02.全麻设计(西南医院).ppt

全麻设计及注意事项全麻设计及注意事项第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院熊熊 利利 泽泽1989年麻醉人数年麻醉人数4382例例 22.522.522.522.546.346.38.78.7 临床工作量临床工作量全身麻醉全身麻醉过程：过程：诱导、维持和苏醒诱导、维持和苏醒要素：要素：遗忘、无痛、肌松遗忘、无痛、肌松药物：药物：入睡、镇痛、肌松入睡、镇痛、肌松技术：技术：控制呼吸、插管等控制呼吸、插管等保障：保障：监测、辅助用药等监测、辅助用药等全身麻醉全身麻醉 生理状生理状态稳定态稳定镇镇 痛痛遗遗 忘忘肌肌 松松麻醉药物麻醉药物静脉麻醉药：静脉麻醉药：丙泊酚、咪唑安定等丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉药：吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚等异氟醚、七氟醚等阿片镇痛药：阿片镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼等芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛药：肌肉松弛药：维库溴铵、司可林等维库溴铵、司可林等现代麻醉技术现代麻醉技术阿片激动剂阿片激动剂镇静剂镇静剂芬太尼芬太尼衍生物衍生物丙泊酚丙泊酚吸入麻醉剂吸入麻醉剂舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼异氟醚异氟醚七氟醚七氟醚+全麻后理想状态全麻后理想状态即刻清醒、配合即刻清醒、配合无疼痛、能耐受无疼痛、能耐受无呼吸抑制危险无呼吸抑制危险 血流动力学稳定血流动力学稳定外外科科能能做做的的手手术术我我们们就就能能给给麻麻醉醉梦醒之间梦醒之间 游刃有余游刃有余临床情况临床情况 手术开始时病人麻不住！手术开始时病人麻不住！手术结束后病人醒不了！手术结束后病人醒不了！一名外科教授的话一名外科教授的话LC手术全麻手术全麻病例病例：女、女、48岁、岁、58kg，LC手术手术诱导诱导：咪唑安定咪唑安定1mg,万可松万可松0.6mg，丙泊酚，丙泊酚 25mg+25mg+30mg，瑞芬，瑞芬80g/4min 0.25g/kg/min,万可松万可松5.4mg维维持持：异氟异氟醚醚 1.5%(12%)，瑞芬瑞芬 0.20g/kg/min苏苏醒醒：停异氟停异氟醚醚吸入，丙泊酚吸入，丙泊酚25mg，停瑞，停瑞 芬太尼，芬太尼芬太尼，芬太尼15g拔管拔管：术毕术毕6min,病人完全清醒病人完全清醒病例报告病例报告男，男，25岁，约岁，约55kg,民工，从民工，从7楼坠下楼坠下诊断：诊断：脾破裂，入室神智清楚脾破裂，入室神智清楚诱导：诱导：咪唑安定咪唑安定 2mg+丙泊酚丙泊酚50mg；KTM 50mg +Fentanyl 0.1mg维库溴铵维库溴铵 6mg 术中：术中：异氟醚吸入维持麻醉，诱导后异氟醚吸入维持麻醉，诱导后1h和和1.5h 分分 别追加维库溴铵别追加维库溴铵 1mg，术中生命体征，手，术中生命体征，手 术持续术持续 2.5h术毕：术毕：1.5h 病人仍不清醒病人仍不清醒临床表现临床表现经拮抗后呼吸可经拮抗后呼吸可瞳孔对称、正常瞳孔对称、正常动脉血气分析正常动脉血气分析正常血糖：血糖：9.2mmol/L原原 因？因？脑外伤？脑外伤？挫裂伤挫裂伤 颅内血肿颅内血肿脑缺氧？脑缺氧？术前休克术前休克但是但是一般病人也有苏醒延迟一般病人也有苏醒延迟多发生在某些医生身上多发生在某些医生身上效率、病人安全、形象效率、病人安全、形象问题的提出问题的提出厨师厨师 备料一样备料一样 配料一样配料一样 厨具一样厨具一样为什么菜的质量不同？为什么菜的质量不同？麻醉医师麻醉医师 麻醉药一样麻醉药一样 消耗品一样消耗品一样 设备相同设备相同为什么麻醉质量不同？为什么麻醉质量不同？麻醉计划麻醉计划术前用药术前用药 药物选择及剂量药物选择及剂量 苯二氮卓类、异丙嗪苯二氮卓类、异丙嗪吸入为主、静脉麻醉为主？吸入为主、静脉麻醉为主？药物及剂量选择药物及剂量选择内内 容容全麻设计前提条件全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计一般原则全麻设计临床举例全麻设计临床举例内内 容容全麻设计前提条件全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计一般原则全麻设计临床举例全麻设计临床举例前提条件前提条件必要的药理学知识必要的药理学知识对病人情况的熟悉对病人情况的熟悉了解外科手术步骤了解外科手术步骤了解外科医生性格了解外科医生性格培养良好临床思维培养良好临床思维有较好的麻醉药物有较好的麻醉药物药药 理理 学学 药效动力学药效动力学 药代动力学药代动力学 药物相互作用药物相互作用满足手术要求的最小剂量满足手术要求的最小剂量概念的理解概念的理解药代动力学药代动力学 机体对药物的作用机体对药物的作用药效动力学药效动力学 药物对机体的作用药物对机体的作用麻醉药进入体内后麻醉药进入体内后哪去了？（分布与排泄）哪去了？（分布与排泄）脑内浓度？（效应室与麻醉）脑内浓度？（效应室与麻醉）血中浓度？（深度与清醒）血中浓度？（深度与清醒）肺泡内浓度？（吸入麻醉）肺泡内浓度？（吸入麻醉）生物相（生物相（biophase）概念：指药物的作用部位概念：指药物的作用部位 血浆药物浓度血浆药物浓度生物相浓度生物相浓度 血液到生物相组织的分布血液到生物相组织的分布 Ke0 描述静脉麻醉药从血浆到生物相的描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢速度快慢 定义：定义：药物在血浆和生物相浓度药物在血浆和生物相浓度 达到平衡的速率常数达到平衡的速率常数Ke0概念和意义概念和意义芬太尼芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定咪唑安定ke0=0.173/mint1/2keo概念概念维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度浆浓度50%时所需时间时所需时间t1/2keo 越小，所需时间越少越小，所需时间越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼芬太尼 t1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min药物药物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效应室达峰效应室达峰时间时间芬太尼芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼阿芬太尼1.410.91.0苏芬太尼苏芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚丙泊酚0.2392.92.2硫喷妥钠硫喷妥钠0.5771.23.4咪达唑仑咪达唑仑0.1734.02.8乙醚酯乙醚酯0.4621.52.0时时量相关半衰期量相关半衰期(Context-sensitive half time)持续输注一段时间停药后，持续输注一段时间停药后，血药浓度下降血药浓度下降50%50%所需的时间所需的时间1992 Hughes Ma 等等时时量相关半衰期量相关半衰期(Context-sensitive half time)半衰期短的药物，时半衰期短的药物，时-量相关量相关 半衰期可能很长半衰期可能很长反映了持续给药后药物在体内反映了持续给药后药物在体内 的实际状态的实际状态120240360480600306090120苏芬太尼苏芬太尼芬太尼芬太尼输注时间输注时间(min)瑞芬太尼瑞芬太尼0阿芬太尼阿芬太尼150血浆浓度下降血浆浓度下降50的时间的时间(min)40200180120 80120240300480600丙泊酚丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑硫喷妥钠硫喷妥钠输注时间输注时间(min)血浆浓度下降血浆浓度下降50的时间的时间(min)0芬太尼芬太尼乙咪酯乙咪酯氯胺酮氯胺酮Drug Interactions Additive interaction Synergistic interaction Infra-additive interaction Antagonism:Fentanyl+naloxone0.00.51.01.52.02.53.00咪达咪达咪达咪达唑仑唑仑 (mg/Kg)mg/Kg)mg/Kg)mg/Kg)Propofol Propofol 诱导剂诱导剂诱导剂诱导剂量（量（量（量（mg/kg)mg/kg)诱诱 导导诱诱 导导00.51.01.32.53.000.02-45%咪达咪达咪达咪达唑仑唑仑 (mg/Kg)mg/Kg)Propofol Propofol 诱导剂诱导剂诱导剂诱导剂量（量（量（量（mg/kg)mg/kg)2.001234560阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼(ng/ml)ng/ml)propofol propofol 血血血血药浓药浓药浓药浓度度度度 (g/ml)g/ml)维维 持持 维维 持持012345080阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼(ng/ml)ng/ml)propofol propofol 血血血血药浓药浓药浓药浓度度度度 (g/ml)g/ml)吸入麻醉的苏醒吸入麻醉的苏醒1、新鲜气流量和通气量、新鲜气流量和通气量2、麻醉药种类、麻醉药种类3、吸入麻醉维持时间、吸入麻醉维持时间4、其他药物、其他药物/麻醉方法作用麻醉方法作用5、体温、体温6、疼痛刺激、疼痛刺激麻醉时间对苏醒的影响麻醉时间对苏醒的影响熟悉外科手术步骤熟悉外科手术步骤 熟悉手术步骤熟悉手术步骤 掌握手术进程掌握手术进程 与外科医交流与外科医交流 了解外科医生了解外科医生 预计手术时间预计手术时间外科医生估计时间的外科医生估计时间的2倍倍 培养良好临床思维能力培养良好临床思维能力男，男，5岁，面部肿瘤岁，面部肿瘤病病 例例男，男，41岁，肝血管瘤手术岁，肝血管瘤手术麻醉诱导：所有药注射完毕麻醉诱导：所有药注射完毕病人仍清醒，呼吸正常病人仍清醒，呼吸正常发现：所有药物注射皮下发现：所有药物注射皮下WHY没有早发现，能避免吗？没有早发现，能避免吗？建议用药顺序建议用药顺序Midazolam 0.02mg/kg(1mg)肌松剂预充（肌松剂预充（1/8-10)Fentanyl 2ug/kg丙泊酚丙泊酚1mg/kg病人入睡后通气正常病人入睡后通气正常时时万可松万可松0.1-0.12mg/kg据据BP和和HR追加丙泊酚（追加丙泊酚（Total 1.5mg/kg)静脉诱导注意事项静脉诱导注意事项肌松剂预注肌松剂预注(1/10诱导量）诱导量）如：维库溴铵如：维库溴铵0.08mg 芬太尼芬太尼2ug/kg 丙泊酚丙泊酚 气管内利多卡因气管内利多卡因50mg麻醉诱导注意事项麻醉诱导注意事项危重病人应改静推为泵入（危重病人应改静推为泵入（Propofol）必要时同时用多巴胺必要时同时用多巴胺35ug/kg/min好好处处：血流：血流动动力学平力学平稳稳、麻醉深度、麻醉深度够够严严重休克病人改其他重休克病人改其他诱导药诱导药 如乙咪如乙咪酯酯、KTM等等思思 考考这个病人要是别人麻醉会出问题吗？这个病人要是别人麻醉会出问题吗？是不是满足手术要求的最小麻醉剂量是不是满足手术要求的最小麻醉剂量临床工作中一定要提倡标新立异吗？临床工作中一定要提倡标新立异吗？每例麻醉结束后要思考需要改进之处每例麻醉结束后要思考需要改进之处病病 例例 女性、女性、51岁，岁，10年前胃癌手术年前胃癌手术 术毕作化疗致肾功能不全术毕作化疗致肾功能不全 本次病情加重需肾透析治疗本次病情加重需肾透析治疗 置入静脉导管出现血凝块置入静脉导管出现血凝块 为继续透析行尿激酶溶栓治疗为继续透析行尿激酶溶栓治疗 结果：昏迷（颅内出血）结果：昏迷（颅内出血）较好的药物选择较好的药物选择 静脉麻醉药：丙泊酚静脉麻醉药：丙泊酚 吸入麻醉药：七氟醚吸入麻醉药：七氟醚 阿片镇痛药：瑞芬太尼阿片镇痛药：瑞芬太尼 肌肉松弛药：美维松？肌肉松弛药：美维松？有效拮抗药：有效拮抗药：咪唑安定氟马西尼咪唑安定氟马西尼 罗库溴铵罗库溴铵Suggamadex内内 容容 全麻设计前提条件全麻设计前提条件 全麻设计一般原则全麻设计一般原则 全麻设计临床举例全麻设计临床举例全麻设计应遵循的原则全麻设计应遵循的原则 麻醉有效安全麻醉有效安全 用药尽量简单用药尽量简单 个体化用药（特殊病人）个体化用药（特殊病人）新药物及新技术应用新药物及新技术应用术后怎样能早拔管？术后怎样能早拔管？浅麻醉肌松浅麻醉肌松 降血压药、降血压药、-受体阻断药受体阻断药早停药早停药 病人痛苦病人痛苦新药物新药物 丙泊酚、地氟醚等丙泊酚、地氟醚等强行拔管强行拔管 病人危险病人危险住院总的经历住院总的经历 “我喜欢病人哼哼，表示病人还活着我喜欢病人哼哼，表示病人还活着”一名进修医师一名进修医师术中知晓术中知晓英国的妇科手术病人（英国的妇科手术病人（1966）西京医院心外手术病人（西京医院心外手术病人（1988）某院医疗纠纷病人（某院医疗纠纷病人（2003）内科内科ICU用肌松病人（用肌松病人（2001）美国、瑞典资料美国、瑞典资料 过度镇静与术后死亡率高有关。过度镇静与术后死亡率高有关。5057个个40岁以上非心脏手术病人（前瞻性）岁以上非心脏手术病人（前瞻性）BIS15%change)Results Remifentanil Sevoflurane 0 1.95MAC 1ng/ml 1.10MAC 3ng/ml 0.68MAC好医生要求好医生要求 素素 质质有责任心有责任心诚信待人诚信待人团队精神团队精神 业业 务务理论知识理论知识医学技能医学技能临床思维临床思维上医医国，中医医人，下医医病。上医医国，中医医人，下医医病。意意意意识识突然突然突然突然丧丧失失失失瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大口唇紫口唇紫口唇紫口唇紫绀绀颈动颈动脉无搏脉无搏脉无搏脉无搏动动无呼吸无呼吸无呼吸无呼吸动动作作作作无心音无心音无心音无心音股股股股动动脉无搏脉无搏脉无搏脉无搏动动做麻醉一定要专心！做麻醉一定要专心！凡凡事事都都得得趁趁 早早小小 结结 全麻有设计和计划全麻有设计和计划 要了解麻醉药理学要了解麻醉药理学 要掌握病人的特点要掌握病人的特点 病人安全高于一切病人安全高于一切