甲状腺癌的护理杨世菊.ppt

大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院甲状腺癌病人的甲状腺癌病人的护理理 Thyroid carcinoma of nurse外三 杨世菊1.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院学学习内容内容n解剖生理n流行病学n病因病理n临床表现n护理措施n健康教育2.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院一一 甲状腺的解剖生理甲状腺的解剖生理3.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院形形态和部位和部位 甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。4.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院 甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺。5.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院血液供血液供应甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。6.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院淋巴回流淋巴回流 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。7.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院甲状腺的生理甲状腺的生理n甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素n甲状腺素的生理功能 功能机制的主要调节包括：下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺腺体内的自身调节系统n甲状旁腺8.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院二二 流行病学流行病学n甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤n甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1%n女性多于男性，一般为24：1n发病年龄一般为2140岁，以40岁左右居多9.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院三三 甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用（2）良性甲状腺病变癌变（3）内分泌紊乱（4）遗传因素10.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院四四 甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理（一）病理类型n乳头状癌n滤泡状癌 n未分化癌n髓样癌11.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院病理病理（二）扩散与转移n甲状腺内扩散n甲状腺外扩展n淋巴结转移n远处转移12.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现n甲状腺肿大或结节n压迫症状n颈淋巴结肿大13.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现各类型甲状腺癌的临床特点：（1）乳头状腺癌n约占成人60%和儿童的全部n恶性度低，发展缓慢，病灶小n颈淋巴结转移灶发生率高n预后好14.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现（2）滤泡状腺癌n约占15%n常见于50岁左右的女性n中度恶性，易发生远处转移，常转移到肺和骨n原发瘤较大，多为单侧n淋巴结转移一般较迟发生15.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现（3）髓样癌n约占7%，较少见，有家族史n可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症和血清钙降低的表现n较早出现血运转移和淋巴转移16.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现（4）未分化癌n高度恶性，约占5-10%n70岁以上居多n病情进展迅速n颈部淋巴结转移率高，常发生血运转移17.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院五五 临床表床表现18.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院六六 辅助助检查n影像学检查：B超 X线n放射性核素扫描n细针穿刺细胞学检查n血清降钙素测定19.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院七七 处理原理原则（一）手术治疗（二）非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗20.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院七七 处理原理原则（一）手术治疗 根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同：(1)甲状腺单叶加峡部切除术；(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术；(3)甲状腺叶全切术+功能性颈清术。21.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院七七 处理原理原则（二）非手术治疗 1、放射治疗（1）外放射治疗：主要适用于未分化型甲状腺癌。（2）内放射治疗：131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状腺组织的作用，分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。2、内分泌治疗 3、化学药物治疗22.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院八八 护理理诊断断1恐惧、焦虑2潜在并发症：呼吸困难及窒息、喉返神经及喉上神经损伤、手足抽搐等。3清理呼吸道无效4舒适的改变5营养失调23.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院九九 护理措施理措施（一）术前护理1 休息与心理2 配合术前检查3 其他护理24.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院九九 护理措施理措施（二）术后护理1 体位和引流2 保持呼吸道通畅3 并发症的观察和护理4 饮食与营养5 特殊药物的应用25.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院体位和引流体位和引流n半卧位，以利于呼吸和引流；n保护伤口的方法；n术后安放橡皮或引流管，观察引流量及颜色。26.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院保持呼吸道通保持呼吸道通畅n避免引流管堵塞；n鼓励咳嗽咳痰；n必要时予以镇痛剂。27.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院并并发症的症的观察和察和护理理（一）呼吸困难和窒息(最危急的并发症）1 原因：切口内出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。2 表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀等。3 处理：床旁抢救，吸氧，气管切开等。28.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院并并发症的症的观察和察和护理理（二）喉返神经损伤1 原因：多在手术时处理甲状腺下极时损伤，喉返神经被切断、缝扎、钳夹或牵拉过度。2 表现：一侧损伤可由键侧声带向患侧过度而代偿,双侧可导致失声或严重的呼吸困难。3 处理：损伤多为短暂，经理疗和短暂处理后，一般在36月内逐渐恢复。29.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院并并发症的症的观察和察和护理理（三）喉上神经损伤1 原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内外支。2 表现：外支 使环甲肌瘫痪引起声带 松弛、声调降低；内支 使喉部黏膜感觉丧失，易发生误咽或呛咳。3 处理：一般经理疗后自行恢复。30.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院并并发症的症的观察和察和护理理（四）手足抽搐（术后12日内出现）1 原因：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受累。2 表现：多数病人症状轻且短暂，仅面部、口唇或手足有麻木感或针刺感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。3 处理：关键在于手术时注意保留甲状旁腺；一旦发生应进食低磷高钙饮食，口服钙剂。抽搐时，立即遵医嘱给与静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml。31.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院并并发症的症的观察和察和护理理（五）甲状腺危象（甲亢病人术后最严重的并发症）1 原因：术前准备不足，甲亢症状未能很好的控制和手术应激有关2 表现：术后1236小时出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安，甚至昏迷，常伴有呕吐水泻。3 处理：预防的关键在于做好充分的术前准备。术后加强巡视和观察。一旦发生，立即通知医生给予处理。32.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院饮食与食与营养养n术后清醒后，即可给予少量温水或凉水；n微温流质饮食；n过度到半流质饮食；n鼓励病人少量多餐，加强营养。33.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院特殊特殊药物的物的应用用n遵医嘱补充水、电解质；n甲亢病人术后继续服用复方碘化钾；n年轻病人术后常口服甲状腺素。34.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院十十 微微创手手术n优点：颈部不留疤痕、创伤小、恢复快、疼痛轻、安全有效，同时腔镜下甲状腺手术后美容效果明显，术后生活质量明显改善。n缺点：费用高，对肿瘤大小有要求，手术时间长，创伤相对较大。35.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院微微创手手术n适应症：1 甲状腺最大径小于4厘米；2 结节最大直径小于2厘米；3 单侧病变；4 良性病变。n禁忌症：1 有颈部手术史、放射史；2 较大的甲状腺肿；3 有局部浸润的恶性肿瘤；4 有淋巴结转移的恶性肿瘤。36.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院微微创手手术n相对禁忌症：1 甲状腺炎 2 解剖不利因素 3 甲状腺血供丰富37.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院微微创手手术n手术径路：1 乳晕径路 2 锁骨下径路 3 胸骨下切迹径路 4 胸骨前径路 5 腋窝径路38.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院39.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院40.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院41.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院与腔镜手术有关的并发症1 皮下气肿原因：由于CO2注入压力控制不当或手术时间长造成的。处理措施：术中控制CO2在6-8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天后可自行吸收。如皮下气肿已影响到呼吸，应及时通知医生进行处理。42.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院2 高碳酸血症，呼吸性酸中毒原因：由于CO2气体在体内潴留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。处理措施：护士观察患者的呼吸变化，予以吸氧，增加呼吸频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒。43.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院3 皮肤水肿、皮下瘀斑原因：由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤水肿及皮下瘀斑。处理措施：如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下瘀斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。44.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院十一十一 健康教育健康教育n功能锻炼n心理调适n后续治疗n定期复诊45.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院46.大大大大 足足足足 区区区区 人人人人 民民民民 医医医医 院院院院 The Peoples Hospital of DAZU DistrictThe Peoples Hospital of DAZU District重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院重庆医科大学附属第一医院大足医院47.