电子病历书写规范[1]概要.ppt

电子病历书写规范电子病历书写规范护理部学习内容学习内容体温单的书写规范体温单的书写规范电子病历使用规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法医嘱查对方法打印及要求打印及要求5/1/20242熊江艳体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 5/1/20243熊江艳体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。5/1/20244熊江艳体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米米】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。5/1/20245熊江艳体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分”强调：字数不能超过40-42。5/1/20246熊江艳体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35 不再使用“体温不升”字样记录。5/1/20247熊江艳体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书5/1/20248熊江艳体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！5/1/20249熊江艳体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。5/1/202410熊江艳电子病历电子病历选用字体：宋体五号选用字体：宋体五号时间选择：均用时间选择：均用24小时制小时制页码：需要手工填写页码：需要手工填写打印：打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。印），但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。求满一页必须打印。5/1/202412熊江艳电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中特别护理记录单中24小时出入量汇总小时出入量汇总需要用红笔添明的：过敏标志（需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡），死亡医嘱。医嘱。5/1/202413熊江艳电子病历签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。5/1/202414熊江艳电子病历修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。5/1/202415熊江艳关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单5/1/202416熊江艳危重患者护理记录使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 u一级护理病危u一级护理病重u二级护理但记录24小时出入量5/1/202418熊江艳格式要求一、以下情况：“首次护理记录”“术后记录”“转入记录”“转出记录”等记录时以上字体居中。操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。5/1/202419熊江艳格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：5/1/202420熊江艳内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：患者基本资料入院情况何时通知某医生入院症见给予的治疗护理手段入院宣教。首次护理记录必须放在首项。5/1/202421熊江艳内容要求记录频次：病危病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。5/1/202422熊江艳内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”5/1/202423熊江艳内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录5/1/202424熊江艳内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。5/1/202425熊江艳内容要求24小时出入量：记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。5/1/202426熊江艳一般护理记录单格式要求l日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。5/1/202428熊江艳格式要求 首次、转科等护理记录“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；正文空两格填写。提倡使用范文。签名右靠齐。5/1/202429熊江艳格式要求 日常护理记录日常记录采用三部分组成格式：即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。可使用示范语句模式书写5/1/202430熊江艳格式要求特别提示：签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。5/1/202431熊江艳内容要求使用范围三级、二级护理患者 记录频次及要求：新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。一般患者每周记录12次，病情变化及时记录。手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录12次。5/1/202432熊江艳内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。每次记录必须使用电子签名。类同危重护理记录单5/1/202433熊江艳医嘱单及查对医嘱长期医嘱单长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。5/1/202435熊江艳临时医嘱单执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。如抽血、物理降温等5/1/202436熊江艳医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页病人医嘱本（K表）签上全名。护士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 病人医嘱本（K表）表 上签名。执行临时医嘱后，不需要手工在病人医嘱本（K表）签名。但执行者必须电子签名。5/1/202437熊江艳建议灵活运用报表归类功能如输液本、服药本等建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改5/1/202438熊江艳其它入院须知入院评估单健康教育单出院护理记录单暂时使用纸质单5/1/202439熊江艳意见本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12：00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。5/1/202440熊江艳5/1/202441熊江艳