分娩并发症.ppt

分娩期并发症分娩期并发症南昌大学第二附属医院妇产科南昌大学第二附属医院妇产科傅芬傅芬产后出血产后出血孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志化水平的突出标志它要破坏三个家庭它要破坏三个家庭目前的孕产妇死亡估计每年目前的孕产妇死亡估计每年529000529000例，全球孕产例，全球孕产妇死亡率即为妇死亡率即为400400个个/10/10万活产分娩，也就是说平万活产分娩，也就是说平均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。产后出血是最常见的原因。产后出血是最常见的原因。在全世界占孕产妇死亡的在全世界占孕产妇死亡的1/41/4。在全球存在普遍存在的问题不医疗技术在全球存在普遍存在的问题不医疗技术,而是医疗而是医疗策略和组织。策略和组织。在我国为孕产妇死亡的首位原因。在我国为孕产妇死亡的首位原因。16631663年成立瑞典医学院，年成立瑞典医学院，17571757年开始对瑞典各教区助产士时行全年开始对瑞典各教区助产士时行全国培训，之后成立了综合社区助产士体系，该体系有医生做专门国培训，之后成立了综合社区助产士体系，该体系有医生做专门指导并有报告系统，如今看来，这些措施对降低孕产妇死亡率起指导并有报告系统，如今看来，这些措施对降低孕产妇死亡率起到了重要的作用。到了重要的作用。1751-19001751-1900年，孕产妇死亡率年，孕产妇死亡率900/100 000900/100 000降至降至230/100 000230/100 000。直至今天，瑞典仍然是全世界孕产妇死亡率最低的国家。直至今天，瑞典仍然是全世界孕产妇死亡率最低的国家。泰姬陵，印度皇帝沙贾汗皇后慕塔芝玛哈的陵墓泰姬陵，印度皇帝沙贾汗皇后慕塔芝玛哈的陵墓 ，16301630年年死于产后出血，为了纪念她，沙贾汗便耗资死于产后出血，为了纪念她，沙贾汗便耗资500500万卢比，以万卢比，以2 2万万名工匠，花了名工匠，花了2222年时间，完成了这座震惊世人的大理石艺术建筑。年时间，完成了这座震惊世人的大理石艺术建筑。目的要求目的要求1 1、掌握产后出血的定义及主要病因。、掌握产后出血的定义及主要病因。2 2、熟悉各类产后出血的临床表现及诊、熟悉各类产后出血的临床表现及诊断、处理及抢救措施。断、处理及抢救措施。3 3、了解产后出血的预防。、了解产后出血的预防。产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过 500ml.500ml.剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml。为分娩期严重并发症为分娩期严重并发症.居我国产妇死亡原因首位居我国产妇死亡原因首位.发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2 23 3.因估计失血量偏少实际发病率更高因估计失血量偏少实际发病率更高.产后出血的发生有不可预见性产后出血的发生有不可预见性,任何分娩过程任何分娩过程都难以避免都难以避免,孕妇可以在短短两个不时就失去孕妇可以在短短两个不时就失去生命生命.病病 因因1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力70%-90%70%-90%2.2.软产道裂伤软产道裂伤20%20%3.3.胎盘因素胎盘因素10%10%4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍1%1%1 1子宫收缩乏力子宫收缩乏力(uterine atony)(uterine atony)是产后出血最常见的原因是产后出血最常见的原因.全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等神紧张等.药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等。产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等。产科并发症：子痫前期等。产科并发症：子痫前期等。羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。等。子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。完全前置胎盘完全前置胎盘引自：www.chambon.ac-versailles.fr胎盘早剥胎盘早剥显性出血显性出血引自：www.chambon.ac-versailles.fr多胎妊娠多胎妊娠引自：www.childrenscentralcal.org/content.asp?id=10.子宫畸形子宫畸形子宫肌瘤子宫肌瘤引自：www.lifespan.org/./10/000073.html 2 2、软产道裂伤、软产道裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等。软产道弹性差、水肿或瘢痕等。剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低。胎头位置过低。子宫破裂：前次子宫手术史。子宫破裂：前次子宫手术史。子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当。三产程处理不当。3.3.胎盘因素胎盘因素 胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta):(retained placenta):膀胱充盈膀胱充盈.胎盘嵌顿胎盘嵌顿.胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘粘连胎盘粘连(placenta accreta)(placenta accreta)或胎盘植入（或胎盘植入（placenta incretaplacenta increta）:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;穿入穿入子宫壁肌层为胎盘植入子宫壁肌层为胎盘植入.胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血出血。ABCA A 胎盘粘连胎盘粘连B B 胎盘植入胎盘植入 不完全型不完全型C C 胎盘植入胎盘植入 完全型完全型凝血功能障碍凝血功能障碍血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症。小板减少症。肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝。肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝。产科产科DICDIC：羊水栓塞、羊水栓塞、II-IIIII-III度胎盘早剥、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期。期。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation(coagulation defects)defects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症合并症,因凝血功能障碍导致产后切口及子因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血宫血窦大量出血.胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血可引起弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)而导致子宫大量出血而导致子宫大量出血.临床表现临床表现 胎儿娩出后胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克，严阴道多量流血及失血性休克，严重贫血，是产后出血的主要临床表现。重贫血，是产后出血的主要临床表现。1.1.阴道多量流血阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红色鲜红,应应 考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血 不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道 血肿血肿.胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素应考虑胎盘因素.胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留或胎盘、胎膜残留.胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显凝血功能障碍；失血表现明显.剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。持续出血。2.2.低血压症状低血压症状 患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍白患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。处于休克早期。诊断诊断诊断关键在于对失血量有正确的测量和估诊断关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。视。妊娠末期总血容量（妊娠末期总血容量（L L）的简易计算方法为）的简易计算方法为非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7%7%(1+40%),(1+40%),或非孕或非孕期体重（期体重（kgkg）10%10%。1.1.测量失血量测量失血量称重法称重法：失血量（：失血量（mlml）胎儿娩出后接血敷料湿重）胎儿娩出后接血敷料湿重g g接接血前敷料干重血前敷料干重g/1.05g/1.05（血液比重（血液比重g/mlg/ml）容积法容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。量。面积法：面积法：接血纱布单层（干）每接血纱布单层（干）每50cm50cm2 2血湿面积约等于血湿面积约等于1ml1ml血液血液(为粗略估计为粗略估计)。休克指数法：休克指数休克指数法：休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）,SI=0.5,SI=0.5为为正常，正常，SI=1SI=1时为轻度休克；时为轻度休克；1.0-1.51.0-1.5时失血量约为全身血时失血量约为全身血容量的容量的20%-30%20%-30%；1.5-2.01.5-2.0时约为时约为30%-50%30%-50%；若；若2.02.0以上约为以上约为50%50%以上，重度休克。以上，重度休克。血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/l10g/l，失血，失血400-400-500ml.500ml.但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。常不能准确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻重值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标的重要指标.重症的情况包括：失血速度重症的情况包括：失血速度150ml/min,3h150ml/min,3h内出血量超过血容量的内出血量超过血容量的50%50%；24h24h内出血量内出血量超过全身血容量。超过全身血容量。称重法称重法测量失血量测量失血量.容积法测量失血量容积法测量失血量2.2.产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多.按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止.胎盘因素胎盘因素：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内胎盘未娩出，阴道分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素大量流血，应考虑胎盘因素.检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留.I度II度III度IV度 软软产产道道裂裂伤伤：宫宫颈颈裂裂伤伤:阴阴道道、会会阴阴裂裂伤伤分分为为4度度凝血功能障碍：凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝产妇持续阴道流血，血液不凝,止血困难，止血困难，全身多部位出血时全身多部位出血时:根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断产后出血的处理流程产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，产后分别启动一级、二级和三级急救方案，产后2h2h出出血量血量400ml400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通路、吸氧、监测包括迅速建立两条畅通的静脉通路、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理血，同时积极寻找出血原因并进行处理.如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（ICUICU）、）、血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团体协作十分重要。体协作十分重要。处处 理理处理原则：处理原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。防止感染。1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 按摩子宫按摩子宫应用宫缩剂应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法宫腔纱条填塞法水囊填塞法水囊填塞法子宫压缩缝合术（子宫压缩缝合术（B-LynchB-Lynch缝缝合法）合法）结扎盆腔血管结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部-阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫应用宫缩剂：应用宫缩剂：缩宫素缩宫素(oxytocin)(oxytocin)麦角新碱麦角新碱:心脏病、妊娠期高血心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：前列腺素类药物：米索前列醇；米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前醇，卡前列甲酯栓；地诺前醇，欣母沛欣母沛宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵引自：Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin明胶海绵明胶海绵 导管导管子宫动脉子宫动脉子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞要求做flash明胶海绵颗粒不断的从导管进入子宫动脉，将子宫动脉分子堵塞，宫腔流血停止。引自：切除子宫切除子宫2 2胎盘因素胎盘因素 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若胎盘已剥离则应立即取出胎盘.若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出.若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜.胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术.手取胎盘手取胎盘1.1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。的胎盘边缘。2.2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。宫壁分离。3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units图片引自：图片引自：www.who.int/./Manual_removal_P77_P79.html1 13 32 23.3.软产道损伤软产道损伤 应彻底止血，应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。按解剖层次逐层缝合裂伤。软产道血肿应切开血肿软产道血肿应切开血肿,清除积血止血、缝合，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流。必要时可置橡皮引流。会阴III度裂伤修补凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子（1 1）血小板：血小板低于（）血小板：血小板低于（20-5020-50）109/l109/l或或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。血小板降低出现不可控制的渗血时使用。（2 2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h6-8h内分内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-10-15ml/kg.15ml/kg.(3)(3)冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/l150g/l不必输注冷不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为沉淀。冷沉淀常用剂量为1-1.5U/10kg1-1.5U/10kg。（4 4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g1g可提升血液可提升血液中纤维蛋白原中纤维蛋白原25g/l25g/l，1 1次可输入纤维蛋白原次可输入纤维蛋白原2-4g2-4g。5 5出血性休克处理（出血量出血性休克处理（出血量1500ml1500ml）：）：继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗.呼吸管理呼吸管理.容量管理容量管理.DIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）等）预防预防1.1.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。院。2.2.积极处理第三产程：询证医学研究表明，积极处理第三产程：询证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。和发生产后出血的危险度。预防预防积极处理第三产程包括积极处理第三产程包括3 3个主要的干预措施个主要的干预措施（1 1）头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩）头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素用缩宫素，使用方法为缩宫素10u10u肌肉注射或肌肉注射或5u5u稀稀释后静脉滴注，也可释后静脉滴注，也可10u10u加入加入500ml500ml液体中，以液体中，以100-150ml/h100-150ml/h静脉滴注静脉滴注（2 2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（45-90s45-90s）及时钳夹并剪断脐带，）及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出（3 3）胎盘娩出后按摩子宫，产后）胎盘娩出后按摩子宫，产后2h2h是发生产后出是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。量变化，并应及时排空膀胱。存在的问题存在的问题1出血量估计不准出血量估计不准2 2子宫收缩药不能很好应用子宫收缩药不能很好应用3 3技术多样化技术多样化产科成功的金科玉律：永远要早一步产科成功的金科玉律：永远要早一步羊水栓塞羊水栓塞目的与要求目的与要求1 1、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。2 2、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。3 3、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。4 4、了解羊水栓塞的病因及预防。、了解羊水栓塞的病因及预防。概述羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic fluid embolismamniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起环引起 急性肺栓塞、急性肺栓塞、过敏性休克、过敏性休克、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）、）、肾功衰竭或猝死肾功衰竭或猝死 的严重分娩并发症。的严重分娩并发症。v本病本病19261926年首先由年首先由RicardoRicardo报道报道v19521952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症年报道了凝血障碍的羊水栓塞症v6060年代治疗上无进展，认为该病是不可预料、年代治疗上无进展，认为该病是不可预料、不可预防的疾病不可预防的疾病v70-8070-80年代以后，由于对年代以后，由于对DICDIC的病生理正确的的病生理正确的了解及肝素的应用，该病在治疗上有了新突了解及肝素的应用，该病在治疗上有了新突破，抢救成功率增加破，抢救成功率增加发生率、死亡率发生率、死亡率差异大差异大 原因：主要根据临床原因：主要根据临床发生率发生率1 1：8000-18000-1：8000080000，死亡率死亡率80%80%以上以上羊水栓塞危险因素报道（美国）羊水栓塞危险因素报道（美国）19801980至至20052005年全美出院调查年全美出院调查分娩量分娩量112112，712712，000000，AFE12AFE12，000000发病率发病率11/10011/100，0000001993-20051993-2005年较年较1980-19921980-1992年下降年下降高危因素高危因素1.1.剖宫产剖宫产22/10022/100，000vs000vs阴道分娩阴道分娩8/1008/100，0000002.2.孕妇年龄：孕妇年龄：30-3930-39岁岁17/10017/100，000vs15-29000vs15-29岁岁8/1008/100，000000羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为4 46/106/10万万.也可发生于妊娠早、中期流产，病情也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见较轻，死亡少见.发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%80%以上以上.（资深者介入迟，实验室诊（资深者介入迟，实验室诊断滞后，诊断明确断滞后，诊断明确已届晚期）已届晚期）近年文献近年文献识别不典型羊水栓塞是减识别不典型羊水栓塞是减少死亡的关键。少死亡的关键。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因v羊水中的有形成份直接形成栓子进入羊水中的有形成份直接形成栓子进入血循环血循环v基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦损伤处有开放的静脉或血窦羊水栓塞的诱因羊水栓塞的诱因高龄初产妇、多产妇高龄初产妇、多产妇自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。羊水进入母体血循环途径羊水进入母体血循环途径v经宫颈内膜静脉经宫颈内膜静脉v病理性开放的子宫血窦病理性开放的子宫血窦v蜕膜血管通道蜕膜血管通道v羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺v孕中期钳刮术孕中期钳刮术有作者提到：羊水栓堵塞病例子中有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%60%有剖宫有剖宫产史产史羊水进入母体血循环途径（一）羊水进入母体血循环途径（一）v经宫颈内膜静脉经宫颈内膜静脉正常分娩时，胎膜破裂前后，胎膜与宫颈壁与正常分娩时，胎膜破裂前后，胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损子宫下段分离而使血管受损宫颈扩张时，引起宫颈壁损伤宫颈扩张时，引起宫颈壁损伤导致静脉血管开放导致静脉血管开放利于羊水进入母体血循环利于羊水进入母体血循环羊水进入母体血循环途径（二）羊水进入母体血循环途径（二）v病理性开放的血窦病理性开放的血窦宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环环羊水进入母体血循环途径（三）羊水进入母体血循环途径（三）v蜕膜血管通道蜕膜血管通道胎膜早破或胎膜破裂，羊水进入子宫壁与胎膜胎膜早破或胎膜破裂，羊水进入子宫壁与胎膜之间之间 宫缩时，胎头压迫宫颈，阻宫缩时，胎头压迫宫颈，阻塞羊水外流塞羊水外流 宫内压增高宫内压增高羊水通过通道进入子宫静脉再入母体循环羊水通过通道进入子宫静脉再入母体循环羊水进入母体血循环途径（四）羊水进入母体血循环途径（四）v羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂，导致羊水栓塞肿，临产后胎膜撕裂，导致羊水栓塞羊水进入母体血循环途径（五）羊水进入母体血循环途径（五）v孕中期钳刮术孕中期钳刮术 于羊水流尽前进行钳刮，羊水于羊水流尽前进行钳刮，羊水自胎盘附着处血窦进入母体血循自胎盘附着处血窦进入母体血循环环病理生理病理生理v肺动脉高压肺动脉高压v过敏性休克过敏性休克vDICv急性肾衰急性肾衰肺动脉高压肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞 白白三烯、三烯、PGF2PGF2、5-5-羟色胺羟色胺 肺小血管痉挛；肺小血管痉挛；羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，引起支肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，引起支气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量减少，肺小血管阻塞引起的肺动脉压升高导致急性减少，肺小血管阻塞引起的肺动脉压升高导致急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克、甚至死右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克、甚至死亡。亡。过敏性休克过敏性休克 羊水有形物质成为致敏原作用于羊水有形物质成为致敏原作用于母体，引起母体，引起型变态反应，导致的过敏性型变态反应，导致的过敏性休克，多在羊水栓塞后立即出现血压骤降休克，多在羊水栓塞后立即出现血压骤降甚至消失。甚至消失。休克后才出现心肺功能衰竭表现。休克后才出现心肺功能衰竭表现。弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）妊娠时妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质凝物质，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使血因子及纤维蛋白原，致使DICDIC发生。发生。DICDIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，极易发生严重为纤溶亢进，血液不凝固，极易发生严重产后出血及失血性休克。产后出血及失血性休克。临床表现临床表现前驱症状前驱症状心功能衰竭心功能衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加前驱症状：烦燥不安、寒战、气急、呕吐前驱症状：烦燥不安、寒战、气急、呕吐心功能衰竭：肺心功能衰竭：肺A A高压表现高压表现呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐昏迷，抽搐也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程，也可发生在第二、三多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，产程，大约大约1/31/3病人半小时内死亡；病人半小时内死亡；1/31/3病人病人1 1小时小时内死亡内死亡凝血功能障碍凝血功能障碍高凝期：抽血时血液迅速凝固高凝期：抽血时血液迅速凝固出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血、出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血、血尿，全身出血血尿，全身出血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭少尿，无尿，少尿，无尿，BUNBUN上升，尿酸，肌酐上升上升，尿酸，肌酐上升胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 应注意的几个问题：应注意的几个问题：前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释休克无法用出血解释肺病底较早出现湿罗音肺病底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状第二症状，再发展到第三症状 ，可以休克为主要，可以休克为主要表现，也可以表现，也可以DICDIC为主要表现，千万不要把羊水栓为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误以为宫缩乏力性出血，导塞导致的产后出血，误以为宫缩乏力性出血，导致延误抢救治疗。致延误抢救治疗。应注意的几个问题：应注意的几个问题：可以猝死为表现可以猝死为表现胎膜也可以不破裂、胎膜也可以不破裂、也可以发生在中期妊娠也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降脉压差减小，心率加快早于血压下降美国美国AFE国家临床诊断标准国家临床诊断标准目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要根据临床症状及体征。对不典型病例，仍需能过排除其他原因后确定诊断。出现急性低血压或心脏骤停急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍，实验室友数据纤溶或无法解释的严重出血上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内对上述症状缺乏其他有意义的解释。诊诊 断断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊应考虑为羊水栓塞。水栓塞。立即进行抢救立即进行抢救.羊水栓塞没有特征性表现，需下列概念羊水栓塞没有特征性表现，需下列概念临床症状的多样性及非特异性临床症状的多样性及非特异性疾病发展过程多变疾病发展过程多变有产科并发症时更易迷惑有产科并发症时更易迷惑缺乏可靠的检测手段缺乏可靠的检测手段寻找有形物质：不敏感，不特异寻找有形物质：不敏感，不特异诊断为排除性诊断诊断为排除性诊断常用的鉴别诊断思路难于实施常用的鉴别诊断思路难于实施对羊水栓塞，需增加下列情况敏感性对羊水栓塞，需增加下列情况敏感性前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克脉压差小、心率快、血压下降（最近美国文献上脉压差小、心率快、血压下降（最近美国文献上特别强调）特别强调）休克无法用出血解释休克无法用出血解释肺低较早出现湿罗音肺低较早出现湿罗音症状无顺序发展（大出血症状无顺序发展（大出血-DIC-DIC）猝死为主要表现猝死为主要表现可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例易误诊的疾病易误诊的疾病心肌梗死心肌梗死心功能衰竭心功能衰竭广泛性肺栓塞广泛性肺栓塞双侧性气胸双侧性气胸ARDSARDS支气管哮喘支气管哮喘感染性休克感染性休克药物过敏药物过敏麻醉平面过高、意外麻醉平面过高、意外各种原因抽搐各种原因抽搐凝血功能异常凝血功能异常子宫破裂子宫破裂子宫内翻子宫内翻产后出血产后出血子痫子痫胎盘早剥胎盘早剥胎儿窘迫胎儿窘迫不典型表现如何联想到不典型表现如何联想到AFE的临床思维的临床思维胎儿窘迫胎儿窘迫胸闷胸闷血压降低血压降低出血不多出血不多PPHPPH紫绀紫绀DICMargan关于关于AFE首发症状的报道首发症状的报道几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状51%首先表现为呼吸窘迫27%的以急性血压降低17%胎儿窘迫10%以抽搐20%出血还要很多其他症状.实际上临床表现不典型实际上临床表现不典型症状或体征症状或体征病例数病例数百分比百分比低血压低血压46100胎窘胎窘46100ARDS4393心衰心衰4087紫绀紫绀3883凝血异常凝血异常3883低氧血症低氧血症2249抽搐抽搐2249肌张力低肌张力低1124支气管痉挛支气管痉挛715暂时血压高暂时血压高511咳嗽咳嗽37头痛头痛37胸痛胸痛12检查：检查：血涂片查找羊水有形物质血涂片查找羊水有形物质床旁胸部床旁胸部X X线摄片线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与与DICDIC有关的实验室检查有关的实验室检查 尸检尸检:肺水肿、肺泡出血；肺水肿、肺泡出血；心内血液查到羊水有形物质；心内血液查到羊水有形物质；子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质.肺小动脉有羊水有形成分栓塞；肺小动脉有羊水有形成分栓塞；2、凝血功能障碍检查凝血功能障碍检查DIC 的诊断指标包括的诊断指标包括:1.血小板计数血小板计数10 109;2.纤维蛋白原纤维蛋白原150g/L;3.凝血酶原时间凝血酶原时间15 秒秒;4.血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验试验)阳性阳性;5.纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)80g/ml;6.优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间120 分钟。分钟。床前床前X X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用PapanicolaouPapanicolaous s法染色。左法染色。左A A（病例（病例1 1）显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B B（病例（病例2 2）为血小板环绕粉为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右红色胎儿鳞状上皮；右A A（病例（病例1 1），右，右B B（病例（病例2 2）显示支气管洗漱液中炎性显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.epithelial squames in a peripheral pulmonary artery末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉引自：引自：library.med.utah.edu/WebPath/FORHTML/FOR090.html预防预防v合理使用催产素（要有指征，记录，家属签字）合理使用催