04-哮喘控制的长期维持治疗.ppt

以哮喘控制为目标的长期维持治疗以哮喘控制为目标的长期维持治疗 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院 林江涛林江涛内容提要内容提要达到哮喘控制需要一定时达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗间的维持治疗达到哮喘控制后需要达到哮喘控制后需要坚持坚持长期维持治疗长期维持治疗在在长期长期的的维持治疗中，应维持治疗中，应有效监测哮喘有效监测哮喘的的控制状况控制状况1 12 23 3GINA 2006:哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级GINA 2006 update.www.ginasthma.org临床特征临床特征控制控制(符合下列所有标准符合下列所有标准)部分控制部分控制(任任1周内有以下任何周内有以下任何1项项)未控制未控制日间症状日间症状无无(2次次/周周)2次次/周周任何任何1周内周内 3项项的部分控制特征的部分控制特征活动或运动受限活动或运动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要急救需要急救/“缓解缓解”治疗治疗无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能（PEF或或FEV1）正常或接近正常正常或接近正常80%预计值或个人最好值预计值或个人最好值急性加重急性加重无无1次次/年年任何任何1周内有周内有1次次AIRAP2：近半数患者同时有多项哮喘指标未达到控制近半数患者同时有多项哮喘指标未达到控制AIRAP2 data,presentation in 2008 ATS患者患者(%)1.9%49.4%48.7%0%10%20%30%40%50%控制控制部分控制部分控制未控制未控制同时有同时有3项的评项的评估指标未达标估指标未达标GOAL研究数据分析：研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平使用单个指标会高估哮喘控制水平时间周时间周(舒利迭舒利迭组组)累计达到控制的患者比例累计达到控制的患者比例(%)无夜间憋醒无夜间憋醒无急救用药使用无急救用药使用清晨清晨PEF80%预计值预计值无日间症状无日间症状达到第一个完全控制周达到第一个完全控制周 Bateman E.D.Journal of Asthma，2007;44:667真正的哮喘控制意味着满足哮喘控制真正的哮喘控制意味着满足哮喘控制所有的指标所有的指标GINA 2006 哮喘控制哮喘控制复合定义复合定义无（无（2次次/周）日间症状周）日间症状无日常活动，包括运动受限无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无夜间症状或因哮喘而憋醒无（无（2次次/周）需要缓解治疗周）需要缓解治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无急性加重无急性加重GINA 2006 update.www.ginasthma.org达到完全控制的患者，达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性具有更好的哮喘控制稳定性Bateman E.D.et al.Allergy，2008;63:932 第第2阶段阶段:020406080100完全控制完全控制良好控制良好控制第第1阶段达到的控制水平阶段达到的控制水平第第2阶哮喘控制的比例阶哮喘控制的比例(%)未控制未控制哮喘控制哮喘控制达到完全控制的患者，具有更高的达到完全控制的患者，具有更高的生命质量评分生命质量评分Bateman E.D.et al.Eur Respir J，2007;29:56-63.舒利迭舒利迭治疗治疗52周时周时 AQLQ总分平均值总分平均值未达到控制未达到控制良好控制良好控制完全控制完全控制5.46.1*6.6*n=90n=101n=110第第2层层*对于所有各层，对于所有各层，完全控制与良好控制相比，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，P0.001根据哮喘控制水平区分根据哮喘控制水平区分AQLQ评分评分Woolcock.ERS 2000100%年年改善的比例改善的比例天天周周月月无夜间症状无夜间症状清晨清晨PEF FEV1气道高气道高反应性反应性(AHR)无需急救使用无需急救使用SABA I 期期 II 期期达到复合定义的哮喘控制需要达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗一定时间的治疗达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗01234560.20.81.000.60.4第第7周周 第第2周周 112周周891011127首先达到良好控制的周数首先达到良好控制的周数使用低剂量使用低剂量ICS（层（层2）舒利迭舒利迭丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松达到控制的患者比例达到控制的患者比例Bateman et al,AJRCCM，2004;170:836 2006 GINA指南指出指南指出对于大多数控制性药物而言，初始治疗后数日内即可出现对于大多数控制性药物而言，初始治疗后数日内即可出现症状的改善，但在症状的改善，但在34个月才能完全发挥效果个月才能完全发挥效果对于严重的或长期未治疗的患者，可能需要更长的时间对于严重的或长期未治疗的患者，可能需要更长的时间GINA 2006 update.www.ginasthma.org内容提要内容提要达到哮喘控制需要一定时达到哮喘控制需要一定时间的治疗间的治疗达到哮喘控制后需要达到哮喘控制后需要坚持坚持长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗中，应有效长期维持治疗中，应有效监测哮喘监测哮喘的的控制状况控制状况1 12 23 3长期维持控制的策略（长期管理模式）长期维持控制的策略（长期管理模式）GINA 2006 update.www.ginasthma.org评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制Bateman E.D.,et al.Allergy，2008;63:932达到哮喘控制的患者绝大多数达到哮喘控制的患者绝大多数能够维持稳定的哮喘控制能够维持稳定的哮喘控制10090807060504030201000 5 10 15 20 25 30 35 40第第2阶段的周数阶段的周数第第2阶段达到哮喘阶段达到哮喘良好控制的患者比例良好控制的患者比例(%)SFC组第组第1阶段达到哮喘完全控制阶段达到哮喘完全控制SFC组第组第1阶段达到哮喘良好控制阶段达到哮喘良好控制达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至至1年可进一步改善多项指标年可进一步改善多项指标Bateman E.D.et al.J Asthma 2007;44:667673.完全控制完全控制PEF 80%预计值预计值无急救无急救 2 激激动剂使用动剂使用无日间症状无日间症状无夜间憋醒无夜间憋醒020406080100基线基线12周周52周周患者比例（患者比例（%）Bateman et al,AJRCCM，2004;170:836 达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至至1年，进一步改善生命质量评分年，进一步改善生命质量评分最大可达分数最大可达分数=7分分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ 评分评分舒利迭舒利迭 周数周数Lundback B et al,Respiratory Medicine，2006;100:2舒利迭舒利迭50/250g bd氟替卡松氟替卡松250g bd沙美特罗沙美特罗50g bd根据需要调整治疗根据需要调整治疗先前治疗先前治疗1年年2 年年双盲期双盲期开放期开放期随机分组时，治疗一、二、三年各随机分组时，治疗一、二、三年各测定气道反应性测定气道反应性 Lundback 3年研究年研究试验设计试验设计:治疗一年后治疗一年后,根据哮喘哮喘控制情况调整治疗根据哮喘哮喘控制情况调整治疗哮喘未控制，升级治疗：哮喘未控制，升级治疗：舒利迭舒利迭50/250g升级至升级至50/500g氟替卡松氟替卡松250g升级至升级至500g沙美特罗沙美特罗50g升级至舒利迭升级至舒利迭50/250gLundback B et al,Respiratory Medicine，2006;100:2舒利迭舒利迭治疗治疗1年患者达到哮喘控制，年患者达到哮喘控制，大多数患者无需升级治疗大多数患者无需升级治疗Lundback B et al,Respiratory Medicine，2006;100:2需要增加研究药物的患者需要增加研究药物的患者(%)P0.001P0.001P0.00110.5%34.8%61.1%0%10%20%30%40%50%60%70%舒利迭舒利迭丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭治疗治疗1年可明显减少哮喘年可明显减少哮喘急性加重急性加重Lundback B et al,Respiratory Medicine，2006;100:2P0.001P0.01P0.0014540353025201510502次急性加重次急性加重患者的比例患者的比例%舒利迭舒利迭丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0舒利迭舒利迭丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗P0.05P8 mg/mL研究年研究年基线基线1 年年2 年年3 年年%患者患者020406080100无症状天数无症状天数75%PEFPC20M乙酰胆碱乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5大多数患者舒利迭大多数患者舒利迭治疗治疗3年可持续改善年可持续改善哮喘控制和哮喘控制和AHR Lundback B et al,Respiratory Medicine 2006;100:2维持治疗维持治疗3年，大多数患者的年，大多数患者的AHR降低，其中降低，其中1/3AHR消失消失*内容提要内容提要达到哮喘控制需要一定时达到哮喘控制需要一定时间的治疗间的治疗达到哮喘控制后需要达到哮喘控制后需要坚持坚持长期维持治疗长期维持治疗在长期维持治疗中，应有在长期维持治疗中，应有效监测哮喘效监测哮喘的的控制状况控制状况1 12 23 3哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)ACT分值意义分值意义 2002,by QualityMetric Incorporated.Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.US English version modified for use in UK儿童哮喘控制测试儿童哮喘控制测试(C-ACT):儿童评估部分儿童评估部分这是个大问题，我不能做我想做的事这是个大问题，我不能做我想做的事 这是个问题，我不喜欢它这是个问题，我不喜欢它这是个小问题，但我能应付这是个小问题，但我能应付没问题没问题很差很差差差好好很好很好会，一直都会会，一直都会会，大部分时候会会，大部分时候会会，有些时候会会，有些时候会从来不会从来不会3.你会因哮喘而咳嗽吗你会因哮喘而咳嗽吗?4.你会因为哮喘而在夜里醒来吗你会因为哮喘而在夜里醒来吗?1.今天你的哮喘怎么样今天你的哮喘怎么样?2.当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题?会，所有时间会，所有时间会，大部分时间会，大部分时间会，有些时间会，有些时间从来不会从来不会得分得分儿童哮喘控制测试儿童哮喘控制测试(C-ACT):家长评估部分家长评估部分5.在在过去的过去的4周周里里,您的孩子有多少天有哮喘日间症状您的孩子有多少天有哮喘日间症状?总分总分6.6.在过去的在过去的4 4周里，您的还在有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？周里，您的还在有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？7.在过去在过去4周里，您的还在有多少天因为哮喘而在夜里醒来？周里，您的还在有多少天因为哮喘而在夜里醒来？C-ACT评分的使用评分的使用评分范围为评分范围为 0-27，分数越高提示哮喘控制程度越好，分数越高提示哮喘控制程度越好ACT的意义的意义有助于医患双方对哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制，达成共识有助于及时发现哮喘未控制患者，避免低估病情对临床医生的对临床医生的意义意义患者在家中自测并记录的ACT评分可作为病情监测资料，使医生及时了解其哮喘控制状况的动态变化若ACT得分低于20分，提示哮喘未控制，可警示其哮喘病情变化，促使其及时就诊ACT是患者坚持长期治疗，提高治疗依从性的主要工具对哮喘患者的对哮喘患者的意义意义简易峰流速简易峰流速(PEF)仪监测仪监测峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价PEF为个人最佳值为个人最佳值80100%日间变异率日间变异率20%，此为安全区，此为安全区PEF为个人最佳值的为个人最佳值的6080%，日间变异率为日间变异率为2030%，警告病人可，警告病人可能有哮喘发作能有哮喘发作PEF为个人最佳值为为个人最佳值为60%以下，需以下，需立即加强治疗或就诊立即加强治疗或就诊危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）患者随访时间的建议患者随访时间的建议通常情况下，患者在初诊后通常情况下，患者在初诊后24周回访周回访以后每以后每1 3个月随访一次个月随访一次出现哮喘发作时应及时就诊出现哮喘发作时应及时就诊哮喘发作后哮喘发作后2周周 4周内进行回访周内进行回访支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）患者教育内容患者教育内容通过长期规范治疗能够有效控制哮喘通过长期规范治疗能够有效控制哮喘避免触发、诱发因素方法避免触发、诱发因素方法哮喘的本质、发病机制哮喘的本质、发病机制药物吸入装置及使用方法药物吸入装置及使用方法自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，物，PEF，哮喘控制测试（，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（哮喘控制问卷（ACQ）变化）变化哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医哮喘防治药物知识哮喘防治药物知识如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗心理因素在哮喘发病中的作用心理因素在哮喘发病中的作用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）患者教育方式患者教育方式初诊教育初诊教育随访教育和评价随访教育和评价集中教育集中教育自学教育自学教育网络教育网络教育(中国哮喘联盟网站中国哮喘联盟网站)互助学习互助学习定点教育定点教育调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识哮喘教育是一个长期、持续过程，哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒不断更新，持之以恒支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）总总 结结应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制,持续改善各项指标持续改善各项指标长期维持治疗长期维持治疗中中，应有效监测哮喘，应有效监测哮喘的的控制状况控制状况达到哮喘控制达到哮喘控制治疗哮喘治疗哮喘治疗哮喘治疗哮喘一定时间一定时间3 3个月个月3 3年年1 1年年维维 持持 治治 疗疗