将医疗质量管理与等级评审工作紧密结合-实现常态化质控管理的实践.ppt

将医疗质量管理与等级评审工作紧密将医疗质量管理与等级评审工作紧密结合，实现常态化质控管理的实践结合，实现常态化质控管理的实践西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院李西英李西英20162016年元月年元月内内 容容一、现实下的质量管理工作一、现实下的质量管理工作二、建立质量与安全管理指标体系，实现质量的目标二、建立质量与安全管理指标体系，实现质量的目标 管理管理三、质量管理工具案例体验三、质量管理工具案例体验四、等级评审医疗质量条款解析四、等级评审医疗质量条款解析五、等级评审实践案例五、等级评审实践案例六、将质量管理与等级评审密切结合，实现常态化质六、将质量管理与等级评审密切结合，实现常态化质控的几点体会控的几点体会 一、现实下的医疗质量管理工作一、现实下的医疗质量管理工作 1 1、存在的问题、存在的问题2 2、体系建立、体系建立3 3、架构、架构4 4、标准标准5 5、方法方法6 6、范围、范围7 7、层次、层次8 8、制度、制度9 9、院、科两级质量管理、院、科两级质量管理1010、台账本内容、台账本内容1111、切入点、切入点1212、特别强调、特别强调1313、目标管理、目标管理1414、专项检查、专项检查质量管理存在问题质量管理存在问题1 1、分工和职责不明确、分工和职责不明确2 2、临床科室负责人不重视、临床科室负责人不重视3 3、医师认为管理部门吹毛求疵、医师认为管理部门吹毛求疵4 4、质量管理意识不到位、质量管理意识不到位5 5、不能很好运用数据分析质量缺陷、不能很好运用数据分析质量缺陷6 6、对问题缺乏、对问题缺乏PDCAPDCA，系统中改进少，系统中改进少质量管理体系建立质量管理体系建立质量万里行活动质量万里行活动医院管理年医院管理年医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动临床用血管理办法临床用血管理办法三级综合医院评审细则（三级综合医院评审细则（20112011版）版）质量管理体系建立质量管理体系建立明确院长为第一责任人明确院长为第一责任人建立专门质量管理部门建立专门质量管理部门明确质量控制职责及范围明确质量控制职责及范围明确质量管理相关组织架构明确质量管理相关组织架构理顺各级质量管理组织关系及职责理顺各级质量管理组织关系及职责质量管理体系建立质量管理体系建立修订质量管理细则修订质量管理细则完善质量管理标准完善质量管理标准明确质量控制指标体系明确质量控制指标体系建立督导专家队伍建立督导专家队伍三级质控三级质控执行行级科室科室质量与安全管理小量与安全管理小组科主任、科主任、护士士长、质量管理量管理员组成成管理管理级各行政各行政职能部能部门环节工作改良工作改良跨部跨部门流程再造流程再造决策决策级医院医院质量与安全委量与安全委员会会质量安全与控制相关的量安全与控制相关的重大决策重大决策三级质控三级质控四级网络四级网络院质控办院质控办抽查督导抽查督导科室质控科室质控小组每月自查小组每月自查职能部门职能部门定期巡检定期巡检医药技质控员医药技质控员定期互查定期互查四级网络四级网络三级质控、四级网络模式构建思路三级质控、四级网络模式构建思路 相关文件相关文件 职能部门培训职能部门培训 现阶段现阶段 配套政策配套政策 院科两级质控员培训院科两级质控员培训 评分办法评分办法 考核、遴选考核、遴选 奖惩措施出台奖惩措施出台第一步第一步第二步第二步第三步第三步准备阶段准备阶段构建推广阶段构建推广阶段实施阶段实施阶段 一级质控一级质控 二级质控组织二级质控组织 三级质控组织三级质控组织医院质量管理委员会医院质量管理委员会各职能管理科室各职能管理科室科室质量与安全科室质量与安全 管理小组管理小组医疗质控医疗质控护理质控护理质控医技质控医技质控 行政后勤质控行政后勤质控医院质量控制医院质量控制医院质量控制医院质量控制 信息财务设备质控信息财务设备质控质量质量管理架构管理架构医院质量管理与监督的组织架构医院质量管理与监督的组织架构院长院长医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会人体器人体器官移植官移植技术临技术临床应用床应用与伦理与伦理委员会委员会伦伦理理委委员员会会药事管药事管理与药理与药物治疗物治疗学委员学委员会会医医院院感感染染管管理理委委员员会会病病案案管管理理委委员员会会临临床床用用血血管管理理委委员员会会护护理理质质量量管管理理委委员员会会 职能科室职能科室 各科室医疗质量与安全小组各科室医疗质量与安全小组临床路临床路径管理径管理委员会委员会和指导和指导评价小评价小组组医务医务人员人员临床临床资格资格认定认定（准（准入）入）管理管理委员委员会会医疗医疗质量质量与安与安全管全管理委理委员会员会重重症症管管理理委委员员会会临床临床即时即时检验检验管理管理委员委员会会临临床床实实验验室室管管理理委委员员会会 计划划制度制度规范范培培训指指标检查改改进科室质量与科室质量与安全管理安全管理小组小组制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全管理培训对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施质量管理标准质量管理标准医疗质量管理标医疗质量管理标准准医疗技术标医疗技术标准准医疗管理标医疗管理标准准医疗服务标医疗服务标准准质量管理方法质量管理方法医院质量管理方法医院质量管理方法全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）目标质量管理目标质量管理三级质量管理三级质量管理ISOISO标准标准5S5S活动活动精益西格玛管理精益西格玛管理临床路径管理临床路径管理医院医院质量质量管理管理范围范围医师工作质量医师工作质量护理工作质量护理工作质量各医技和药剂科室工作质量各医技和药剂科室工作质量门诊、急诊工作质量门诊、急诊工作质量医疗行政后勤等管理质量医疗行政后勤等管理质量医院医院质量质量管理层次管理层次医院质量管理层次医院质量管理层次个人质量控制个人质量控制科室质量控制科室质量控制院级质量控制院级质量控制区域性专业学科质控中区域性专业学科质控中心心质量质量管理管理制度制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度质量检查制度质量检查制度质量分析制度质量分析制度质量信息制度质量信息制度质量控制例会制度质量控制例会制度学会使用管理学工具学会使用管理学工具PDCAPDCA留下留下记录记录分析分析总结总结提出整提出整改措施改措施发现发现问题问题目标管理目标管理医疗目标管理护理设备医疗目标管理医疗目标管理工作量工作量医疗质量医疗质量病历质量病历质量医院感染控制医院感染控制合理用血管理合理用血管理医疗安全管理医疗安全管理 专项检查专项检查手术首台开台时间手术首台开台时间手术安全核查手术安全核查手术风险评估手术风险评估围手术期围手术期 .目标一：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：目标五：提高用药安全。提高用药安全。目标六：目标六：建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。目标七：目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：目标八：防范与减少患者压疮发生。防范与减少患者压疮发生。目标九：目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：目标十：鼓励患者参与医疗安全。鼓励患者参与医疗安全。需要重点落实的指标需要重点落实的指标（1 1）十大患者安全目标）十大患者安全目标1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死2 2、急性心力衰竭、急性心力衰竭3 3、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人4 4、脑梗死、脑梗死5 5、髋关节置换术、膝关节置换术、髋关节置换术、膝关节置换术6 6、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术7 7、围术期预防感染、围术期预防感染8 8、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎-住院、儿童住院、儿童(3(3）八个单病种）八个单病种 24 各监测指标执行率各监测指标执行率 重返率重返率死亡率死亡率 1、急性心肌梗急性心肌梗死死2 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭3 3、脑出血和脑梗死、脑出血和脑梗死 4 4、创伤性颅脑损伤、创伤性颅脑损伤5 5、消化道出血（无并发症）、消化道出血（无并发症）6 6、累及身体多个部位的损伤、累及身体多个部位的损伤7 7、细菌性肺炎（成人、无并发症）、细菌性肺炎（成人、无并发症）8 8、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病9 9、糖尿病伴短期与长期并发症、糖尿病伴短期与长期并发症1010、结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿1111、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿1212、前列腺增生、前列腺增生1313、肾衰竭、肾衰竭1414、败血症（成人）、败血症（成人）1515、高血压病（成人）、高血压病（成人）1616、急性胰腺炎、急性胰腺炎1717、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤术后化疗1818、恶性肿瘤维持性化学治疗、恶性肿瘤维持性化学治疗25（4 4）十八种住院重点疾病）十八种住院重点疾病1、髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术2 2、椎板切除术或脊柱融合相关手术、椎板切除术或脊柱融合相关手术3 3、胰腺切除手术、胰腺切除手术4 4、食管切除手术、食管切除手术5 5、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术6 6、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术7 7、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入治疗8 8、颅、脑手术、颅、脑手术9 9、子宫切除术、子宫切除术1010、剖宫产剖宫产1111、阴道分娩、阴道分娩1212、乳腺手术、乳腺手术1313、肺切除术、肺切除术1414、胃切除术、胃切除术1515、直肠切除术、直肠切除术1616、肾与前列腺相关手术、肾与前列腺相关手术1717、血管内修补术、血管内修补术1818、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤手术26 （5 5）十八种住院重点手术）十八种住院重点手术2、用管理学工具监测院、科质控指标用管理学工具监测院、科质控指标3、建立健全医疗质量数据库、建立健全医疗质量数据库新一轮医院评审的内容新一轮医院评审的内容 第一章至第七章各章节标准与监测指标分布第一章至第七章各章节标准与监测指标分布章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性）6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（医院服务）8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全）10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管第四章（医疗质量安全管理与持续改进）理与持续改进）27 163 379 27 第五章（护理管理与质量第五章（护理管理与质量持续改进）持续改进）5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理）11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评价）6 36 总总 计计 73 73 378 378 636 636 48 48 三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则(2011(2011版版)各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格 项目项目 类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 其中，其中，4848项核心条款项核心条款 C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级 三级三级甲等甲等 90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%评审新方法评审新方法追踪方法学追踪方法学追踪方法学追踪方法学追追踪踪检检查查 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。作流程。打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证 医疗质量管理医疗质量管理任务任务分布分布l 职能部门管理状况职能部门管理状况l 临床医疗管理状况临床医疗管理状况l 重点科室管理状况重点科室管理状况l 医疗辅助管理状况医疗辅助管理状况医疗质量管理评价条款医疗质量管理评价条款1.1.共同条款共同条款2.2.共查条款共查条款3.3.专项条款专项条款一、一、遵循新的理念，掌握新的方法遵循新的理念，掌握新的方法二、关注患者安全，保护患者权益二、关注患者安全，保护患者权益三、抓住核心条款，实现常态管理三、抓住核心条款，实现常态管理四、以循证为导向，运用数据说话四、以循证为导向，运用数据说话医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 通过强化临床科室和医疗辅助科室管理提高通过强化临床科室和医疗辅助科室管理提高医院的医疗安全管理水平。医院的医疗安全管理水平。通过强化质量与安全关键环节的管理达到医通过强化质量与安全关键环节的管理达到医疗安全更高水平的运行状态。疗安全更高水平的运行状态。