经外周静脉中心静脉置.pptx

经外周静脉经外周静脉中心静脉置管中心静脉置管 相关静脉血栓栓塞及其预防相关静脉血栓栓塞及其预防经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周）指由外周静脉（贵要、静脉肘正中静脉、头静脉）穿静脉（贵要、静脉肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的导管。用刺插管，导管尖端位于上腔静脉的导管。用于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗。于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗。目目前前PICC越越来来越越多多地地应应用用于于临临床床各各科科室室，如如重重症症监监护护室室、创创伤伤外外科科、神神经经内内外外科科、儿儿科科等，等，尤其在肿瘤化疗患者中广泛应用。尤其在肿瘤化疗患者中广泛应用。应用留置静脉导管出现的相关并发症之一就是导管相关性静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）形成，包括血栓性静脉炎、深静脉血栓栓塞（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。血栓可发生于管头(头端活瓣处凝块)、管身(纤维蛋白鞘)、插管的上肢静脉、锁骨下静脉、颈内静脉或上腔静脉,或者累及多处。肿瘤是诱发DVT的常见的诱因，White等进行的流行病学研究显示静脉血栓栓塞患者中20%是潜在的肿瘤患者，而在易栓高危肿瘤患者中大约26%有原发的静脉血栓栓塞，这个数据显示肿瘤人群发生VTE的概率是普通人群的4.1倍，而进展期肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险增加了7倍；接受化疗的患者风险增加了6倍，特别是某些特殊的化学治疗药物（例如沙立度胺）的应用增加肿瘤患者VTE的发病率。White RH,et al.ThrombHaemost,2005,93:298305 Heit JA,et al.Arch Intern Med,2002,162:12451248 Buller HR,et al.ThrombHaemost,2007,5(Suppl 1):246254PICCPICC化疗存在化疗存在较高的较高的VTEVTE发生率发生率。有症状血栓 Chemaly等的一项回顾性研究中,2063例PICC患者的医疗记录发现：PICC相关有症状血栓发生率为2.47%。Aw A等对340的癌症患者行PICC化疗,这些患者中，19例（5.6%；95%CI 3.6-8.6）发现有症状的VTE。Cortelezzi等在恶性肿瘤患者中心静脉导管并发症危险因素及预防措施的研究中发现：PICC相关有症状血栓发生率为25.7%。Periard在60例随机对照试验的经外周置入中心静脉导管上肢血栓的发生率为22.6%。Liem 在154例PICC中发现54例上肢DVT，发生率达35%。ChemalyRF,et al.Clinical Infectious Diseases,2002,34(9):1179-1183 Aw A,et al.Thromb Res.2012,130(3):323-326 Cortelezzi A,et al.Leukemia&Lymphuma,2003,44(9):1495-1501 Periard D et al.J ThrombHaemost,2008,6(8):1281-1288 Liem TK,et al.J VascSurg,2012,55(3):761-767无症状血栓 Abdullah等对26例PICC患者拔管前常规做上肢静脉造影术，发现PICC相关上肢静脉血栓发生率为38.5%，其中85.7%是完全堵塞的静脉血栓，只有1例患者有血栓症状。Dubois等对214例18岁以下儿童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每个月做1次超声，直到拔管，发现血栓发生率为9.35%，只有1例伴有症状。Periard等对31例PICC患者都做B超检查,发现有19.4%发生深静脉血栓，无1例有症状。Abdullah B J,et al.Br J Radiol,2005,78(931):596-600 Dubois J,et al.CMAJ,2007,177(10):1185-1190 Periard D,et al.J ThrombHaemost,2008,6(8):1281-1288PICC性上肢静脉血栓栓塞形成机制性上肢静脉血栓栓塞形成机制 随着基础研究和临床实践的不断深入,近年来人们对凝血与抗凝机制及抗凝药物在心血管疾病中的应用有了更深入的了解,针对传统凝血理论也产生了许多新观点。按照机制不同,机体所形成的血栓可分为自身性血栓和接触性血栓。自身性血栓包括生理性止血血栓以及动脉、静脉系统的病理性血栓。接触性血栓指血液与身体以外异物接触所形成的血栓。10XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径XIIaXIIa因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Renne T,et al.JEM.2005(202)2:271-281Davie EW,et al.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370自身凝血自身凝血自身凝血自身凝血途径途径途径途径PICCPICC性上肢静脉血栓栓塞形成性上肢静脉血栓栓塞形成机制机制按照新的观点，PICC相关上肢静脉血栓栓塞属于导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。PICC作为血管内异物，会直接激活XII因子，从而可不依赖于血管内皮损伤暴露内皮因子诱发引起血栓。因此，接触性血栓是从XII因子的激活开始的。XII因子又称为接触激活因子，由该因子启动的血栓形成过程，称为接触性血栓途径。XII因子不参与人体自身血栓形成，只参与接触性血栓形成。Gentile A,et al.Crit Care,2013,17(3):103-109因此，因此，PICCPICC相关相关VTEVTE的形成是多因素、多途径的，的形成是多因素、多途径的，既包括接触性血栓途径，也包括自身性血栓途径，既包括接触性血栓途径，也包括自身性血栓途径，在这一途径中，内皮损伤后暴露出组织因子（又在这一途径中，内皮损伤后暴露出组织因子（又称称IIIIII因子）与血液循环中的因子）与血液循环中的VIIaVIIa因子形成组织因因子形成组织因子子-VIIa-VIIa因子复合物可激活凝血系统最终形成血栓，因子复合物可激活凝血系统最终形成血栓，这就是经典的组织因子途径（也称为自身性血栓这就是经典的组织因子途径（也称为自身性血栓途径）。途径）。PICC相关相关VTE形成的相关形成的相关因素因素1 与肿瘤与肿瘤本身本身因素相关因素相关 肿瘤类型肿瘤类型2 合并合并其他疾病的因素其他疾病的因素 患者有深静脉血栓发生史以及患者有深静脉血栓发生史以及肺栓塞史肺栓塞史。糖尿病糖尿病是是慢性阻塞性肺疾病也是慢性阻塞性肺疾病也是PICC化化疗的独立相关疗的独立相关因素。因素。3 与导管相关的因素与导管相关的因素导管尖端导管尖端位置位置导管直径有研究发导管直径有研究发现现PICC相关血栓发生率与导管直径成反比相关血栓发生率与导管直径成反比。导管导管材料材料4 与经与经PIVV输注药物因素输注药物因素 化疗药物化疗药物 营养、抗生素营养、抗生素经经PICC应用应用 甘露醇甘露醇5 与置入与置入PICC管操作、导管维护相关因素管操作、导管维护相关因素 6 其他因素其他因素 如年龄、既往病史如年龄、既往病史PICC相关相关VTE发生时间发生时间 大多研究者通过对PICC置管后的观察，认为PICC相关VTE在置管后早期更为多见。Walshe等报道有症状PICC相关血栓导致拔管的研究，70%发生在置管后第1周，30%发生在置管后第2周。Sperry等对670例放置798个PICC管观察研究，至发现PICC相关VTE的平均时间为13.6天，King等和Ong等研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15 d。Walshe LJ,et al.J ClinOncol,2002,20(15):3276-3281Sperry BW,et al.J Vasc Access,2012,13(1):91-95King M M,et al.South Med J,2006,99(10):1073-1077Ong B,et al.AustralasRadiol,2006,50(5):451-454鉴于很大一部分的血栓不表现出症状及体征，根据PICC相关VTE发生的高发时间有计划地针对PICC化疗患者进行常规超声检查，以便于及时发现血栓，及早采取措施，防止进一步诸如肺栓塞恶性事件发生。有研究者建议采用以下超声检查计划:在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每个月做1次超声，直到拔管，有症状和体征出现时随时做。PICC性上肢静脉血栓栓塞的预防性上肢静脉血栓栓塞的预防1基本预防基本预防 与患者沟通交流 护理人员标准化培训 全面评估患者 严格操作规范 定期检查 2 药物药物预防预防 对PICC相关VTE的预防，必须结合其形成机制，合理选择抗凝药物，提高预防效果。可以看出，某一药物的作用点只有作用于Xa因子以后的凝血环节，才对引致PICC相关VTE的双途径（自身血栓途径和接触性血栓途径）起到有效的抗血栓形成作用，单一作用于Xa以上作用点的药物，对PICC相关VTE抗血栓形成作用可能无效或有限。肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N.NATURE.2008;451:914-918组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素阿加曲班、水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸钠、利伐沙班钠、利伐沙班钠、利伐沙班钠、利伐沙班 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa20常用抗凝药物抗凝特性v普通肝素：有相似的抗XaXa与IIaIIa活性v低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗XaXa大于IIaIIa活性v戊糖：磺达肝素钠 只有抗XaXa活性v水蛭素类：比伐卢丁，阿加曲班 只有抗IIaIIa活性v口服：华发林 抑制II VII IX X II VII IX X 因子生成 利伐沙班 直接X X因子抑制剂21如何评估肝素22如何评估华法林?Warfarin治疗窗窄,难于管理 24如何评估低分子肝素理想抗凝剂.n药理作用可预知药理作用可预知在自首剂起的整个疗程内，可安全有效地调节凝血n食品和药物相互作用的食品和药物相互作用的风险低风险低可与其他药物及食物同时服用n无需监测无需监测无需实验室监测，节约医疗资源，节省患者时间，减少住院和就诊次数n固定剂量固定剂量对大多数患者，用固定的剂量即可获得可预知的预后，无需调整剂量n治疗窗宽治疗窗宽有效的安全剂量范围宽n口服给药口服给药院内院外均用药方便利伐沙班利伐沙班(拜瑞妥拜瑞妥)抑制凝血通路关键靶点全球第一个口服直接全球第一个口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂感谢您的聆听感谢您的聆听