纵隔恶性生殖细胞瘤.ppt

原发于纵隔的恶性生原发于纵隔的恶性生殖细胞肿瘤殖细胞肿瘤定义定义 1.2.3.生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤9090原发于睾丸原发于睾丸性腺外常见发病部位包括纵隔、腹膜后、性腺外常见发病部位包括纵隔、腹膜后、松果体及蝶鞍上区域松果体及蝶鞍上区域纵隔原发占所有生殖细胞肿瘤的纵隔原发占所有生殖细胞肿瘤的2 25 5，于性腺外最为多见于性腺外最为多见 4.睾丸无病灶睾丸无病灶纵隔纵隔GCT分类分类畸胎瘤畸胎瘤 成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分组成）成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分组成）未成熟畸胎瘤（存在未成熟的间充质和神经上皮组织）未成熟畸胎瘤（存在未成熟的间充质和神经上皮组织）含有其他恶性成分的畸胎瘤含有其他恶性成分的畸胎瘤 型型 含有其他生殖细胞成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等）含有其他生殖细胞成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等）型型 含有非生殖细胞性上皮成分（鳞癌、腺癌等）含有非生殖细胞性上皮成分（鳞癌、腺癌等）型型 含有恶性间充质成分（横纹肉肉瘤、软骨肉瘤等）含有恶性间充质成分（横纹肉肉瘤、软骨肉瘤等）型型 含有上述任意两种或多种成分含有上述任意两种或多种成分非畸胎瘤非畸胎瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤 卵黄囊瘤卵黄囊瘤 胚胎性癌胚胎性癌 绒毛膜癌绒毛膜癌 混合非畸胎性肿瘤（上述类型的组合）混合非畸胎性肿瘤（上述类型的组合）Moran CA,Cancer 1997;80:6816903%3%3%3%1 1 1 16 6 6 6%37373737%44444444%GCT精原细胞瘤精原细胞瘤 畸胎瘤畸胎瘤非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 混合型混合型GCT纵隔纵隔GCT构成构成86th86th美国、加拿大病理学术年会，报道美国、加拿大病理学术年会，报道322322例纵隔例纵隔GCTGCTMoran CA,Cancer 1997;80:681690性腺外性腺外GCT构成构成非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 精原细胞瘤精原细胞瘤 1 1 1 16 6 6 6%83838383%病理病理(104/635)(524/635)45454545%54545454%部位部位纵隔纵隔 腹膜后腹膜后 (341/635)(283/635)Carsten Bokemeyer,et al.J Clin Oncol 20:1864-187311个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例例起源起源p胚胎时未知因素，生胚胎时未知因素，生殖细胞迷走殖细胞迷走p起源于生理性分布于起源于生理性分布于肝脏、骨髓、脑的生殖肝脏、骨髓、脑的生殖细胞，这部分生殖细胞细胞，这部分生殖细胞主要起传递血液学或免主要起传递血液学或免疫学信息的作用疫学信息的作用临床表现临床表现精原细胞瘤精原细胞瘤 1.2.3.中位发病年龄中位发病年龄3333岁岁(18-65),(18-65),胸部钝痛胸部钝痛、呼吸呼吸困难困难、咳嗽咳嗽。上腔静脉综合征发生率约为。上腔静脉综合征发生率约为10%10%全身症状少见，体重下降、发热发生率分别全身症状少见，体重下降、发热发生率分别为为19%19%和和6%6%30%-40%30%-40%患者病变局限，肺等胸腔内转移最常患者病变局限，肺等胸腔内转移最常见，胸腔外转移部位最常见为骨见，胸腔外转移部位最常见为骨 4.生长相对非精原细胞性生长相对非精原细胞性GCT缓慢缓慢Bokemeyer C,et al,JCO 2002,20:1864Takeda S,et al,Cancer,2003,97(2):367性腺外精原细胞瘤性腺外精原细胞瘤转移部位转移部位 原发部位原发部位转移部位转移部位纵隔纵隔(n=51)(n=51)腹膜后腹膜后(n=52)(n=52)总计总计(n=104)(n=104)腹腔腹腔LNLN4(8%)4(8%)16(26%)16(26%)20(19%)20(19%)颈部颈部LNLN13(25%)13(25%)3(6%)3(6%)17(16%)17(16%)气管旁气管旁LNLN1(2%)1(2%)4(12%)4(12%)5(5%)5(5%)骨骨2(4%)2(4%)3(6%)3(6%)5(5%)5(5%)肺肺2(4%)2(4%)3(6%)3(6%)5(5%)5(5%)肝肝1(2%)1(2%)3(6%)3(6%)4(4%)4(4%)中枢神经系统中枢神经系统0 00 00 0其他其他1(2%)1(2%)4(6%)4(6%)5(5%)5(5%)2 2部位及以上转移部位及以上转移3(6%)3(6%)8(15%)8(15%)11(10%)11(10%)临床表现临床表现非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 1.2.3.中位发病年龄中位发病年龄2828岁岁(14-51(14-51岁岁),),肿瘤局部压肿瘤局部压迫侵犯引起胸痛、呼吸困难迫侵犯引起胸痛、呼吸困难体重下降体重下降、发热发热、乏力等乏力等全身症状较精原细全身症状较精原细胞瘤常见胞瘤常见85%-95%85%-95%患者伴肺、胸膜、锁骨上、腹膜后患者伴肺、胸膜、锁骨上、腹膜后LNLN、肝脏等一处或多处转移肝脏等一处或多处转移 4.生长迅速生长迅速Bokemeyer C,et al,JCO 2002,20:1864Takeda S,et al,Cancer,2003,97(2):367性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT转移部位转移部位 原发部位原发部位转移部位转移部位纵隔纵隔(n=287)(n=287)腹膜后腹膜后(n=227)(n=227)总计总计(n=524)(n=524)腹腔腹腔LNLN24(8%)24(8%)78(34%)78(34%)103(20%)103(20%)颈部颈部LNLN22(8%)22(8%)40(18%)40(18%)62(12%)62(12%)骨骨12(4%)12(4%)7(3%)7(3%)19(4%)19(4%)肺肺77(27%)77(27%)111(49%)111(49%)193(37%)193(37%)肝肝24(8%)24(8%)56(25%)56(25%)82(16%)82(16%)中枢神经系统中枢神经系统11(4%)11(4%)11(5%)11(5%)22(4%)22(4%)其他其他37(13%)37(13%)27(12%)27(12%)66(13%)66(13%)2 2部位及以上转移部位及以上转移45(16%)45(16%)109(48%)109(48%)157(30%)157(30%)临床表现临床表现精原细胞瘤精原细胞瘤非精原细胞性非精原细胞性GCT LDH LDH大部分升高大部分升高常见常见-HCG-HCG10%-30%升高升高但不明显但不明显30%-35%AFP AFP正常正常80%-90%Bokemeyer C,et al,JCO 2002,20:1864临床表现临床表现 1.2.3.1975-19961975-1996，1111个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635635例例287287例原发纵隔非精原细胞性生殖细胞瘤患者例原发纵隔非精原细胞性生殖细胞瘤患者17例发生血液系统疾病例发生血液系统疾病(3y)，发病风险是同，发病风险是同年龄人群的年龄人群的250倍倍中位发病时间中位发病时间6 6月月(0-47(0-47月月),),诊断后中位生存诊断后中位生存时间为时间为5 5月月(0-16(0-16月月)4.急性白血病，骨髓增生异常综合征，恶性组急性白血病，骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞增多症织细胞增多症与血液疾病关系与血液疾病关系Hartmann JT,J Natl Cancer Inst 2000;92:5461临床表现临床表现Klinefelter综合症综合症 1.2.3.性别分化异常的染色体疾病，纵隔肿瘤男性患性别分化异常的染色体疾病，纵隔肿瘤男性患者发生率为者发生率为8%8%，纵隔，纵隔GCTGCT发病风险增高发病风险增高5050倍倍常见临床表现：性腺发育不全、小睾丸、不常见临床表现：性腺发育不全、小睾丸、不孕不育、体毛减少、男性乳房发育、高身材孕不育、体毛减少、男性乳房发育、高身材临床表现多样，有时会缺乏典型表型临床表现多样，有时会缺乏典型表型 4.核型表现为：核型表现为：47，XXYDavid,et al.Human Pathology(2006)37,477 480临床表现临床表现Klinefelter综合症综合症FISH（荧光素原位杂交）（荧光素原位杂交）绿荧光绿荧光：X X染色体染色体红荧光红荧光：Y Y染色体染色体47，XXY诊断诊断p多见于前纵隔多见于前纵隔(占前占前纵隔肿瘤近纵隔肿瘤近20%)p精原细胞瘤多表现精原细胞瘤多表现为密度均一的前纵隔为密度均一的前纵隔占位占位p非精原细胞性生殖非精原细胞性生殖细胞肿瘤可伴有出血细胞肿瘤可伴有出血及坏死及坏死影像表现影像表现诊断诊断病理表现病理表现光镜：光镜：弥漫性、片状融合的多结节状，周边与生弥漫性、片状融合的多结节状，周边与生精小管相间排列，可见分支状纤维间隔精小管相间排列，可见分支状纤维间隔免疫组化：免疫组化：PAS 98PLAP(胎盘碱性磷酸酶胎盘碱性磷酸酶 膜着色膜着色)PLAP+和和AE1/AE3-是精原细胞瘤典型表现是精原细胞瘤典型表现胚胎癌和卵黄囊癌与精原细胞瘤区别：胚胎癌和卵黄囊癌与精原细胞瘤区别：形态学：形态学：细胞界限不清、核形态不规则和多形性细胞界限不清、核形态不规则和多形性免疫组化：免疫组化：前者可表达角蛋白，并能表达前者可表达角蛋白，并能表达-FP(-FP(甲种胚胎蛋白甲种胚胎蛋白)PLAP(+)诊断诊断遗传表现遗传表现p1212号染色体短臂的等臂号染色体短臂的等臂染色体，染色体，i i（12p12p）是生殖是生殖细胞肿瘤较为特征性的遗细胞肿瘤较为特征性的遗传学改变传学改变p但并不是所有的生殖细但并不是所有的生殖细胞肿瘤均表达胞肿瘤均表达分期分期分期分期 描述描述I I期期局限于纵隔，未侵及邻近结构局限于纵隔，未侵及邻近结构期期局限于纵隔，侵及邻近结构（胸膜、心局限于纵隔，侵及邻近结构（胸膜、心包、大血管等）包、大血管等）A A期期伴有胸腔内的转移（淋巴结、肺等）伴有胸腔内的转移（淋巴结、肺等）B B期期伴有胸腔外的转移伴有胸腔外的转移Moran CA,Cancer 1997;80:681690分期分期肿瘤类型肿瘤类型(美加病理年会美加病理年会)I I期期期期A A期期B B期期 精原细胞瘤精原细胞瘤50(77%)3(5%)8(12%)4(6%)卵黄囊瘤卵黄囊瘤1(6%)1(6%)13(81%)1(6%)胚胎性癌胚胎性癌2(67%)1(33%)绒毛膜癌绒毛膜癌1(13%)7(87%)混合混合GCTGCT12(100%)生存率生存率(本院）本院）4(9%)14(30%)22(47%)7(16%)1 1年年(%)(%)7578.662.828.6 3 3年年(%)(%)5045.533.228.6 5 5年年(%)(%)5034.133.228.6Moran CA,Cancer 1997;80:681690王金万王金万,中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志,2006 28:863-66国际生殖细胞肿瘤国际生殖细胞肿瘤预后因素分层预后因素分层预后良好预后良好非精原细胞非精原细胞(58%)预后中等预后中等预后不良预后不良非精原细胞非精原细胞(28%)非精原细胞非精原细胞(16%)原发睾丸原发睾丸/腹膜后腹膜后,无肺外的无肺外的脏器转移脏器转移AFP1000ng/ml HCG5000U/LLDH1000ng/ml 5000U/L 1.5N 10000ng/ml HCG50000U/LLDH10N5 y PFS 41%OS 48%精原细胞精原细胞(0%)无无纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗11个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例，研究基于该数据库设计例，研究基于该数据库设计其中纯精原细胞瘤其中纯精原细胞瘤104例例部位部位治疗模式治疗模式纵隔纵隔腹膜后腹膜后单化单化单放单放化化放放5151525277779 91818研究病例组成研究病例组成Carsten Bokemeyer,Cancer 2001;91:1394401纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗Carsten Bokemeyer,Cancer 2001;91:1394401各治疗模式结果各治疗模式结果治疗模式治疗模式CR率率复发率复发率5y PFS5y OS单放单放67%6/9(67%)33%67%单化单化90%顺铂顺铂93%卡铂卡铂80%(P=0.20)11/77(14%)85%90%化化放放94%6%P P值值0.050.470.89纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗化疗后残存肿块化疗后残存肿块对于疗前有大肿块的精原细胞瘤患者而言，化疗后残存肿块对于疗前有大肿块的精原细胞瘤患者而言，化疗后残存肿块的几率约为的几率约为56%-78%56%-78%作者作者病例数病例数/病灶病灶数数PET敏感性敏感性PET特异性特异性PET阳性预测值阳性预测值PET阴性预测值阴性预测值De Santis56/5980%100%100%96%Lewis19/2467%100%以以PET评价化疗后残存肿块（评价化疗后残存肿块（CT3cm)De Santis M,et al.J Clin Oncol 2004(22):1034-1039 Lewis DA,et al.J Clin Oncol 2006(24):e54 e55Case 1化疗后残存肿块化疗后残存肿块Case 2纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗化疗后残存肿块化疗后残存肿块 1.2.CarstenCarsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的2727例纵隔精原细胞瘤（临床例纵隔精原细胞瘤（临床PRPR）行手术切除残存肿）行手术切除残存肿块，仅块，仅2 2例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（8 8）PucPuc认为残存病灶是否含有有活力的肿瘤细胞与认为残存病灶是否含有有活力的肿瘤细胞与其大小相关：其大小相关：3cm3cm残残存率高达存率高达2727，应考虑局部治疗（手术或放疗）应考虑局部治疗（手术或放疗）但也有学者认为与大小无关但也有学者认为与大小无关对于手术后阳性的患者，应追加放疗或对于手术后阳性的患者，应追加放疗或2 2周期左右化疗周期左右化疗纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 2.3.4.放化疗均敏感，放疗的长期生存率为放化疗均敏感，放疗的长期生存率为60%-80%60%-80%，单，单纯放疗复发率高，主要为远地，可被化疗挽救纯放疗复发率高，主要为远地，可被化疗挽救目前推荐先行以顺铂为基础的联合化疗：目前推荐先行以顺铂为基础的联合化疗：CRCR率较率较高，可减少远地转移，缩小放疗的设野大小高，可减少远地转移，缩小放疗的设野大小Hainsworth推荐放疗设野应包括纵隔及锁骨上，推荐放疗设野应包括纵隔及锁骨上，放疗剂量为放疗剂量为3540Gy 1.对于小的、非浸润性、可完整切除的患者，可考对于小的、非浸润性、可完整切除的患者，可考虑术后予以局部放疗虑术后予以局部放疗性腺外精原细胞瘤治疗性腺外精原细胞瘤治疗作者作者年份年份设计设计病例数病例数纵隔纵隔 腹膜后腹膜后治疗治疗有效率有效率 CR PR随诊随诊生存率生存率 DFS OSRichard1982回顾回顾17CSR88%3y4862%Christopher1985回顾回顾415CS5w-11y100%87%89%SWOG1993前瞻前瞻82CS20%40%30%2y73%Paul1994回顾回顾93CSR88%100%12%045m77-102m88%100%88%100%Arthur1996回顾回顾412CS100%66m94%94%国际国际GCT协协作组作组1997回顾回顾10中心中心4145CSR5y80%88%85%88%Jacob 1998回顾回顾9CR100%05y70%性腺外精原细胞瘤治疗性腺外精原细胞瘤治疗作者作者年份年份设计设计病例数病例数纵隔纵隔 腹膜后腹膜后治疗治疗有效率有效率 CR PR随诊随诊生存率生存率 DFS OSCarsten2002回顾回顾11中中心心48CR90%67%5y80%67%Andac2003回顾回顾18CSR27.8%55.5%5y63.4%71.3%Shin-ichi2003回顾回顾13CSR77%8m-19y83.3%83.3%Yano M(Abstr)2006回顾回顾不详不详不详不详CS10y91.7%Neoplasm(Abstr)2007前瞻前瞻321CS54.2%(13/24)35.6m100%纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗11个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例，研究基于该数据库设计例，研究基于该数据库设计Carsten Bokemeyer,JCO 2002;20:1864-1873部位部位原发于纵隔病例治疗模式原发于纵隔病例治疗模式纵隔纵隔腹膜后腹膜后化疗化疗手术手术 首程为放疗首程为放疗单纯手术单纯手术2862862262262782784 44 4研究病例组成研究病例组成纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗Carsten Bokemeyer,JCO 2002;20:1864-1873纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCTGCT易肺内及全身多部位转移，首程治疗以易肺内及全身多部位转移，首程治疗以化疗为主。该研究中仅报道了该组病例总的疗效化疗为主。该研究中仅报道了该组病例总的疗效部位部位病例数病例数CRPR复发复发5yPFS5yOS纵隔纵隔28654(19%)124(45%)149(52%)44%45%腹膜后腹膜后22661(28%)88(39%)112(50%)45%62%纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗化疗后残存肿块化疗后残存肿块 1.2.CarstenCarsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的143143例纵隔非精原细胞性例纵隔非精原细胞性GCTGCT行手术切除残存肿块，行手术切除残存肿块，4949例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（3434）VukyVuky报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的2727例例纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCTGCT行手术切除残存肿块，行手术切除残存肿块，1818例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（6666）需要手术切除需要手术切除:1.:1.诊断作用；诊断作用；2.2.切除残留病灶切除残留病灶Carsten Bokemeyer,JCO 2002;20:1864-1873Vuky J,JCO 2001;19(3):682-688纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗 1.2.3.预后不良，以预后不良，以DDPDDP为基础的联合化疗为主，报道的为基础的联合化疗为主，报道的CRCR率在率在50%-58%50%-58%大部分肿块残留患者大部分肿块残留患者(34%-66%)(34%-66%)中有肿瘤细胞，需中有肿瘤细胞，需要手术切除，术后证实有残存患者，应追加化疗要手术切除，术后证实有残存患者，应追加化疗肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗 4.术后即刻化疗可治愈术后即刻化疗可治愈50%-70%患者，而日后复患者，而日后复发后再行化疗只可治愈发后再行化疗只可治愈25%的患者的患者Vuky J,JCO 2001;19(3):682-688性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT治疗治疗化疗后手术的适应症化疗后手术的适应症 1.2.3.化疗后肿瘤标志物升高通常认为患者体内仍存在化疗后肿瘤标志物升高通常认为患者体内仍存在有活力的肿瘤细胞，一般不推荐手术治疗有活力的肿瘤细胞，一般不推荐手术治疗化疗后有残存肿块且肿瘤标志物正常患者一般推化疗后有残存肿块且肿瘤标志物正常患者一般推荐手术切除残留肿物荐手术切除残留肿物这类患者二线方案及大剂量化疗疗效仍不佳，这类患者二线方案及大剂量化疗疗效仍不佳，使人们重新审视手术适应症的范围使人们重新审视手术适应症的范围化疗后标志物升高者的手术治疗化疗后标志物升高者的手术治疗作者作者年份年份病例数病例数生存率生存率P值值Kesler1999正常正常 50升高升高 29术后正常术后正常 18术后升高术后升高 8中位生存期中位生存期105m85m117m16m0.380.05性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT治疗治疗作者作者年份年份设计设计病例数病例数纵隔纵隔 腹膜后腹膜后治疗治疗有效率有效率 CR PR随诊随诊生存率生存率 DFS OSChristopher1985回顾回顾1515CS5w-11y26%53%40%Craig 1990回顾回顾310CS35%42%5y35%48%Guy1991回顾回顾3218CS19%50%38%61%76m19%44%35%50%SWOG1993前瞻前瞻1613CC+S37.9%13.8%2y73%Paul1994回顾回顾154CSR53%100%40%045-86m36-54m40%50%47%50%Arthur1996回顾回顾1424C+S43%29%?96m50%65%43%63%国际国际GCT协协作组作组1997回顾回顾10中心中心135150CS5y35%47%40%55%性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT治疗治疗作者作者年份年份设计设计病例数病例数纵隔纵隔 腹膜后腹膜后治疗治疗有效率有效率 CR PR随诊随诊生存率生存率DFS OSJacob 1998回顾回顾92CSR22%100%56%05y24Vuky2001回顾回顾32C+S34%?53%40%Yu-juei(台湾）台湾）2002回顾回顾246CS33%33%12.5%33%5y33%33%Carsten2002回顾回顾11中心中心286226CS19%28%45%39%5y44%45%55%45%Andac2003回顾回顾18CSR27.8%55.5%5y63.4%71.3%Yano M(Abstr)2006回顾回顾不详不详不详不详CS10y53%小结小结纵隔精原细胞瘤3-4 BEP或铂类为基础化疗 CR可观察残留肿块3cm3cm手术观察放疗or2cyc化疗观察放疗放疗 35-40Gy纵隔锁上非精原细胞性GCT3-4 BEP或铂类为基础化疗 CR可观察残留肿块不可完整切除可完整切除手术放疗肿瘤标志物手术观察2cyc化疗化疗肿瘤标志物放疗 35-40Gy纵隔锁上化疗 二线方案大剂量化疗可手术不可手术谢谢！