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脊柱外科脊柱外科 厉锋厉锋5/6/20241z现代外科发展的三个基石：麻醉术、输血术现代外科发展的三个基石：麻醉术、输血术和无菌技术。无菌技术的意义；和无菌技术。无菌技术的意义；z外科无菌技术，就是针对感染来源所采取的外科无菌技术，就是针对感染来源所采取的预防措施，它是由无菌技术、消毒技术、操作预防措施，它是由无菌技术、消毒技术、操作规则以及管理制度组成。规则以及管理制度组成。5/6/20242Outline 消毒灭菌技术消毒灭菌技术手术准备过程中的无菌原则手术准备过程中的无菌原则手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则5/6/20243消毒灭菌技术灭菌，灭菌，消灭一切微生物。消灭一切微生物。灭灭菌菌法法：一一般般指指用用物物理理方方法法（如如煮煮沸沸、蒸蒸气气等等），彻彻底底消消灭灭附附着着在在手手术术部部位位或或接接触触伤伤口口的的物物品品上上的的一切细菌；一切细菌；常常用用灭灭菌菌法法：高高压压蒸蒸气气灭灭菌菌法法，煮煮沸沸灭灭菌菌法法，火火烧灭菌法等。烧灭菌法等。5/6/20244消毒，消毒，杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不能杀灭全部细菌（细菌芽胞）。能杀灭全部细菌（细菌芽胞）。消毒法：消毒法：常指用化学方法（如用各种化学消毒剂）常指用化学方法（如用各种化学消毒剂）来抑制和杀灭细菌。来抑制和杀灭细菌。常用消毒剂：常用消毒剂：新洁尔灭与洗必泰，酒精，升汞，新洁尔灭与洗必泰，酒精，升汞，甲醛，络合碘等。甲醛，络合碘等。Back5/6/20245手术准备过程中的无菌原则洗手洗手穿手术衣穿手术衣戴手套戴手套消毒消毒铺巾铺巾手术人员病 人5/6/20246洗 手不能遗漏不能遗漏，注意重点刷洗部位（甲沟、甲缘、指蹼、掌，注意重点刷洗部位（甲沟、甲缘、指蹼、掌纹、腕部的皮肤褶皱）；纹、腕部的皮肤褶皱）；从远端向近端刷洗至肘上从远端向近端刷洗至肘上10厘米；厘米；两手对称两手对称交替分段交替分段刷洗避免遗漏；刷洗避免遗漏；整个刷洗过程中及冲洗过程中，整个刷洗过程中及冲洗过程中，手部始终朝上手部始终朝上，肘部取，肘部取低位时，水从肘部流下。低位时，水从肘部流下。5/6/202471、碘伏洗手法、碘伏洗手法2、洗必泰醇消毒剂洗手法、洗必泰醇消毒剂洗手法3、肥皂水洗刷酒精浸泡法、肥皂水洗刷酒精浸泡法4、氨水洗手法、氨水洗手法（1）洗手原则）洗手原则5/6/20248穿手术衣认出衣领，手术衣的内面对着自己认出衣领，手术衣的内面对着自己；用双手提起衣领的两角用双手提起衣领的两角,抖开手术衣抖开手术衣,看准看准袖筒入口；袖筒入口；5/6/20249将衣轻抛起将衣轻抛起,双手迅速同时伸入袖筒内双手迅速同时伸入袖筒内,两臂两臂向前平举伸直，不准向左、右两侧平举伸直；向前平举伸直，不准向左、右两侧平举伸直；待巡回护士将颈背部衣带节扎后待巡回护士将颈背部衣带节扎后,人向前方稍人向前方稍弯曲姿势弯曲姿势,交叉提起腰带后送交叉提起腰带后送(手交叉而腰带不手交叉而腰带不交叉交叉),让巡回护士在背后接住腰带打结让巡回护士在背后接住腰带打结(穿衣者穿衣者与巡回士之手不可接触与巡回士之手不可接触)。5/6/202410v穿好无菌手术衣后，从手套包（或穿好无菌手术衣后，从手套包（或盒）内取出手套。盒）内取出手套。戴手套5/6/202411取手套时只能捏住手套套口取手套时只能捏住手套套口取手套时只能捏住手套套口取手套时只能捏住手套套口翻折部，不能用手接触手套翻折部，不能用手接触手套翻折部，不能用手接触手套翻折部，不能用手接触手套外面，戴手套时先对好手套外面，戴手套时先对好手套外面，戴手套时先对好手套外面，戴手套时先对好手套使双侧拇指对向前方并靠拢，使双侧拇指对向前方并靠拢，使双侧拇指对向前方并靠拢，使双侧拇指对向前方并靠拢，右手提起手套，左手拇指朝右手提起手套，左手拇指朝右手提起手套，左手拇指朝右手提起手套，左手拇指朝前，其它四指并拢，插入手前，其它四指并拢，插入手前，其它四指并拢，插入手前，其它四指并拢，插入手套内并使各手指插入手套相套内并使各手指插入手套相套内并使各手指插入手套相套内并使各手指插入手套相应的指筒末端。应的指筒末端。应的指筒末端。应的指筒末端。第一步5/6/202412将已戴手套的左手将已戴手套的左手手指插入右侧手套套手指插入右侧手套套口翻折部之下，将右口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后同侧手套拿稳，然后同法再将右手插入右侧法再将右手插入右侧手套内。手套内。第二步5/6/202413v将手套套口翻折部将手套套口翻折部将手套套口翻折部将手套套口翻折部翻转并包盖于手术衣翻转并包盖于手术衣翻转并包盖于手术衣翻转并包盖于手术衣的袖口上。用消毒生的袖口上。用消毒生的袖口上。用消毒生的袖口上。用消毒生理盐水洗净手套外面理盐水洗净手套外面理盐水洗净手套外面理盐水洗净手套外面的滑石粉，以免刺激的滑石粉，以免刺激的滑石粉，以免刺激的滑石粉，以免刺激组织，产生异物反应。组织，产生异物反应。组织，产生异物反应。组织，产生异物反应。第三步5/6/202414手套手套号码不同号码不同，常用的有，常用的有6码、码、6.5码、码、7码、码、7.5码和码和8码码,手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。一定要掌握一定要掌握戴手套的原则戴手套的原则，即未戴手套的手，只允许，即未戴手套的手，只允许接触手套向外翻折的部分，接触手套向外翻折的部分，不可触及不可触及手套的外面，已戴手套的外面，已戴手套的手则手套的手则不可触及不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。未戴手套的手或另一手套的内面。手套破损须手套破损须更换更换时，应以手套完整的手脱去应更换的时，应以手套完整的手脱去应更换的手套，但勿触及该手的皮肤。手套，但勿触及该手的皮肤。戴手套注意事项Back5/6/202415一般由第一助手在手臂消毒后，一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手术衣和未戴手套前进行。未穿手术衣和未戴手套前进行。用海绵钳夹折叠纱布（或棉球）用海绵钳夹折叠纱布（或棉球）蘸蘸2.53碘酊涂擦皮肤，待碘酊涂擦皮肤，待干后，再用干后，再用70酒精涂擦酒精涂擦23遍遍,脱尽碘酊。脱尽碘酊。消毒手术区皮肤消毒手术区皮肤消毒 5/6/202416如系如系清洁手术清洁手术，消毒液应自手术中心部（切口处），消毒液应自手术中心部（切口处）向四周涂擦，即通常称之为离心性消毒。向四周涂擦，即通常称之为离心性消毒。如系如系肛门会阴及感染伤口的手术肛门会阴及感染伤口的手术，消毒顺序与之，消毒顺序与之相反，即消毒液应由外周向中心部涂擦，通常称相反，即消毒液应由外周向中心部涂擦，通常称之为向心性消毒。之为向心性消毒。消毒原则由清洁区向相对由清洁区向相对不清洁区消毒不清洁区消毒5/6/202417至少在已确定手术切口处向四周延展到周径至少在已确定手术切口处向四周延展到周径1520cm的区域。这样即可预防因手术巾移动或的区域。这样即可预防因手术巾移动或手术时病人流汗而污染手术区，也为必要时延手术时病人流汗而污染手术区，也为必要时延长或改变切口留有余地。长或改变切口留有余地。消毒范围不同部位手术消毒范围不同！不同部位手术消毒范围不同！5/6/202418颅脑手术颈部手术胸部手术腹部手术5/6/202419肾部手术腹股沟和阴囊部手术会阴部和肛门部手术5/6/202420四肢手术5/6/202421消毒方式螺旋形消毒螺旋形消毒平行形消毒平行形消毒以腹部正中口为例以腹部正中口为例用海绵钳夹棉球沾用海绵钳夹棉球沾2.53碘酊，首先自上而下涂擦手碘酊，首先自上而下涂擦手术切口部位，然后依次向手术切口两侧自上而下对称地术切口部位，然后依次向手术切口两侧自上而下对称地涂擦，最后涂擦手术区的外周皮肤。涂擦，最后涂擦手术区的外周皮肤。待碘酊干后，用待碘酊干后，用70酒精以同样的操作方法涂擦两遍将酒精以同样的操作方法涂擦两遍将碘渍拭净。碘渍拭净。5/6/202422手持消毒钳，手持消毒钳，头端应始终朝下，头端应始终朝下，若系弯消毒钳，弯亦若系弯消毒钳，弯亦应始终朝下。应始终朝下。每次纱布（或棉球）浸蘸的每次纱布（或棉球）浸蘸的消毒液不要过多消毒液不要过多，以免流，以免流散四周，损伤组织；涂擦、消毒皮肤时适当用力，以增散四周，损伤组织；涂擦、消毒皮肤时适当用力，以增加消毒液渗透力。加消毒液渗透力。进行皮肤消毒时，最重要的是助手应持进行皮肤消毒时，最重要的是助手应持长柄长柄海绵钳夹海绵钳夹住纱布或棉球进行消毒，注意双手勿与患者皮肤或其他住纱布或棉球进行消毒，注意双手勿与患者皮肤或其他有菌物体接触。有菌物体接触。消毒注意事项5/6/202423涂擦时要涂擦时要从清洁区向相对不清洁区从清洁区向相对不清洁区消毒；由切口上、消毒；由切口上、下、两侧顺次对称进行，不留空白区。消毒范围宜大下、两侧顺次对称进行，不留空白区。消毒范围宜大不宜小。不宜小。婴幼儿、口腔、面部、肛门会阴部、外生殖器等处婴幼儿、口腔、面部、肛门会阴部、外生殖器等处皮肤和粘膜皮肤和粘膜不能用碘酊不能用碘酊；有碘过敏者忌用碘酊。；有碘过敏者忌用碘酊。目前临床上多用目前临床上多用碘伏碘伏（lodophor）作皮肤消毒）作皮肤消毒。Back5/6/202424铺巾的原则是铺巾的原则是:分隔有菌与无菌区，先遮盖相对分隔有菌与无菌区，先遮盖相对“脏脏”处，处，后盖后盖“干净干净”处。不同部位的手术，铺单的方法不一样。处。不同部位的手术，铺单的方法不一样。铺巾铺无菌巾铺无菌巾 共铺三层巾单，共铺三层巾单，第一层第一层铺四铺四块小无菌巾，块小无菌巾，第二层第二层铺中单铺中单一般为一般为2条，条，第三层第三层铺一条铺一条有孔大单。有孔大单。以腹部手术为例以腹部手术为例5/6/202425v第一块先盖切口下方（脚侧），第二块铺盖操作者对侧，第一块先盖切口下方（脚侧），第二块铺盖操作者对侧，第三块铺盖上方（头端），第四块铺操作者侧。第三块铺盖上方（头端），第四块铺操作者侧。v无菌巾遮盖处距切口约无菌巾遮盖处距切口约2cm。铺无菌巾的方法是先将无。铺无菌巾的方法是先将无菌巾一边折叠菌巾一边折叠1/3，然后铺于切口四周，返折面向下，摺，然后铺于切口四周，返折面向下，摺边对向手术切口，用巾钳夹住无菌巾围成的四边孔的交边对向手术切口，用巾钳夹住无菌巾围成的四边孔的交角处。亦可用薄膜手术巾覆盖固定无菌巾。角处。亦可用薄膜手术巾覆盖固定无菌巾。第一层铺四块无菌巾5/6/202426465/6/202427由两位参加手术的人员共同执行，先铺上方，由两位参加手术的人员共同执行，先铺上方，后铺下方。后铺下方。第二层铺中单5/6/202428由铺中单的手术人员执行。先将有孔被单的孔由铺中单的手术人员执行。先将有孔被单的孔对准手术切口部，然后将被单向手术床二侧（左、对准手术切口部，然后将被单向手术床二侧（左、右侧）展开，再向手术床两端（头端、脚）展开，右侧）展开，再向手术床两端（头端、脚）展开，使被单上端遮盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过使被单上端遮盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足端，两侧部应下垂过手术床缘患者足端，两侧部应下垂过手术床缘30cm以下。以下。第三层铺有孔大被单（双层）5/6/2024295/6/202430铺巾（单）时，操作者双手应保持在手术台面和腰部铺巾（单）时，操作者双手应保持在手术台面和腰部平面以上进行，平面以上进行，不得进入有菌区。不得进入有菌区。无菌巾（单）遮盖范围的大小层次，无菌巾（单）遮盖范围的大小层次，因手术性质和部因手术性质和部位而不同。位而不同。表浅小手术（浅表肿瘤切除）仅需铺一层无菌巾或小孔巾；表浅小手术（浅表肿瘤切除）仅需铺一层无菌巾或小孔巾；稍大手术在手术区周围，一般应有稍大手术在手术区周围，一般应有34层无菌巾单遮盖，其层无菌巾单遮盖，其外周至少有两层。外周至少有两层。铺巾注意事项5/6/202431巾（单）铺下后，只允许将巾（单）自手术区巾（单）铺下后，只允许将巾（单）自手术区向外移动向外移动不允许向内移动，不允许向内移动，以免污染手术区。以免污染手术区。巾（单）已经被水或血渗湿，则失去无菌隔离巾（单）已经被水或血渗湿，则失去无菌隔离作用，应另外作用，应另外加无菌巾（单）遮盖。加无菌巾（单）遮盖。Back5/6/202432手术过程中的无菌原则参参加加手手术术人人员员在在手手术术过过程程中中，必必须须严严格格注注意意无无菌菌操操作作，否否则则已已建建立立的的无无菌菌环环境境、已已经经灭灭菌菌的的物物品品及及手手术术区区域域，仍仍有有受受到到污污染染、引引起起伤伤口口感感染染的的可可能能，有有时时可可使使手手术术因因细细菌菌感感染染而而失失败，甚至危及病人生命。败，甚至危及病人生命。在整个手术进行中，必须按以下规则施行：在整个手术进行中，必须按以下规则施行：5/6/202433手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。意力集中，避免发生任何失误。手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手术台以外物品。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，术台以外物品。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不能接触。能接触。5/6/202434不不可可在在手手术术人人员员背背后后传传递递器器械械及及手手术术用用品品，手手术术人人员员也也不不要要伸伸手手自自取取。坠坠落落到到手手术术台台平平面面以下器械物品不准捡回再用。以下器械物品不准捡回再用。术术中中须须更更换换位位置置时时，应应背背靠靠背背进进行行交交换换。出出汗汗较较多多时时，应应将将头头偏偏向向于于一一侧侧，由由其其他他人人代代为为擦去，以免汗液落于手术区内。擦去，以免汗液落于手术区内。5/6/202435在在手手术术操操作作中中，如如果果灭灭菌菌单单湿湿透透，失失去去隔隔离离作作用用，应应另另加加无无菌菌单单遮遮盖盖。发发现现灭灭菌菌手手套套破破损损或或被被污污染染，应应立立即即更更换换。衣衣袖袖被被污污染染时时须须更换手术衣，或加戴无菌袖套。更换手术衣，或加戴无菌袖套。必必要要的的谈谈话话、或或偶偶有有咳咳嗽嗽，不不要要对对向向手手术术区区，以防飞沫污染。以防飞沫污染。5/6/202436手手术术切切口口前前，戴戴灭灭菌菌手手套套的的手手，不不要要随随意意触触摸摸病病人人消消毒毒水水平平的的皮皮肤肤。开开皮皮用用的的刀刀、镊镊，不不能能再再用用于于深深部部，应应更更换换。切切口口边边缘缘应应以以大大纱纱布布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。手手术术开开始始前前要要清清点点器器械械、敷敷料料，手手术术结结束束时时，认认真真核核对对器器械械、敷敷料料（尤尤其其是是纱纱布布块块）。清清点点无无误误后后，才才能能关关闭闭切切口口，以以免免异异物物遗遗留留，产产生生严重后果。严重后果。5/6/202437手手术术进进行行中中，如如果果台台上上需需加加用用器器械械、物物品品，应应由由巡巡回回助助手手用用灭灭菌菌钳钳夹夹持持；送送器器械械助助手手夹夹送送时时手手不不能能靠靠近近器器械械台台，并并要要将将台台上上增增加加物物品品数数记记录，便于术后核对。录，便于术后核对。切切开开空空腔腔器器官官之之前前，要要用用纱纱布布垫垫保保护护好好周周围围组组织织，以以防防止止或或减减少少污污染染。消消化化管管吻吻合合后后，要要用用盐盐水水冲冲洗洗手手套套，该该吻吻合合器器械械一一般般不不能能再再用用于于处处理其它组织。理其它组织。Back5/6/2024385/6/202439