骨髓活检.ppt

骨髓活检在白血病分型诊断中的应用 骨髓组织学1.骨髓活检造血细胞密度及其所占的百分比造血组织的分布骨髓间质病变骨组织结构变化结合骨髓涂片和外周血涂片2.形态学骨髓活组织检查：骨髓切片：组织学骨髓吸取：骨髓涂片：细胞学石蜡包埋：塑料包埋酶的组织（细胞）化学免疫标记：荧光标记染色体检查：比较基因杂交原位杂交：原位PCR3.Burkhardt 氏158个正常活检标本的组织定量计值造血组织409%脂肪组织288%骨小梁265%骨样组织0.30.2%血窦4.52.1%水0.20.8%4.骨与骨髓组织结构 从左到右：骨外膜、皮质骨、骨小梁及骨髓造血组织和血管。5.增生程度骨髓切片中细胞与脂肪的比例0级 只有脂肪1级 脂肪细胞之间 1-3个细胞2级 脂肪细胞之间 12-20个细胞3级 高倍视野 5个脂肪细胞成年人 2-4级60岁以上 1-3级6.造血组织面积1.极度低下：造血组织面积20(vol)%2.较低下：造血组织面积20%40%3.大致正常(明显活跃)：造血组织面积40%60%4.较活跃：造血组织面积60%80%5.极度活跃：造血组织面积80%7.骨髓活检组织 骨髓增生极度低下，间质水肿，造血细胞缺乏，脂肪细胞不增生 8.再障9.AML10.骨髓造血细胞红细胞系统粒细胞系统巨核细胞系统单核细胞系统淋巴细胞系统浆细胞11.粒细胞成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的23层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟 12.13.ALIP14.粒细胞粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：15.红系细胞红系细胞有5个发育阶段 16.巨核细胞正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。17.巨核细胞正常值 1-3个 每3个高倍视野增加 超过3个 2个高倍视野少见 4个以上高倍视野看到1个全片没有散在 成簇 位置 体积 细胞核18.巨核细胞形态正常：20-50m 核分叶，3叶以上。染色质细。细胞边界清楚。侏儒型：15-20m 核至少分3叶，边缘清楚。园形核：细胞直径大于20m，核呈圆形，核染色质粗，不见核仁 巨大型：50-120m 染色质各异。边缘清楚或不清楚。未成熟型：15-25m，染色质细，核园或卵园。淋巴样：需用免疫标记（F8,CD42b等）19.巨核细胞形态2多形性:多数偏小，染色质粗。近细胞膜有分离的细胞核。母细胞：胞浆深染，核园，染色质细，核仁（带形）1-3个。固缩型:孤立核物质,怪异核物质.围绕残屑.20.巨核细胞的分布弥漫（正常，侏儒）：血窦附近。成簇（巨大型）：5个以上细胞，至少见到3个簇。成片（未分化型，多型性）1个大的或2个巨核细胞集落，在小梁表面成一片。21.单核细胞正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置 22.淋巴细胞正常骨髓中淋巴正常骨髓中淋巴细细胞数量是随年胞数量是随年龄变龄变化的化的造血造血细细胞减少胞减少(如再生障碍性如再生障碍性贫贫血血)则则淋巴淋巴细细胞及胞及浆浆细细胞相胞相对对增多，甚至成熟淋巴增多，甚至成熟淋巴细细胞高达胞高达80%以上。以上。不能不能认为认为是淋巴是淋巴细细胞增殖性疾病。胞增殖性疾病。成人患者可成人患者可见见在骨小梁之在骨小梁之间间(非小梁旁非小梁旁)有淋巴有淋巴细细胞胞集簇、淋巴小集簇、淋巴小结结或淋巴或淋巴滤滤泡，随着年泡，随着年龄龄增大，淋巴增大，淋巴小小结结有增多有增多趋势趋势。需要与淋巴瘤累及骨髓相。需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别鉴别。23.骨髓非造血成分骨髓非造血成分成成纤维细纤维细胞胞内皮内皮细细胞胞肥大肥大细细胞胞吞噬吞噬细细胞胞成骨成骨细细胞胞破骨破骨细细胞胞血管与血血管与血窦窦间质间质粘多糖粘多糖24.脂肪脂肪细细胞胞来自未分化来自未分化间间叶叶细细胞胞胞体大，胞胞体大，胞浆浆充充满满中性脂肪呈透明状，核被脂中性脂肪呈透明状，核被脂肪肪挤挤向胞膜而呈狭向胞膜而呈狭长长弧形或无胞核弧形或无胞核正常成人骨髓脂肪正常成人骨髓脂肪细细胞数量与造血胞数量与造血细细胞数量胞数量约约各占一半各占一半如脂肪如脂肪细细胞增多，造血胞增多，造血细细胞必然减少，反之亦然。胞必然减少，反之亦然。骨髓病理学上以此来骨髓病理学上以此来评评价骨髓增生程度。价骨髓增生程度。25.纤维纤维母母细细胞胞来自未分化来自未分化间间叶叶细细胞胞胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁胶原胶原纤维纤维骨髓坏死后、骨髓骨髓坏死后、骨髓转转移瘤、移瘤、肿肿瘤或白血病放或瘤或白血病放或化化疗疗后常引起骨髓后常引起骨髓纤维组织纤维组织反反应应性增生性增生纤维组织纤维组织增生主要受血小板增生主要受血小板释释放的放的纤维纤维母母细细胞胞刺激因子及其它多种因子的影响刺激因子及其它多种因子的影响可用可用Masson三色染色法三色染色法显显示病理切片中的胶原示病理切片中的胶原纤维纤维，呈，呈绿绿色色26.网状纤维27.网状网状纤维纤维稀疏密度稀疏密度进进行分行分级级：大部分正常人骨髓大部分正常人骨髓网状网状纤维为纤维为01级级，偶而也可有二，偶而也可有二级级者者正常正常时时网状网状纤维纤维主要集中在血管周主要集中在血管周围围。在。在评评估骨髓估骨髓中网状中网状纤维纤维的含量的含量时时，上述部位的网状，上述部位的网状纤维应纤维应排除。排除。骨髓骨髓纤维纤维化化骨髓骨髓中胶原中胶原纤维纤维增多，增多，单纯单纯网状网状纤维纤维增多不称骨髓增多不称骨髓纤维纤维化。化。网状网状纤维纤维在在“+”以上，并有胶原以上，并有胶原纤维纤维增生占增生占视视野野1/3以上者以上者诊诊断断为为骨髓骨髓纤维纤维化或化或纤维纤维化期。化期。28.网状网状纤维纤维阳性阳性强强度及其度及其检检出率和出率和分布方式分布方式 骨髓骨髓纤维纤维化和骨髓化和骨髓转转移瘤阳性率最高移瘤阳性率最高其次其次为为多多发发性骨髓瘤和原性骨髓瘤和原发发性血小板增多症性血小板增多症再生障碍性再生障碍性贫贫血阳性率最低血阳性率最低骨髓骨髓转转移癌的网状移癌的网状纤维总纤维总是是环绕环绕癌巢分布，而癌巢分布，而转转移性肉瘤的网状移性肉瘤的网状纤维纤维和造血和造血细细胞胞肿肿瘤瘤组织组织的的网状网状纤维总纤维总是穿插瘤是穿插瘤细细胞之胞之间间的的髓系髓系肿肿瘤与淋巴系瘤与淋巴系肿肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网瘤，尤其是与骨髓瘤的网状状纤维纤维密度方面有密度方面有显显著不同著不同29.急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病诊诊断断:骨髓涂片骨髓涂片骨髓活骨髓活检检补补充充30.骨髓活骨髓活检检在急性白血病在急性白血病诊诊断中的意断中的意义义M7骨髓填塞骨髓填塞骨髓增生低下骨髓增生低下骨髓骨髓纤维纤维化化,骨髓干抽骨髓干抽补补充骨髓涂片信息充骨髓涂片信息骨髓骨髓细细胞空胞空间间定位定位骨髓骨髓间质间质提示提示预预后后化化疗疗后活后活检检的的变变化可化可给给予比涂片稍多的信息。予比涂片稍多的信息。31.骨髓形骨髓形态态改改变变大体大体红红髓增加髓增加,骨小梁骨小梁变变狭狭32.急性白血病的急性白血病的组织组织学学变变化：化：初起病初起病时时：孤立的：孤立的恶恶性性细细胞簇，粒系白胞簇，粒系白血病最初表血病最初表现现在小梁旁，在小梁旁，邻邻近小近小动动脉和脉和动动脉毛脉毛细细血管，形成典型的袖套血管，形成典型的袖套样样浸浸润润。淋巴淋巴样样白血病呈弥漫性分布，没有特殊白血病呈弥漫性分布，没有特殊的定位。的定位。33.急性白血病的急性白血病的组织组织学学变变化：化：经经典的典的变变化：化：白血病母白血病母细细胞呈片状浸胞呈片状浸润润，脂肪，脂肪细细胞减少，胞减少，正常造血正常造血细细胞减少，并分散或淹没在增生的胞减少，并分散或淹没在增生的母母细细胞中，胞中，母母细细胞体胞体积积大，核也大，大，核也大，圆圆形或有凹陷，染形或有凹陷，染色色质结质结构清晰，核膜增厚，核透亮，其中有构清晰，核膜增厚，核透亮，其中有12个深染的核仁，其大小与核的大小不成比个深染的核仁，其大小与核的大小不成比例。例。胞胞浆带浆带嗜碱性，量少，嗜碱性，量少，边边界模糊，界模糊，细细胞胞连连成成片。片。全部全部细细胞几乎均胞几乎均处处在同一个未分化在同一个未分化时时期。期。34.急性白血病的急性白血病的组织组织学学变变化：化：其他其他组织组织学学图图像：像：混混杂杂性浸性浸润润：母：母细细胞呈不均匀性浸胞呈不均匀性浸润润，混，混杂杂在残留的造血在残留的造血组织组织中中(中幼粒中幼粒细细胞、嗜酸性胞、嗜酸性白白细细胞和幼稚胞和幼稚红细红细胞，幼稚胞，幼稚红细红细胞可仍聚集胞可仍聚集形成形成红细红细胞胞岛岛)。一般不易一般不易见见到巨核到巨核细细胞。胞。35.急性白血病的急性白血病的组织组织学学变变化：化：再障型骨髓：骨髓腔内大部分再障型骨髓：骨髓腔内大部分为结为结构脂构脂肪，在脂肪空泡之肪，在脂肪空泡之间间有各种有各种细细胞成分，胞成分，一部分区域一部分区域为为造血成分，其中有典型的造血成分，其中有典型的母母细细胞胞岛岛长长期化期化疗疗后后继发继发的白血病的白血病:增生正常或增增生正常或增生低下性骨髓，其中有母生低下性骨髓，其中有母细细胞增多及成胞增多及成熟障碍熟障碍现现象。象。36.急性白血病骨髓支架的急性白血病骨髓支架的变变化化多数急性白血病骨髓支架不受干多数急性白血病骨髓支架不受干扰扰，没，没有胶原有胶原纤维纤维形成。在成片母形成。在成片母细细胞之胞之间间有有时时可勉可勉强强看出被看出被挤压挤压的网状的网状纤维纤维支架。支架。“再障再障”型，脂肪空泡之型，脂肪空泡之间间可可见见到网状到网状纤纤维维支架。支架。少数病例网状少数病例网状纤维纤维增多，相互吻合。有增多，相互吻合。有的淹没在成片的母的淹没在成片的母细细胞之中，大多数胞之中，大多数围围绕扩张绕扩张的血的血窦窦。37.其他其他变变化：化：（1）血管的改）血管的改变变：约约1/4的活的活检标检标本可本可见见到血到血窦窦的改的改变变。在成片浸在成片浸润润的母的母细细胞之胞之间间，血，血窦扩张窦扩张，内，内层层衬衬有有单层肿胀单层肿胀的内皮的内皮细细胞胞-海海绵样绵样。在血在血窦窦内可有个内可有个别别散在的母散在的母细细胞或成堆的母胞或成堆的母细细胞。胞。（2）出血和坏死：未）出血和坏死：未经经治治疗疗的急性白血的急性白血病的骨髓中，很少病的骨髓中，很少见见到出血和坏死。到出血和坏死。38.急性白血病化急性白血病化疗疗后的后的变变化：化：变变化化过过程程治治疗疗前：前：骨髓的造血骨髓的造血组织组织明明显显增生，增生，紧紧密成片的母密成片的母细细胞胞治治疗疗后后转变转变成完全成完全“再障再障”型的骨髓型的骨髓图图象象恢复到正常恢复到正常图图象。象。39.急性白血病化急性白血病化疗疗后的后的变变化：化：变变化特点化特点坏死坏死增生低下增生低下不增生不增生40.急性白血病化急性白血病化疗疗后的后的变变化化脂肪脂肪组织组织再生再生造血造血细细胞的再生胞的再生红红系最早恢复，但常有异常表系最早恢复，但常有异常表现现粒系及巨核系也恢复增生粒系及巨核系也恢复增生41.急性白血病化急性白血病化疗疗后的后的变变化化部分部分缓缓解或治解或治疗疗无效者无效者不同程度的残留白血病不同程度的残留白血病细细胞胞与再生的正常与再生的正常细细胞灶相区胞灶相区别别，特，特别别是与原是与原红细红细胞胞及早幼及早幼红细红细胞胞治治疗疗完全无效的病例完全无效的病例骨髓骨髓组织组织学形学形态态可与治可与治疗疗前完全一前完全一样样，或，或仅仅有散在少量的坏死区存在有散在少量的坏死区存在42.MyeloProliferativeNeopasmMPN Chronicmyelogenousleukemia,BCR-ABL1positiveChronicneutrophilicleukemiaPolycythemiaveraPrimarymyelofibrosisEssentialthrombocythemiaChroniceosinophilicleukemia,nototherwisespecifiedMastocytosisMyeloproliferativeneoplasms,unclassifiable43.MPNMPD-MPN分分类类依据的依据的变变化：化：形形态态分子分子JAK44.慢性粒慢性粒细细胞性白血病胞性白血病（）造血（）造血细细胞在胞在总总体中的比例体中的比例（）粒（）粒红细红细胞比例胞比例（）特殊的慢粒（）特殊的慢粒图图像的分布及数量像的分布及数量（4）细细胞的凋亡胞的凋亡（5）巨核）巨核细细胞胞（6）纤维纤维增生增生（7）脂肪）脂肪细细胞大小差异胞大小差异45.母母细细胞数量胞数量常常规规切片中体切片中体积积大，有核仁的大，有核仁的细细胞胞CD34+细细胞胞20%,或母或母细细胞成簇胞成簇46.慢性粒慢性粒细细胞性白血病胞性白血病分分类类普通型普通型巨核巨核细细胞增多型胞增多型纤维纤维增生型增生型47.真性真性红细红细胞增多症胞增多症PVPV诊诊断不依断不依赖赖于骨髓于骨髓组织组织学学骨髓活骨髓活检对检对疾病的演疾病的演进进提供信息提供信息纤维纤维增生增生=2级级,提示提示转变转变成成纤维纤维化化母母细细胞胞10%,提示提示转变转变成成MDS母母细细胞胞20%,提示提示转变为转变为AML48.49.真性真性红细红细胞增多症胞增多症PV骨髓活骨髓活检组织检组织学学骨髓骨髓轻轻度或中度增生，度或中度增生，结结构脂肪减少构脂肪减少红红系增生系增生粒系增生粒系增生巨核系增生，多形性聚集，不典型性表巨核系增生，多形性聚集，不典型性表现现50.真性真性红细红细胞增多症胞增多症PVJAK251.原原发发性血小板增多症性血小板增多症骨髓活骨髓活检检正常或正常或轻轻度增生骨髓相，度增生骨髓相，巨核巨核细细胞明胞明显显增多，巨核增多，巨核细细胞的体胞的体积积大小不大小不一，并聚集成簇。一，并聚集成簇。血小板增多的界限下血小板增多的界限下调调52.骨髓骨髓纤维纤维化化骨髓骨髓纤维纤维化分化分为为原原发发性和性和继发继发性两性两类类。原原发发性骨髓性骨髓纤维纤维化往往原因不明，而化往往原因不明，而继继发发性常出性常出现现于淋巴增殖性疾病，霍奇金于淋巴增殖性疾病，霍奇金氏淋巴瘤，氏淋巴瘤，转转移性癌，多移性癌，多发发性骨髓瘤，性骨髓瘤，真性真性红细红细胞增多症以及原胞增多症以及原发发性血小板增性血小板增多症等。多症等。53.骨髓骨髓纤维纤维化化骨髓骨髓纤维组织纤维组织增生增生诊诊断必断必须须骨髓活骨髓活组织检查组织检查正常骨髓正常骨髓组织组织被被纤维组织纤维组织所取代所取代骨髓病理改骨髓病理改变变分三期分三期54.骨髓骨髓纤维纤维化化早期早期:全血全血细细胞增生伴胞增生伴轻轻度度纤维组织纤维组织增生增生,三系混合性增生三系混合性增生,间质间质中正常分散的网状中正常分散的网状纤维变纤维变粗或局灶性增生粗或局灶性增生.中期中期:骨髓骨髓组织组织萎萎缩缩和和纤维纤维化化,粒粒红红两系不两系不同程度减少或消失同程度减少或消失,巨核系消失最晚巨核系消失最晚.网状网状纤维纤维更粗并出更粗并出现现胶原胶原纤维纤维.晚期晚期:骨髓骨髓纤维纤维化骨化骨质质硬化硬化55.纤维化56.急性骨髓急性骨髓纤维纤维化化骨髓活骨髓活组织检查组织检查不能不能诊诊断（断（仅仅报仅仅报告网告网状状纤维纤维情况）情况）57.骨髓活骨髓活检检在在MDS诊诊断中的作用断中的作用涂片与骨髓活涂片与骨髓活检检同同时进时进行行骨髓活骨髓活检检可以可以补补充骨髓涂片的充骨髓涂片的诊诊断断制片制片质质量量外周血稀外周血稀释释骨髓骨髓纤维纤维化化骨髓骨髓细细胞极度增生胞极度增生58.骨髓活骨髓活检检在在MDS诊诊断中的作用断中的作用细细胞增生异常胞增生异常骨髓骨髓结结构破坏构破坏骨髓基骨髓基质变质变化化59.骨髓活骨髓活检检在在MDS诊诊断中的作用断中的作用骨髓活骨髓活检检的的优势优势全面了解骨髓增生程度及全面了解骨髓增生程度及细细胞分布情况胞分布情况观观察骨小梁、血管、脂肪和察骨小梁、血管、脂肪和间质间间质间的关系的关系60.骨髓活骨髓活检检目前如何目前如何诊诊断断MDS？病病变变的描述的描述推推测测性性诊诊断断符合符合MDS的的诊诊断断61.骨髓骨髓细细胞增生程度胞增生程度粒粒红细红细胞比例胞比例骨髓中原始骨髓中原始细细胞的比例胞的比例粒系粒系发发育成熟障碍育成熟障碍红红系系发发育成熟障碍育成熟障碍巨核系巨核系发发育成熟障碍育成熟障碍骨髓骨髓间质变间质变化化CD34+CD34+细细胞百分比胞百分比骨髓活骨髓活检检在在MDS诊诊断断中的作用中的作用62.正常正常值值：1.53.5:1粒红比：5:1 或 1:1粒红比：1:15:1粒粒红细红细胞比例胞比例63.骨髓中原始骨髓中原始细细胞的比例胞的比例原始原始细细胞胞30%64.ALIP+小梁小梁间间区出区出现现原始原始细细胞胞35个成个成簇，簇，这样这样的的结结构至少出构至少出现现3个个粒系粒系发发育成熟障碍育成熟障碍65.ALIPALIPs在大多数的在大多数的MDS病人中出病人中出现现对对于于诊诊断的意断的意义义出出现现早早易易观观察察预预后的判断后的判断66.同期原同期原红细红细胞胞岛岛原始原始红细红细胞增多聚集成簇，造血胞增多聚集成簇，造血岛岛的的红细红细胞在同一分化水平胞在同一分化水平红红系系发发育成熟障碍育成熟障碍67.同期原同期原红细红细胞胞岛岛克隆性增生克隆性增生一一过过性增生性增生避免从一系形避免从一系形态态学学变变化化去去诊诊断断68.分布的位置出分布的位置出现现异常异常出出现现小巨核小巨核细细胞胞数量增多数量增多,每个高倍每个高倍视视野出野出现现10个或以上个或以上巨核系巨核系发发育成熟障碍育成熟障碍69.骨髓骨髓间质间质的的变变化化间质间质支架紊乱支架紊乱结结构脂肪破坏，出构脂肪破坏，出现现小脂肪空泡小脂肪空泡红细红细胞外溢胞外溢粘液粘液样变样变性性间质纤维间质纤维增生增生70.网状网状纤维纤维染色染色结结果分析果分析：结结果分析果分析：结结果分析果分析：骨髓骨髓间质间质的的变变化化71.骨髓造血微骨髓造血微环环境境结结构脂肪消失，出构脂肪消失，出现现小脂肪空泡小脂肪空泡72.结构脂肪的变化73.10%：CD34+细细胞百分比胞百分比74.MDS与白血病的与白血病的边缘边缘病例病例骨髓活骨髓活检检中原始中原始细细胞比例增高达到胞比例增高达到30%以上以上外周血增生低下外周血增生低下骨髓活骨髓活检检-MDS75.低增生性低增生性MDS低增生性低增生性MDS骨髓骨髓总总体体细细胞量减少胞量减少要找到典型的三系要找到典型的三系细细胞胞发发育异常的病育异常的病变变比比较较困困难难76.