双胞胎CRL不一致和.ppt

双胎CRL不一致和围产期预后不良：西南泰晤士产科研究（STORK）队列对多胎妊娠人群的分析 孔德璇译孔德璇译摘要摘要n n目的目的n n在双胎妊娠中，孕早期超声对于预后的预测作用在客观上在双胎妊娠中，孕早期超声对于预后的预测作用在客观上是有争论的。本研究的目的是确定头臀径（是有争论的。本研究的目的是确定头臀径（CRLCRL）不一致）不一致与双胎妊娠围产儿预后不良之间的关联。与双胎妊娠围产儿预后不良之间的关联。n n方法方法n n在超过在超过1010年时间里对一个大区域所有双胎妊娠人群作了回年时间里对一个大区域所有双胎妊娠人群作了回顾性研究。终止妊娠、胎儿或染色体异常以及单卵双胎妊顾性研究。终止妊娠、胎儿或染色体异常以及单卵双胎妊娠被排除在外。受试者通过娠被排除在外。受试者通过ROCROC曲线和逻辑回归分析来评曲线和逻辑回归分析来评估估CRLCRL不一致和死胎、新生儿死亡、胎儿宫内生长受限、不一致和死胎、新生儿死亡、胎儿宫内生长受限、342525之间的关联之间的关联n n结果结果n n对对21552155对双胎妊娠进行了分析，其中对双胎妊娠进行了分析，其中420420例单绒毛膜例单绒毛膜（MCMC）双胎和）双胎和17351735例双绒毛膜（例双绒毛膜（DCDC）双胎。有）双胎。有4242个胎儿个胎儿在妊娠在妊娠2424周前流产，周前流产，2323个围产儿死亡。个围产儿死亡。CRLCRL不一致不能准不一致不能准确预测确预测2424周的胎儿流产（地区周的胎儿流产（地区ROCROC曲线（曲线（AUCAUC），），0.540.54（9595CI:0.46-0.62CI:0.46-0.62），围产期死亡（），围产期死亡（AUC,0.52AUC,0.52（9595CICI，0.41-0.640.41-0.64），），BWBW不一致（不一致（AUC,0.61AUC,0.61（9595CICI，0.56-0.56-0.650.65），），BW5%BW5%百分位数（百分位数（AUC,0.56AUC,0.56（9595CICI，0.53-0.53-0.590.59），），EFWEFW不一致（不一致（AUCAUC，0.550.55（9595CI,0.51-0.60CI,0.51-0.60）和和PTB34PTB2424周胎儿死亡总和，周胎儿死亡总和，2828日龄早期和日龄早期和晚期新生儿死亡），体重不一致晚期新生儿死亡），体重不一致 2525，小于胎龄，小于胎龄儿（儿（SGASGA定义为至少有一个双胞胎出生体重根据定义为至少有一个双胞胎出生体重根据公布的独立参考范围公布的独立参考范围 第第5 5百分位数），百分位数），EFWEFW不一不一致致 2525和和24-3424-34周之间的早产。使用评估受试者周之间的早产。使用评估受试者特征（特征（ROCROC）分析和逻辑回归分析，评估妊娠特）分析和逻辑回归分析，评估妊娠特征与不良妊娠结局。在分析中，妊娠不良如绒毛征与不良妊娠结局。在分析中，妊娠不良如绒毛膜性，膜性，CRLCRL不一致，不一致，CRLCRL第第5 5百分位数，颈部透百分位数，颈部透明带（明带（NTNT）厚度增加和）厚度增加和NTNT不一致。不一致。n n进行进行PubMedPubMed和和EMBASEEMBASE检索来识别英语语言文学检索来识别英语语言文学中以前的引文，报道了中以前的引文，报道了11111414周妊娠周妊娠CRL CRL 不一致不一致和双胎妊娠围产预后不良之间的关联。我们使用和双胎妊娠围产预后不良之间的关联。我们使用MeSHMeSH（医学主题词）条目和关键字关联（医学主题词）条目和关键字关联CRLCRL和双和双胎妊娠，包括胎妊娠，包括“CRLCRL不一致不一致”，“CRLCRL差异差异”，“怀孕早期生长怀孕早期生长”，“双胎双胎”，“单绒毛膜单绒毛膜”，“双绒毛膜双绒毛膜”，“不良预后不良预后”，“TTTS”TTTS”，“死死胎胎”，“围产儿死亡率围产儿死亡率”，“流产流产”，“胎儿宫胎儿宫内死亡内死亡”，“出生体重不一致出生体重不一致”，“生长受限生长受限”，“早产早产”。病例报告和病例数少于五个排除在。病例报告和病例数少于五个排除在外。外。n n 采用SPSS 15.0版（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）和GraphPad Prism version5.04版本的Windows（GraphPad软件，La Jolla，CA，USA，）进行统计分析。用Mann Wehitney U-检验和卡方检验，分别进行组间连续和分类变量的比较。统计学显着性设定为P 0.05。全部P-值双尾。结果n n 共有共有21552155例双胎妊娠（例双胎妊娠（420420例例 MCMC和和17351735例例 DCDC）被纳入研究。平均）被纳入研究。平均CRLCRL不一致为不一致为3.513.51 （四分位间距（四分位间距（IQRIQR），），1.47-6.551.47-6.55）。MCMC和和DCDC双胎妊娠之间平均双胎妊娠之间平均CRLCRL不一致无显著差异不一致无显著差异（3.823.82（IQRIQR为为1.35-6.771.35-6.77）vs vs 3.45 3.45（IQRIQR为为1.48-6.501.48-6.50），），P P=0.637=0.637）。妊娠。妊娠 20 20周胎儿流产周胎儿流产率，妊娠率，妊娠2424周胎儿流产率，每次怀孕围产期死亡率分别为周胎儿流产率，每次怀孕围产期死亡率分别为1.01.0（n=n=2121），），1.91.9（n=42n=42）和）和1.11.1（n=23n=23）。）。MCMC双胎总体死亡率显著高双胎总体死亡率显著高于于DCDC双胎双胎（5 5vs vs 2.6 2.6；P P=0.016=0.016）。妊娠。妊娠 34 34周周PTBPTB率为率为15.815.8（340/2155340/2155），），MCMC和和DCDC双胎妊娠间无显著差异（双胎妊娠间无显著差异（P P=0.909=0.909）。）。BWBW和和EFWEFW不一致率不一致率 2525目前是目前是11.811.8，双胎妊娠是，双胎妊娠是12.812.8（P P=0.352=0.352）。）。BWBW和和EFWEFW不一致率不一致率 2525MCMC双胎显著高于双胎显著高于DCDC双胎双胎（17.6 17.6 vs vs10.910.9，P P 0.001 0.001和和19.819.8 vs vs 11.8 11.8，P P=0.003=0.003）。）。另外，平均体重差异另外，平均体重差异MCMC双胎显双胎显著高于著高于DCDC双胎（双胎（13.7 13.7 vs1vs12.2.，P P=0.034=0.034）。出生时）。出生时SGASGA患病率为患病率为28.328.3，MCMC和和DCDC双胎之间没有显著差异双胎之间没有显著差异（33.533.5 vs vs 27.6 27.6，P P=0.073=0.073）。）。n n CRLCRL不一致预测胎儿流产的准确性是很差的，不一致预测胎儿流产的准确性是很差的，妊娠妊娠2020周（周（ROCROC曲线曲线下面积（下面积（AUCAUC），），0.610.61（9595CICI，0.52-0.700.52-0.70），妊娠），妊娠2424周（周（AUCAUC，0.540.54（9595CICI，0.46-0.620.46-0.62），围产期死亡率（），围产期死亡率（AUCAUC，0.520.52（9595CICI，0.41-0.640.41-0.64），），BWBW不一致（不一致（AUCAUC，0.610.61（9595CICI，0.56-0.650.56-0.65），），BWBW第第5 5百分位数（百分位数（AUCAUC，0.560.56（9595CICI，0.53-0.590.53-0.59），），EFWEFW不一致不一致（AUCAUC，0.550.55（9595CICI，0.51-0.600.51-0.60）和）和PTBPTB在妊娠在妊娠3434周（周（AUCAUC，0.500.50（9595CICI，0.47-0.540.47-0.54）。）。限制限制ROCROC分析只用于分析只用于MCMC双胎，双胎，CRLCRL不不一致预测胎儿流产的准确性仍然偏低，一致预测胎儿流产的准确性仍然偏低，妊娠妊娠2020周（周（AUCAUC，0.630.63（9595CICI，0.47-0.690.47-0.69），妊娠），妊娠2424周（周（AUCAUC，0.540.54（9595CICI，0.43-0.640.43-0.64），），围产期死亡率（围产期死亡率（AUCAUC，0.550.55（9595CICI，0.35-0.750.35-0.75），），BWBW不一致不一致（AUCAUC，0.610.61（9595CI,0.50-0.71CI,0.50-0.71），），BWBW第第5 5百分位数（百分位数（AUCAUC，0.570.57（9595CICI，0.49-0.660.49-0.66），），EFWEFW不一致（不一致（AUCAUC，0.540.54（9595CICI，0.44-0.640.44-0.64）和）和PTBPTB在妊娠在妊娠3434周（周（AUCAUC，0.490.49（9595CICI，0.43-0.540.43-0.54）。）。n n多因素逻辑回归分析表明，单绒毛膜双胎（比值比多因素逻辑回归分析表明，单绒毛膜双胎（比值比（OROR），），2.092.09（9595CICI，1.06-4.101.06-4.10），），P P=0.033=0.033）与围产）与围产期流产的风险相关。调整绒毛膜性在任何孕周都没有改善期流产的风险相关。调整绒毛膜性在任何孕周都没有改善CRLCRL不一致对胎儿流产预测的准确性。单绒毛膜双胎（不一致对胎儿流产预测的准确性。单绒毛膜双胎（OROR为为1.741.74（9595CI CI，1.18-2.551.18-2.55）和）和CRLCRL不一致（不一致（OROR为为1.051.05（9595CI 1.02-1.7CI 1.02-1.7）与）与BWBW不一致不一致 2525的结果是独立的结果是独立相关的，而相关的，而CRLCRLNT 第第9595百分位数（百分位数（P P=0.520=0.520）则无相关）则无相关性。性。CRLCRL不一致与出生时不一致与出生时SGASGA独立相关（独立相关（OROR，1.041.04（9595CICI，1.02-1.061.02-1.06），而单绒毛膜双胎（），而单绒毛膜双胎（P P=0.071=0.071），），CRLCRLNT第第9595百分位数（百分位数（P P =0.442=0.442）则无相关性。）则无相关性。讨论n n我们的数据表明，不论绒毛膜性我们的数据表明，不论绒毛膜性CRLCRL不一致对双胎妊娠围不一致对双胎妊娠围产儿预后不良的预测价值较差。虽然单绒毛膜双胎在这个产儿预后不良的预测价值较差。虽然单绒毛膜双胎在这个项目中与围产期死亡的两倍风险相关，但是项目中与围产期死亡的两倍风险相关，但是CRLCRL不一致，不一致，CRLCRLNT 第第9595百分位数与围百分位数与围产期死亡的风险并没有显著相关性。产期死亡的风险并没有显著相关性。早期超声检查评估对双胎妊娠管理是必不可少的。早孕早期超声检查评估对双胎妊娠管理是必不可少的。早孕期确定绒毛膜性有助于产科危险分层，并建立时间表进行期确定绒毛膜性有助于产科危险分层，并建立时间表进行后续检查。后续检查。MCMC双胎在孕中期早期系列检查对这些孕妇的双胎在孕中期早期系列检查对这些孕妇的并发症进行检测和治疗时唯一的，如并发症进行检测和治疗时唯一的，如TTTSTTTS。重量不一致。重量不一致是双胞胎围产儿预后不良的主要决定因素之一。据推测，是双胞胎围产儿预后不良的主要决定因素之一。据推测，重量不一致早在妊娠早期开始，导致了一个广泛的深入概重量不一致早在妊娠早期开始，导致了一个广泛的深入概念，重量不一致在胎儿生长不一致及围产儿预后不良中有念，重量不一致在胎儿生长不一致及围产儿预后不良中有预测作用。预测作用。n nCRLCRL不一致常见于双胎，它可能和不同的遗传潜力或每个不一致常见于双胎，它可能和不同的遗传潜力或每个胎儿生理上不平等的胎盘分配相关，因此代表了一个正常胎儿生理上不平等的胎盘分配相关，因此代表了一个正常的结构变体的结构变体。然而，在怀孕初期较高程度的不一致性可能然而，在怀孕初期较高程度的不一致性可能预示着即将发生胎儿死亡，胎儿宫内发育迟缓（预示着即将发生胎儿死亡，胎儿宫内发育迟缓（IUGRIUGR），），染色体异常或结构畸形。染色体异常或结构畸形。CRLCRL不一致是一个家长对妊娠结不一致是一个家长对妊娠结局普遍考虑的因素，不同的阈值已经进行了研究。然而，局普遍考虑的因素，不同的阈值已经进行了研究。然而，关于关于CRLCRL不一致对预测双胎妊娠结局作用的数据仍然相互不一致对预测双胎妊娠结局作用的数据仍然相互矛盾。矛盾。STORKSTORK队列所做的孕早期队列所做的孕早期CRLCRL不一致预测双胎妊娠不一致预测双胎妊娠不良预后的作用是这里最大系列的数据评估。从这个队列不良预后的作用是这里最大系列的数据评估。从这个队列的数据显示，交织的的数据显示，交织的CRLCRL不一致数据对早期流产，围产期不一致数据对早期流产，围产期死亡，死亡，BWBW和和EFWEFW不一致，至少双胎中的一个胎儿宫内发不一致，至少双胎中的一个胎儿宫内发育迟缓和育迟缓和PTBPTB的预测效果不佳。的预测效果不佳。n n使用使用CRLCRL不一致作为预测不良妊娠结局的背后的不一致作为预测不良妊娠结局的背后的理由是生长不一致，它可以使流产风险增加，最理由是生长不一致，它可以使流产风险增加，最早可能发生在孕早期。但是，考虑双胎妊娠胎儿早可能发生在孕早期。但是，考虑双胎妊娠胎儿生长的病理生理时，它不太可能的是大多数胎儿生长的病理生理时，它不太可能的是大多数胎儿流产都与早孕期生长障碍有关。子宫环境通常能流产都与早孕期生长障碍有关。子宫环境通常能够在孕中期和孕晚期早期提供两个胎儿的代谢需够在孕中期和孕晚期早期提供两个胎儿的代谢需求，直到大约妊娠求，直到大约妊娠28-3228-32周，之后双胎生长通常会周，之后双胎生长通常会单独生长。也有证据表明，即使有严重的生长不单独生长。也有证据表明，即使有严重的生长不一致，胎盘单位功能水平比平均单独生长要高一致，胎盘单位功能水平比平均单独生长要高5050-75-75。这些发现表明，孕早期双胎中的一个增。这些发现表明，孕早期双胎中的一个增长延迟是因为胎盘单位功能障碍的原因是不太可长延迟是因为胎盘单位功能障碍的原因是不太可能发生的。能发生的。n n以往大多数研究报告，以往大多数研究报告，CRLCRL不一致以及各种不良妊娠结局之间有显著不一致以及各种不良妊娠结局之间有显著的关联。然而，大多数研究报告这样的关联，失败的原因是检查的关联。然而，大多数研究报告这样的关联，失败的原因是检查CRLCRL不一致对不良妊娠结局的预测价值。此外，一些研究甚至包括胎儿非不一致对不良妊娠结局的预测价值。此外，一些研究甚至包括胎儿非整倍体和胎儿结构畸形的病例。多变量分析显示，绒毛膜性是妊娠整倍体和胎儿结构畸形的病例。多变量分析显示，绒毛膜性是妊娠1414周后流产的唯一独立预测因素，而周后流产的唯一独立预测因素，而CRLCRL不一致，不一致，CRLCRL第第5 5百分位，百分位，NTNT增高和增高和NTNT不一致对决定死亡率没有表现出任何独立作用。不一致对决定死亡率没有表现出任何独立作用。MCMC双胎比双胎比较于较于DCDC双胎妊娠围产儿预后不良风险增加，特别是胎盘血管并发症，双胎妊娠围产儿预后不良风险增加，特别是胎盘血管并发症，如如TTTSTTTS。然而，即使调整绒毛膜性之后，。然而，即使调整绒毛膜性之后，CRLCRL不一致的预测性能没有不一致的预测性能没有改善。这并不奇怪，因为改善。这并不奇怪，因为TTTSTTTS反映血液动力学不平衡的状态，而不是反映血液动力学不平衡的状态，而不是胎盘功能不全。同样，一旦染色体异常和结构畸形被排除，胎盘功能不全。同样，一旦染色体异常和结构畸形被排除，NTNT增高增高似乎并没有对生存率产生重大影响。看来，在大多数情况下大双胞胎似乎并没有对生存率产生重大影响。看来，在大多数情况下大双胞胎基础上的胎龄评估基础上的胎龄评估CRLCRL第第5 5百分位数可能代表一种生理变化，在死亡百分位数可能代表一种生理变化，在死亡率预测中并没有独立作用。率预测中并没有独立作用。n n染色体和结构畸形通常与胎儿生长异常有关。以前的研究染色体和结构畸形通常与胎儿生长异常有关。以前的研究还报告说，还报告说，CRLCRL不一致可以预测当染色体异常和结构畸形不一致可以预测当染色体异常和结构畸形时胎儿预后不良，包括人口研究或考虑作为分析的主要成时胎儿预后不良，包括人口研究或考虑作为分析的主要成果。这也许可以解释在我们的研究中观察到的果。这也许可以解释在我们的研究中观察到的CRLCRL不一致不一致预测作用较差，胎儿染色体和结构异常被排除在外。这是预测作用较差，胎儿染色体和结构异常被排除在外。这是值得注意的研究，包括染色体异常和结构畸形在他们的分值得注意的研究，包括染色体异常和结构畸形在他们的分析中比那些没有这样做的，往往表现出析中比那些没有这样做的，往往表现出CRLCRL不一致和不良不一致和不良预后之间存在较大的关联。预后之间存在较大的关联。n n总之，这是评估总之，这是评估CRLCRL不一致预测双胎妊娠不良结局的最大不一致预测双胎妊娠不良结局的最大系列。一旦结构畸形和染色体异常已被排除，系列。一旦结构畸形和染色体异常已被排除，CRLCRL不一致不一致与围产儿预后不良相关性较差。然而，这种关联在妊娠与围产儿预后不良相关性较差。然而，这种关联在妊娠1414周后无论周后无论MCMC或或DCDC双胎妊娠预测后续的不良结果没有临床双胎妊娠预测后续的不良结果没有临床应用。家长基于此发现对不良妊娠预后的惯常做法应予以应用。家长基于此发现对不良妊娠预后的惯常做法应予以阻止。阻止。谢谢聆听