急诊危重症患者的护理与评估.ppt

急诊室急诊室 褚志敏褚志敏 2017-01-25 2017-01-25学习内容学习内容v三个知道三个知道与与六个具六个具备v快速快速评估估与与系系统评估估 什么是危重症？什么是危重症？什么是急诊？什么是急诊？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员 什么是急救护理？什么是急救护理？急救护理急救护理 为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供快速快速的救治护的救治护理。理。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 急诊急诊护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？急诊理念急诊理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v原理：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 v正常正常值：95-100%。vSpO2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）气道梗阻的体征气道梗阻的体征v打鼾打鼾v喘喘鸣v吸气性呼吸困吸气性呼吸困难v辅助呼吸肌运助呼吸肌运动v谵妄（低氧）妄（低氧）v发绀系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v评估方法估方法 床旁床旁观察察评估估 仪器分析器分析评估估v床旁床旁观察内容察内容:呼吸运呼吸运动呼吸呼吸频率率呼吸呼吸节律律呼吸音呼吸音v异常呼吸的异常呼吸的观察察节律异常律异常点点头呼吸：又称胸呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上随呼吸上下移下移动，是呼吸中枢衰竭地表，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：气式呼吸：间断一段断一段时间后作一次大呼吸，伴后作一次大呼吸，伴叹气声。气声。v异常呼吸的异常呼吸的观察声音异常察声音异常蝉蝉鸣样呼吸：由于呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气支气管、小支气管堵塞，吸气时出出现高高调的哮的哮鸣音。音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深聚，呼吸深大大带鼾声鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v血气血气监测指指标1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 95%100%2.PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/LPaO2PaO245mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；v观察病患的呼吸察病患的呼吸动作作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和估可能影响呼吸的疾病和临床症状床症状v检查呼吸机参数呼吸机参数设定是否适当定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.0通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估快速而有效的判读血压：快速而有效的判读血压：桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHgSBP60mmHg血压的测量血压的测量 中心静脉压(CVP)v 目的目的：1、区、区别循循环功能障碍是否由低血容量所致功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足少尿或无尿的原因是血容量不足还是是 肾功能不全所致功能不全所致3、作、作为指指导输液量和速度的参考指液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 正常正常值：5-12cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或，提示右心房充盈欠佳或血血 容量不足（使用容量不足（使用扩血管血管药物物CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良，提示右心功能不良或或血容量超血容量超负荷（胸腹腔荷（胸腹腔压力增加、使用血力增加、使用血 管升管升压药CVP）中心静脉压中心静脉压(central venous(central venous pressure,CVP)pressure,CVP)周围循环评估周围循环评估v毛毛细血管再充盈（血管再充盈（2-3s）v末梢温度（指端末梢温度（指端发冷）冷）v末梢末梢颜色（色（苍白、青紫）白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h即即为少尿）少尿）提示周围提示周围循环差循环差系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活判断有无活动性出血性出血温度温度引流管内液体温引流管内液体温热性性质鲜红色、血性色、血性量量每小每小时100ml伤口敷料口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意意识清醒程度清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统体征神经系统体征 幕幕上上血血肿肿出出现现，一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识识障障碍碍进进行性加重，行性加重，对侧对侧肢体偏肢体偏瘫瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统体征神经系统体征 双双侧侧瞳孔瞳孔时时大大时时小，去大小，去大脑脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意意识识是是大大脑脑功功能能活活动动的的综综合合表表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估意识意识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4 回答正确5 按吩咐动作6呼唤睁眼3 回答错乱4 刺痛时能定位5刺痛睁眼2 词句不清3 刺痛时肢体回缩4无反应1 只能发音2 刺痛时肢体屈曲3 无反应1 刺痛时肢体伸直2 无反应1全身检查全身检查 表情与面容表情与面容姿势与步态姿势与步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养体位体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠皮肤皮肤 面容与表情面容与表情正常人正常人面色红润、表情自然、神态安逸面色红润、表情自然、神态安逸 患病后患病后痛苦、忧郁、疲惫等痛苦、忧郁、疲惫等 临床常床常见病容病容 急性病容急性病容慢性病容慢性病容贫血面容贫血面容二尖瓣面容二尖瓣面容甲亢面容甲亢面容home 步态步态正常人正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其察其颜色、温度、色、温度、弹性及有无出血、水性及有无出血、水肿、皮疹、皮疹、皮下皮下结节、囊、囊肿等情况。等情况。如如贫血病人，其口唇、血病人，其口唇、结膜膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮病人皮肤潮红湿湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水性差；心性水肿病人，多表病人，多表现为下肢下肢肿胀；肾性水性水肿病人，多于晨起眼病人，多于晨起眼睑、颜面水面水肿。home 营养状态营养状态判断健康状况及疾病判断健康状况及疾病严重程度的重要指重程度的重要指标之之一一判断方法判断方法综合判断：综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。发育情况。营养状态营养状态身高与体重的关系身高与体重的关系(1)(1)标准体重标准体重(kg)=(kg)=身高身高(cm)-105(cm)-105(男男)-105-2.5(-105-2.5(女女)肥胖：高肥胖：高20%20%以上以上消瘦：低消瘦：低10%10%以上以上恶病质恶病质:home 体位体位临床常床常见体位体位自动体位：身体活动自如，不受限制自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置呕吐物的观察呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨：夜晚或凌晨幽幽门梗阻。梗阻。(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随不伴随恶心，呕吐呈心，呕吐呈喷射状，常射状，常见脑肿瘤、膈瘤、膈脑炎、炎、脑膜炎等膜炎等颅内内压升高的病人；升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与与进食有关，食有关，发生生时间有有规律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可发现致病菌，且致病菌，且呕吐后可呕吐后可缓解不适感。解不适感。(3)性状：幽性状：幽门梗阻梗阻宿食；宿食；高位小高位小肠梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡咖啡样或血性或血性(4)量：量：成人胃容量成人胃容量约为300ml，如呕吐物超，如呕吐物超过胃容量，胃容量，应考考虑有无幽有无幽门梗阻、胃梗阻、胃瘫、活、活动性出血。性出血。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)颜色：色：鲜红色色急性大出血急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相旧性出血或出血相对缓慢；慢；黄黄绿色色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽苦味；幽门梗阻梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻梗阻粪臭味；有机磷臭味；有机磷农药中毒中毒大蒜。大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃急性胃肠炎、食物中毒；炎、食物中毒；喷射状呕吐伴射状呕吐伴剧烈烈头痛痛颅内高内高压；呕吐伴眩呕吐伴眩晕及眼球震及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。home 皮肤皮肤颜色：色：正常人正常人苍白白发红 皮肤皮肤颜色色紫紫绀黄染黄染 皮肤皮肤弹性：性：弹性良好性良好用用食食指指和和拇拇指指将将手手背背或或前前臂臂内内侧侧皮皮肤肤起起，松手后立即复原松手后立即复原。弹性减退性减退脱水、慢性消耗性疾病脱水、慢性消耗性疾病 皮肤皮肤温、湿度温、湿度温度温度湿度湿度出汗情况出汗情况出汗过多、过少出汗过多、过少冷汗、盗汗冷汗、盗汗 皮肤皮肤皮肤皮肤损伤：皮肤皮肤溃破、外破、外伤等等皮疹皮疹临床意床意义评估内容估内容出出现及及消消失失的的时间、发展展顺序序、分分布布特特点点、形形态大小、大小、颜色等色等 皮肤皮肤皮肤皮肤损伤：常常见皮疹皮疹斑疹斑疹：局部皮肤：局部皮肤发红，不凸出皮面，不凸出皮面丘疹丘疹：局部皮肤局部皮肤颜色改色改变且凸出皮面且凸出皮面斑丘疹：斑丘疹：丘疹周丘疹周围皮肤有皮肤有发红的底的底盘荨麻疹：麻疹：凸出皮面，凸出皮面，苍白或白或红色，大小不等的局限性水色，大小不等的局限性水肿疱疹疱疹水疱疹水疱疹脓疱疹疱疹 皮肤皮肤皮下出血皮下出血瘀点瘀点：直径直径2mm5mm5mm血血肿：片状片状+显著隆起显著隆起 皮肤皮肤蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣蜘蛛痣皮肤小皮肤小A A分支性扩张分支性扩张 肝掌肝掌 皮肤皮肤水水肿：皮下皮下组织的的细胞内、胞内、组织间隙液体潴留隙液体潴留过多多.可凹性水可凹性水肿指指压后可出后可出现凹陷凹陷分度分度轻度：眼度：眼睑、胫骨前及踝部、骨前及踝部、轻度凹陷，平复度凹陷，平复较快快中度：全身，中度：全身，较深凹陷，平复深凹陷，平复缓慢慢重度：身体下垂皮肤重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出亮，液体渗出再次总结再次总结快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）