医疗救助申请表.doc

附件一　 　　
医　疗 救 助　申 请　审 批 表
　 　 　 　 街道 　 　 居委会
病人姓名

性别

出生
年月

月收入（元)

居住地址

户口地址

对象类别

身份证号码

疾病名称

医疗费总支出(元)

医保或劳保
报销金额（元)

单 　位
名 　称

单位帮困金额(元)

社会帮困
金额（元)

自负金额(元)

家庭成员简况
姓名
称谓
工 作 单　位
月收入(元)

申请事由
　 　　　　　 　 　 　 　申请人： 　 　 年 月 　日
街道社会
救助管理所
初审意见
经办人：
　 年 月 　日
街道社会救助管理所所长审核意见
(社会救助管理所盖章)
　　　　 年　　月 　日
街道办事处分管领导批准意见
　 　 　 　 　 　 　　 (街道办事处盖章)
　　 　　 　 　 　　 　　 　 　 　　　 年　 月　 日

4
附件二
年 月 　 　街道医疗救助明细表 (定期定量救济对象　/　市 /　区）
日期：
序号
姓名
居委
年龄
性别
家庭类型
疾病类型
医保情况
初审自负金额
建议救助金额
医保审核自费金额
批准
金额
男
女
定期定量救济对象
低保家庭
低收入家庭
其他家庭
尿毒症
癌症
精神病
其他大重病
医保对象
非医保对象

合计

附件三 　 　　　　 　 　 年　　 月 　 　　　 　　街道医疗救助汇总表
日期：
街 道
救助人数
拨款金额
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合　计
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合 计
静安寺　

曹家渡　

南京西路　

江宁路　

石门二路　

累 计

附件四
静安区城镇贫困市民医疗救助审批流程图
申请人向街道救助事务管理所提出咨询

救助事务管理所接待窗口接待

当场告知申请人按下列要求提供书面申请资料：
1、本人申请；2、家庭成员收入证明；3、医疗费收据原件；4、病史证明；5、用药明细单；6、《单位和社会帮困的情况证明》；7、填写《承诺书》和《医疗救助申请表》。

申请人
补充材料
由街道救助事务管理所根据审批结果，告知申请人具体办理救助金发放手续。
不
批准
将批准材料返回街道救助事务管理所，同时进行统计汇总，会同财务科办理拨款手续，通过银行社会化发放。
提交街道分管领导批准，在5日内完成审批
街道救助管理事务所在10日内完成初审
申请人提交所有材料