急性胸痛的诊治流程.ppt

急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程罗素新罗素新重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院2017-1-162017-1-16陕西渭南陕西渭南胸痛概述胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 常见病因常见病因胸痛胸痛胸壁疾病胸壁疾病心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病其他其他肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征综合征.疾病疾病胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗心绞痛与急性心肌梗死死胸骨后或心前区，且放射胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤隔肿瘤胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞膜炎、肺栓塞患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛1、胸痛的部位 胸痛鉴别的临床特点 胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病胸痛的性质胸痛的性质肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛2、胸痛的性质 胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病症状或疾病症状或疾病影响胸痛的因素影响胸痛的因素心绞痛心绞痛常于体力或精神紧张时诱发，呈阵常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死心肌梗死常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽虽含含服服硝硝酸酸甘甘油油片仍不缓解片仍不缓解心脏神经官能症心脏神经官能症常因运动反而好转常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、胸膜炎、自发性气胸、心包炎心包炎因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病胸壁疾病常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病食管疾病常于吞咽食物时发作或加剧常于吞咽食物时发作或加剧3、影响因素 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解心包炎心包炎伴有特定体位(立位)缓解食管裂孔疝食管裂孔疝伴血流动力学异常低血压及静脉怒张提示致命性胸痛提示致命性胸痛提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）脉夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等层、气胸、纵隔气肿等 急性胸痛常规急诊诊疗路径急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征稳定生命体征T T、P P、R R、BPBP吸氧、保护气道吸氧、保护气道建立静脉通道建立静脉通道做好复苏准备做好复苏准备病史采集病史采集持续时间持续时间胸痛性质胸痛性质伴随症状伴随症状既往病史既往病史体格检查体格检查心脏体征心脏体征肺部体征肺部体征颈静脉颈静脉腹部体征腹部体征辅助检查辅助检查 心电图心电图心肌损伤标志物心肌损伤标志物D-二聚体二聚体血气分析血气分析胸腹部影像学胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！快快快！高危急性胸痛高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸时间依赖性强时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗不足可能致命 急性胸痛降阶梯诊疗思路急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯病情：高危低危时间窗：严格不严格1.ACS1.ACS（STEMISTEMI）：发病）：发病 12h(12h(有症状可有症状可24h)24h)，D-B D-B 90min 90min or D-N or D-N 30min30min FMC-D 90min or FMC-B 120minFMC-D 90min or FMC-B 120min 1 1小时内再灌注死亡率小时内再灌注死亡率1.6%1.6%，6 6小时小时 6%6%2.AAS2.AAS（主动脉夹层）：发病（主动脉夹层）：发病48h48h内死亡率每内死亡率每h h增加增加1%1%3.PE3.PE：早期死亡患者中仅有：早期死亡患者中仅有7%7%生前明确诊断生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡心包填塞：明确诊断后极少死亡4.4.其他原因胸痛其他原因胸痛D-B D-B 门球时间门球时间 D-N D-N 门针时间门针时间 FMCFMC 首次医疗接触时间首次医疗接触时间STEMISTEMI STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死时 间 就 是 生 命!急性高危胸痛的识别和处理流程高危胸痛的初步识别高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛怀疑高危胸痛加快诊疗进程加快诊疗进程一、急性冠脉综合征持续持续持续持续STST段抬高段抬高段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)不升高不升高不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAUA胸痛胸痛胸痛胸痛病史、体检、心电图病史、体检、心电图病史、体检、心电图病史、体检、心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）急性冠脉综合征NSTEMINSTEMI 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 UAUA 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 易损斑块易损斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和段压低和/或或T波倒置波倒置ST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛(UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高升高升高正常正常ECG急性心肌梗死诊断要点诊断要点胸痛症状特征胸痛症状特征心电图心电图（1818导联）导联）心肌损伤标志物心肌损伤标志物典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死警惕不典型症状持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：呼吸困难 40%晕厥 14%乏力 7%眩晕 5%中风 4.5%急性心肌梗死心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG急性心肌梗死 STST 段段 抬抬 高高 导导 联联IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2 V3V4V5 V6 前间壁前壁侧壁下壁广泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9 后壁V3R-5R右室壁急性心肌梗塞的图形演变STEMI心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高最早升高峰值时间峰值时间恢复正常恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in-door out）30minSTEMI处理流程心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST段下段下降幅度（降幅度（mmmm）持续时间持续时间（minmin）TnI/TnTTnI/TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，无静息时发作发作112020正常正常中危组中危组A A：1 1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但4848小时内无发作者小时内无发作者1 12020正常或正常或B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛1 12020升高升高B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛二、主动脉夹层 主动脉内膜撕主动脉内膜撕裂后循环中的血裂后循环中的血液通过裂口进入液通过裂口进入主动脉壁内主动脉壁内 ,导导致血管壁分层致血管壁分层 。主动脉夹层 型夹层起自升主动脉型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展并向远端扩展 ,罕有逆行罕有逆行累及主动脉弓累及主动脉弓 DeBakey分分 型型主动脉夹层 型 型 型DeBakey 38Stanford分 型Stanford和型和型 型型 不论起源不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，包括了所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的的型和型和型；型；型型 未累及升主动脉的夹层为型，为未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的的 型。型。主动脉夹层 A型 A型 B型诊断要点诊断要点病史临床表现影像学检查主动脉夹层主动脉夹层主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等主动脉夹层临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状主动脉夹层疼痛疼痛疼痛疼痛74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为患者首发症状为突发性剧烈突发性剧烈“撕裂撕裂样样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 ,持续不缓解持续不缓解 ,与急性心肌梗与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同塞时胸痛呈进行性加重不同,AD,AD的疼痛往往有的疼痛往往有迁移迁移的的特征特征 ,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型胸痛伴腹部剧痛胸痛伴腹部剧痛 常见于常见于型型 主动脉夹层高度倾向性指标：高度倾向性指标：1.1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。及颈部。2.2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。3.3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。痛药常无效。主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型ADAD常见并发症常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉夹层合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌梗梗塞塞，以以右右冠冠多多见见这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71%71%，因因此此临临床床上上必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治疗疗前前，首首先先要要除外除外AD AD 主动脉夹层合并心包填塞合并心包填塞合并心包填塞合并心包填塞 积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应引引起起 ,也也可可由于由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎主动脉夹层合并休克合并休克合并休克合并休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气管管扩扩张张、肺肺结结核和肿瘤等核和肿瘤等主动脉夹层合并神经系统病变合并神经系统病变合并神经系统病变合并神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的夹夹层层阻阻断断了了主主动动脉脉进进入入脑脑脊脊髓髓的的直直接接分分支支开开口口 ,或或夹夹层层动动脉脉瘤瘤内内血血肿肿延延伸伸至至主主动动脉脉重重要要分分支支 ,引引起起分分支支口口狭狭窄窄、闭闭塞塞而而致致脑脑脊脊髓髓急急性缺血。性缺血。主动脉夹层合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于常见于型型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成造成急性肾衰竭急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭主动脉夹层影像学检查主动脉造影CTAMRI胸片经胸壁或经食管超声心动图血管内超声主动脉夹层主动脉造影主动脉造影 优点优点是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法 ,早期早期报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性为为 88%88%和和95%95%缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查 ,有潜有潜在危险性在危险性 ,且准备及操且准备及操作费时作费时 ,已少用于急诊已少用于急诊主动脉夹层CTA其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%83%94%,94%,特异性为特异性为87%87%100%100%主动脉夹层MRI其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为 9 8%,9 8%,目前被认为目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准是诊断主动脉夹层分离的金标准真腔小，假腔大真腔小，假腔大主动脉夹层胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起主动脉夹层超声心动图三、急性肺栓塞急性肺栓塞诊断要点临床表现实验室检查心电图影像学检查急性肺栓塞症状症状确诊确诊PE(n=1880)未确诊未确诊PE(n=528)呼吸困难呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽咳嗽23%23%胸骨后疼痛胸骨后疼痛15%17%发热发热10%10%咯血咯血8%4%晕厥晕厥6%6%单侧腿痛单侧腿痛6%5%DVT特点（单侧肢体肿特点（单侧肢体肿胀）胀）24%18%急诊急诊PE疑似患者临床特征疑似患者临床特征急性肺栓塞修订的修订的Geneva评分评分原始版原始版简化版简化版DVT或或PE病史病史31心率心率75-94次次/分分95次次/分分35121个月内手术或骨折个月内手术或骨折21咯血咯血21活动性癌症活动性癌症21单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄年龄65岁岁11临床可能性临床可能性三级评分三级评分低低0-30-1中中4-102-4高高115两级评分两级评分PE可能性低可能性低0-50-2PE可能性高可能性高63PEPE临床可能性评估新增修订的临床可能性评估新增修订的GenevaGeneva评分简化版评分简化版急性肺栓塞实验室检查D-DD-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D500ug/L可排除急性肺栓塞 血气分析血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加急性肺栓塞心电图窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压心电图检查窦性心动过速ISIIIQIIIT急性肺栓塞右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张下腔静脉扩张下腔静脉扩张超声心动图急性肺栓塞肺动脉造影急性肺栓塞CTPA主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸完全型充盈缺损完全型充盈缺损急性肺栓塞75轨道征轨道征急性肺栓塞急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压90mmHg 或15分钟内血压下降40mmHg(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%根据有无休克或低血压划分为高危或非高危根据有无休克或低血压划分为高危或非高危急性肺栓塞伴休克或低血压的疑似伴休克或低血压的疑似PE 是否可立即是否可立即CT肺动脉造影肺动脉造影 否否a 是是 超声心动图超声心动图 右室超负荷右室超负荷b 否否 是是可可CT肺动肺动脉造影且患脉造影且患者情况稳定者情况稳定 CT肺动脉造影肺动脉造影患者情况不稳定或患者情况不稳定或无其它检查方法无其它检查方法b 阳性阳性 阴性阴性寻找其它导致血流动寻找其它导致血流动力学不稳定的原因力学不稳定的原因PE特异性治疗：特异性治疗：初始再灌注治疗初始再灌注治疗c寻找其它导致血流动寻找其它导致血流动力学不稳定的原因力学不稳定的原因急性肺栓塞不伴休克或低血压的疑似不伴休克或低血压的疑似PEPE可能性评估可能性评估（临床判断或预测评分）（临床判断或预测评分）a临床低、中可能性或临床低、中可能性或PE不可能不可能临床高度可能性或临床高度可能性或PE可能可能D二聚体检测二聚体检测阴性阴性阳性阳性CT肺动脉造影肺动脉造影阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊c阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊cCT血管造影血管造影不治疗不治疗b治疗治疗b不治疗不治疗b或或进一步检查进一步检查d治疗治疗b四、张力性气胸张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧 肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症 80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼 吸音消失诊断要点张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位处理：迅速排气急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病疾病对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件变化，防止离院后发生严重不良事件胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查、心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图急性胸痛鉴别诊断流程（简图）2015中国STEMI救治指南-STEMI患者急救流程STEMI再灌注策略急性高危胸痛-1急性冠脉综合征急性冠脉综合征l包括包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI，占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%15-20%。l具备临床症状（持续性胸痛大于具备临床症状（持续性胸痛大于3030分钟）、心电图分钟）、心电图（具备（具备ST-TST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）酶升高）3 3个特征中的个特征中的2 2个即可诊断个即可诊断AMIAMI。l要求要求1010分钟内完成初步评价，分钟内完成初步评价，2020分钟确立诊断。分钟确立诊断。首先结合病史、体检、首先结合病史、体检、1818导联导联ECGECG和初次心脏标记物和初次心脏标记物检测，判断是否存在检测，判断是否存在ACSACS。对于怀疑对于怀疑ACSACS，但，但ECGECG和心脏标记物正常的患者，和心脏标记物正常的患者，1515分分钟后复查钟后复查ECGECG。6-9h,12-24h6-9h,12-24h复查心脏标记物。复查心脏标记物。急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉夹层l主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。内，导致血管壁分层。l最常发生于最常发生于50-7050-70岁，男女比约岁，男女比约3:13:1。4040岁以下发病者应岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。l诊断要点：（诊断要点：（1 1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（疼痛（2 2）类似）类似“动脉栓塞动脉栓塞”表现（表现（3 3）有高血压及动脉）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（状者，常已累及心包（4 4）心底部及主动脉走形区可闻）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（及血管杂音（5 5）主动脉）主动脉CTCT扫描可确诊，可显示主动脉扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。急性高危胸痛-3急性肺栓塞急性肺栓塞l病死率高，发病病死率高，发病1h内猝死率内猝死率11，总死亡率，总死亡率32。漏。漏诊率和误诊率高，误诊率达诊率和误诊率高，误诊率达20。l临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足困难、胸痛、咯血）者不足30。l主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。致的体征。lECG可呈急性右室负荷的特征性改变（可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQT倒置型）倒置型），D-二聚体、二聚体、UCG及肺增强螺旋及肺增强螺旋CT可助诊。可助诊。急性高危胸痛-4张力性气胸张力性气胸l指受伤组织形成活瓣，空气指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出只进不出”，可严重危及心，可严重危及心肺功能。肺功能。l突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似胸廓或腹部，类似AMIAMI或急腹症。或急腹症。l喘憋症状尤为明显，喘憋症状尤为明显，8080的老年气胸表现为呼吸困难，而的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。胸痛症状不明显。l如果气胸发生在左侧，会出现如果气胸发生在左侧，会出现ECGECG异常异常Q Q波，酷似波，酷似AMIAMI，排，排气后气后ECGECG恢复正常。恢复正常。l体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。l胸部胸部X X线可确诊。线可确诊。重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！