90 min，共3个月左右第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科选择合适的患者人群康复对象选择 对ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压静息收缩压160mm Hg或静息舒张压100mmHg。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科患者人群的评估和分层康复评定 包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，了解患者的危险分层，指导恢复日常活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病患者的危险分层危险危险危险危险分层分层分层分层运动或恢复期症运动或恢复期症运动或恢复期症运动或恢复期症状及心电图改变状及心电图改变状及心电图改变状及心电图改变心律失常心律失常心律失常心律失常再再再再血管化后并发症血管化后并发症血管化后并发症血管化后并发症心理障碍心理障碍心理障碍心理障碍左心室射左心室射左心室射左心室射血分数血分数血分数血分数功能储备功能储备功能储备功能储备(METsMETsMETsMETs)血肌钙蛋血肌钙蛋血肌钙蛋血肌钙蛋白浓度白浓度白浓度白浓度低危低危低危低危运动或恢复期无运动或恢复期无运动或恢复期无运动或恢复期无心绞痛症状或心心绞痛症状或心心绞痛症状或心心绞痛症状或心电图缺血改变电图缺血改变电图缺血改变电图缺血改变无休息或无休息或无休息或无休息或运动引起运动引起运动引起运动引起的复杂心的复杂心的复杂心的复杂心律失常律失常律失常律失常AMIAMIAMIAMI溶栓血管再通，溶栓血管再通，溶栓血管再通，溶栓血管再通，PCIPCIPCIPCI或或或或CABGCABGCABGCABG后血后血后血后血管再通且无合并症管再通且无合并症管再通且无合并症管再通且无合并症无心理障无心理障无心理障无心理障碍（抑郁、碍（抑郁、碍（抑郁、碍（抑郁、焦虑等）焦虑等）焦虑等）焦虑等）50%50%50%50%7.07.07.07.0正常正常正常正常中危中危中危中危中度运动（中度运动（中度运动（中度运动（5.0-5.0-5.0-5.0-6.9METs6.9METs6.9METs6.9METs或恢复或恢复或恢复或恢复期出现心绞痛症期出现心绞痛症期出现心绞痛症期出现心绞痛症状或心电图缺血状或心电图缺血状或心电图缺血状或心电图缺血改变改变改变改变休息或运休息或运休息或运休息或运动时未出动时未出动时未出动时未出现复杂室现复杂室现复杂室现复杂室性心律失性心律失性心律失性心律失常常常常AMIAMIAMIAMI、PCIPCIPCIPCI或或或或CABGCABGCABGCABG后无合并心后无合并心后无合并心后无合并心源性休克或心力衰源性休克或心力衰源性休克或心力衰源性休克或心力衰竭竭竭竭无严重心无严重心无严重心无严重心理障碍理障碍理障碍理障碍（抑郁、（抑郁、（抑郁、（抑郁、焦虑等）焦虑等）焦虑等）焦虑等）40%-40%-40%-40%-49%49%49%49%5.0-7.05.0-7.05.0-7.05.0-7.0正常正常正常正常高危高危高危高危低水平运动低水平运动低水平运动低水平运动（5.0METs5.0METs5.0METs5.0METs）或恢复期出现心或恢复期出现心或恢复期出现心或恢复期出现心绞痛症状或心电绞痛症状或心电绞痛症状或心电绞痛症状或心电图缺血改变图缺血改变图缺血改变图缺血改变休息或运休息或运休息或运休息或运动时出现动时出现动时出现动时出现复杂室性复杂室性复杂室性复杂室性心律失常心律失常心律失常心律失常AMIAMIAMIAMI、PCIPCIPCIPCI或或或或CABGCABGCABGCABG后合并心源后合并心源后合并心源后合并心源性休克或心力衰竭性休克或心力衰竭性休克或心力衰竭性休克或心力衰竭严重心理严重心理严重心理严重心理障碍障碍障碍障碍40%40%40%40%5.05.05.05.0升高升高升高升高第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病的常规运动康复个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求因人而异制定康复方案，并循序渐进，达到持之以恒训练效果第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科第期(院外长期康复)第III期也称社区或家庭康复期。是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力性心绞痛、冠状动脉旁路搭桥术和PCI术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复目标：是巩固期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科概 述1 1冠心病的康复及二级预防的具体内容2 2冠心病的康复及二级预防的分期3 3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4 4目 录第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科个体化调整药物剂量，注意药物不良反应现状用药此外改善冠心病患者预后的重要措施是-充分使用有循证证据的二级预防药物有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性冠心病二级预防规范用药指导要点第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科依据循证的冠心病治疗药物25341抗血小板药物他汀类药物受体阻滞剂和ACEIARB改善症状、减轻缺血控制血糖/血压/血脂依据循证的冠心病治疗药物第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mgd和氯吡格雷75mgd治疗12个月抗血小板药物阿司匹林最佳剂量100mgd，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替1-抗血小板药物第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科2007中国成人血脂异常防指南高危患者LDL-C 2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C2.07mmolL注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性他汀类药物除非不能耐受者，所有患者均需使用他汀类药物2-他汀类药物第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科控制血压14090mmHg静息心率应控制在55-60次min之间小剂量开始，个体化逐级增量3&4-受体阻滞剂和ACEIARB第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科控制血糖糖化血红蛋白7所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物。强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。控制危险因素-血糖第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科控制危险因素-血压控制血压血压目标值为140/90mmHg所有合并高血压的冠心病患者病情稳定后应注意监测血压。指导并监督患者改变生活方式，包括适当低盐饮食、严格限制饮酒和适当运动，血压控制不良者在专科医生指导下调整药物种类和剂量，直至达标同样血压强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血糖和胆固醇。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科控制危险因素-血脂控制血脂高危患者LDL-C 2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C2.07mmolL部分患者仅仅服用他汀血脂水平并不能达标，需要加量或加用其他降脂药物（如胆固醇吸收抑制剂，等）；极少数患者不能耐受他汀类药物，需要尝试更换不同的他汀或其他降脂药物。指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，仍不达标者者在专科医生指导下加量或加用其他药物。强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血压和血糖，同时注意密切观察药物联合使用的不良反应。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科改善症状、减轻缺血主要药物包括3类受体阻滞剂硝酸酯类药物钙离子拮抗剂 曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗。对症治疗-抗缺血第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病的生活方式的改变生活方式改变戒烟限酒合理膳食控制体质量情绪管理建立随访系统睡眠管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科谢谢 谢！谢！