★神经系统疾病诊断思路(正式版2).ppt

神经系统疾病神经系统疾病诊断分析诊断分析福建医大附属第一医院福建医大附属第一医院神经内科神经内科 林仕芳林仕芳医生职业特点医生职业特点-“两院两院”院士院士 高高 尚尚 救死扶伤救死扶伤 高风险高风险 生命关天生命关天 高透支高透支 夜班、加班夜班、加班 高操作高操作 熟练工种熟练工种 高智商高智商 活到老，学到老活到老，学到老 高被告高被告 对医师期望值过高对医师期望值过高医生是医生是俗人俗人,不是不是神仙神仙神经病学特点神经病学特点l疾病的复杂性疾病的复杂性l症状的多样性症状的多样性l诊断的依赖性诊断的依赖性l工作的风险性工作的风险性l疾病的难治性疾病的难治性正确诊断正确诊断 是医师的是医师的 根本所在根本所在 职业所需职业所需 患者所求患者所求 正确诊断才能正确治疗正确诊断才能正确治疗正确诊断过程正确诊断过程详详细细了了解解病病史史针针对对性性查查看看资资料料认认真真进进行行体体格格检检查查准准确确选选择择辅辅助助检检查查扎扎实实的的疾疾病病基基础础清清晰晰的的诊诊断断思思路路详细了解病史详细了解病史认认真真聆聆听听病病情情该该阻阻断断应应阻阻断断针针对对性性提提问问了了解解既既往往史史了了解解家家族族史史针对性查看资料针对性查看资料主主要要查查看看现现有有疾疾病病资资料料了了解解其其它它疾疾病病相相关关资资料料掌掌握握重重要要有有助助诊诊断断资资料料CT/MRI有有责责任任病病灶灶脑脑脊脊液液白白细细胞胞增增高高脑脑电电图图有有棘棘慢慢波波等等认真进行体格检查认真进行体格检查诊诊断断疾疾病病的的基基础础各各种种高高级级检检查查无无法法替替代代针针对对性性详详细细检检查查对对重重要要体体征征应应反反复复查查选选择择正正确确辅辅助助检检查查结节性硬化患者皮脂腺瘤结节性硬化患者皮脂腺瘤手法正确手法正确注意技巧注意技巧神神经经专专科科检检查查准确选择辅助检查准确选择辅助检查（1）在了解病史、查看资料、在了解病史、查看资料、体检后要选相关辅助检体检后要选相关辅助检 查及检验：查及检验：1 1、多做有特异性的检多做有特异性的检 查及检验查及检验如如CT MRI EEGCT MRI EEG EMG EMG及脑脊液、血清各项及脑脊液、血清各项 检验检验 2 2、影象学部位要准确、影象学部位要准确 3 3、少做多种疾病都可能少做多种疾病都可能有异常的检验有异常的检验 准确选择辅助检查准确选择辅助检查（2）扎实的疾病基础扎实的疾病基础熟练熟练掌握各种疾病的诊断要点掌握各种疾病的诊断要点 脑炎：精神症状、脑炎：精神症状、EEGEEG异常等异常等 脑膜炎：发热、脑膜刺激征脑膜炎：发热、脑膜刺激征+、脑脊液、脑脊液 有炎性细胞等有炎性细胞等 血管病：危险因素、突发、局灶体征血管病：危险因素、突发、局灶体征 MNDMND：缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感：缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感 觉正常、没有括约肌障碍肌电图觉正常、没有括约肌障碍肌电图 异常等异常等清晰的诊断思路清晰的诊断思路重重要要症症状状及及体体征征发发病病情情况况及及病病程程趋趋势势以以往往疾疾病病史史及及家家族族史史责责任任病病灶灶及及特特异异性性检检验验、检检查查做做出出倾倾向向性性诊诊断断排排除除不不可可能能性性疾疾病病及及时时给给予予治治疗疗验验证证诊诊断断分析诊断（一）分析诊断（一）l定向诊断定向诊断：是否神经系统疾病是否神经系统疾病有无定位体征有无定位体征l定定位位诊诊断断：即即解解剖剖诊诊断断，从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征，结结合合神神经经解剖，推断病变部位。解剖，推断病变部位。分析诊断（二）分析诊断（二）l重点：重点：定位诊断定位诊断，是神经系统疾病诊是神经系统疾病诊 断的核心和基础，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊 断中最具有特色之处。断中最具有特色之处。l神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍感觉障碍 运动障碍运动障碍 分析诊断（三）分析诊断（三）l定性诊断定性诊断：病因诊断病因诊断血管性：血管性：急性起病，迅速达高峰。急性起病，迅速达高峰。感染性：感染性：急性或亚急性起病，数日急性或亚急性起病，数日 至数周达高峰。少数暴发性起病，数至数周达高峰。少数暴发性起病，数 小时至小时至1 1天达高峰，伴有感染症状。天达高峰，伴有感染症状。脱髓鞘性：脱髓鞘性：急性或亚急性起病，有急性或亚急性起病，有 缓解复发特点。缓解复发特点。分析诊断（四）分析诊断（四）变性：变性：起病隐袭，进展缓慢，主要起病隐袭，进展缓慢，主要侵侵 犯某一系统，如犯某一系统，如ALSALS、ADAD、PDPD外伤性：外伤性：明确外伤史。明确外伤史。肿瘤性：肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。缓慢起病、进行性加重。遗传性：遗传性：儿童或青春期起病，部分成年儿童或青春期起病，部分成年 期发病。期发病。发育异常：发育异常：脊脊柱柱裂裂分析诊断（五）分析诊断（五）（1 1）局限性病变：局限性病变：如面神经麻痹如面神经麻痹.（2 2）多灶性病变：多灶性病变：如如MSMS、多发性脑梗死、多发性脑梗死.（3 3）弥漫性病变：弥漫性病变：如如ADEMADEM、MSMS、GBSGBS、代、代 谢性脑病等。谢性脑病等。（4 4）系统性病变：系统性病变：MNDMND、SCDSCD、遗传性共、遗传性共 济失调等。济失调等。分析诊断（六）分析诊断（六）分析诊断（七）分析诊断（七）“MidnightsMidnights”原则：原则：M MMetabolism(代谢性代谢性)I IInflammation(炎症炎症)D DDegeneration(变性变性)N NNeoplasm(肿瘤肿瘤)I IInfection(感染感染)G GGland(腺体即内分泌腺体即内分泌）H HHereditary（遗传遗传）T TToxication（中毒中毒）/Trauma（外伤外伤）S SStroke(卒中卒中)诊断分析注意事项诊断分析注意事项1 1、尽量用、尽量用一个一个病灶来解释病灶来解释全部全部临床表现临床表现 即即一言论一言论原则。原则。2 2、首发症状首发症状往往是病变的往往是病变的始发始发部位。部位。3 3、临床上并非所有的体征均有相应的病、临床上并非所有的体征均有相应的病 灶存在灶存在(颅高压时外展神经麻痹颅高压时外展神经麻痹)，头，头 颅颅MRIMRI有明确病灶但病人却无相应的有明确病灶但病人却无相应的 症状和体征（无症状性脑梗塞）。症状和体征（无症状性脑梗塞）。l缺损症状：缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。如感觉丧失、肌肉瘫痪等。l释释放放症症状状：如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪肢肢体体肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。性；基底节病变所产生的手足徐动症等。HypertonaHyperreflexiaBabinski神经系统损害症状神经系统损害症状（1）l刺激症状：刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等如癫痫、灼性神经痛等。神经系统损害症状神经系统损害症状（2）l断联休克症状：断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害指中枢神经系统局部发生急性严重损害 时，引起在功能上与受损部位有密切联时，引起在功能上与受损部位有密切联 系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑 休克、脊髓休克等。休克、脊髓休克等。神经系统损害症状神经系统损害症状（3）MuscleN-M junctionNerveRootCerebellumSupra-TentBrainstemCordAntHornCell定定位位诊诊断断肌肉病变症状和表现肌肉病变症状和表现l肌肉病变：肌肉病变：肌萎缩、肌无力、肌痛、假肌萎缩、肌无力、肌痛、假 性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。翼状肩翼状肩面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症肌肉病变症状和表现肌肉病变症状和表现Gowers征征Standing from supine position神经肌肉接头 多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑 但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱 但声音却越来越小但声音却越来越小但声音却越来越小但声音却越来越小多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐 但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽我只能停下来我只能停下来我只能停下来我只能停下来 动也动不了，甚至睁不开眼动也动不了，甚至睁不开眼动也动不了，甚至睁不开眼动也动不了，甚至睁不开眼我期待着每一次日出我期待着每一次日出我期待着每一次日出我期待着每一次日出我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来那时，我会象向日葵一样，那时，我会象向日葵一样，那时，我会象向日葵一样，那时，我会象向日葵一样，无力抬头。无力抬头。无力抬头。无力抬头。l周围性：周围性：l颅神经颅神经核性、核性、核上性、核上性、核间性、核间性、核下性核下性周围神经（周围神经（1）周围神经（周围神经（2）周围神经：周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性根性、丛性、神经干、末梢性 周围神经病变：周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。桡神经麻痹桡神经麻痹尺神经麻痹尺神经麻痹正中神经麻痹正中神经麻痹周围神经（周围神经（3）中中 枢枢 部部 分（分（1 1）l中枢性：中枢性：l脑部：脑部：脑实质脑实质(皮质、皮质、l 脑干、小脑脑干、小脑)脑膜脑膜l脊髓：脊髓：上界和下界上界和下界 髓内或髓外髓内或髓外 硬膜内或硬硬膜内或硬 膜外膜外l脊髓病变：脊髓病变：截瘫或四肢截瘫或四肢 瘫，传导束性感觉障碍，瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。大小便功能障碍。l脑干病变：脑干病变：交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。中中 枢枢 部部 分（分（2 2）l小脑：小脑：共济失调、眼球共济失调、眼球 震颤、构音障碍和肌张震颤、构音障碍和肌张 力减低力减低(详见后）。详见后）。l基底节区：基底节区：肌张力改变肌张力改变 （增高或减低），运动（增高或减低），运动 异常（增多或减少），异常（增多或减少），震颤。震颤。中中 枢枢 部部 分（分（3 3）中中 枢枢 部部 分（分（4 4）大脑半球：大脑半球：1、刺激性病灶、刺激性病灶可出现癫痫可出现癫痫2、破坏性病灶、破坏性病灶出现瘫痪。出现瘫痪。颅颅神神经经颅颅神神经经概概述述(1)1)概概 述述 (2)(2)1、含副交感纤维颅神经的有：含副交感纤维颅神经的有：、2、除了除了面神经核下部和舌下神经面神经核下部和舌下神经只受只受 对侧核上纤维支配外，几乎所有颅对侧核上纤维支配外，几乎所有颅 神经运动核受双侧核上纤维支配。神经运动核受双侧核上纤维支配。嗅嗅 神神 经经视神经（视神经（1 1）视神经的视神经的行程和功能行程和功能视网膜视杆、视视网膜视杆、视锥细胞锥细胞-节细胞的节细胞的中枢突中枢突-视神经视神经（特殊躯体感觉特殊躯体感觉纤维纤维）-视交叉视交叉-视束视束-间脑。间脑。视视神神经经（2 2）视乳头水肿视乳头水肿正常眼底正常眼底视乳头水肿视乳头水肿视神经萎缩视神经萎缩原发性：视原发性：视N直接受压直接受压继发性：视乳头水肿继发性：视乳头水肿定义：定义：外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。眼外肌及其作用方向眼外肌及其作用方向动眼神经动眼神经动眼神经核动眼神经核（一般躯体运动纤维一般躯体运动纤维）动眼神经副核动眼神经副核（一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维）动眼神经动眼神经脚间窝脚间窝海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌睫状肌，瞳孔括约肌睫状肌，瞳孔括约肌（一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维）睫状神经节）睫状神经节 光光反反射射通通路路动眼神经损伤（动眼神经损伤（1）动眼神经损伤：动眼神经损伤：可致提上睑肌、可致提上睑肌、上直肌、内直上直肌、内直肌、下直肌、肌、下直肌、下斜肌瘫痪；下斜肌瘫痪；出现上睑下垂、出现上睑下垂、瞳孔斜向外下瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，方及瞳孔扩大，对光反射消失对光反射消失等症状等症状动眼神经损伤（动眼神经损伤（2 2）糖尿病性糖尿病性动脉瘤动脉瘤Pupilinvolvingvs.pupilsparing动眼神经损伤（动眼神经损伤（3）滑车神经滑车神经滑车神经核（滑车神经核（一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维）下丘下方下丘下方绕大脑脚前行绕大脑脚前行海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜肌右侧滑车神经麻痹右侧滑车神经麻痹向下看困难向下看困难除上视外，各向均有复除上视外，各向均有复视视平视时，患侧眼球位置平视时，患侧眼球位置稍偏上稍偏上患眼内收时，眼球位置患眼内收时，眼球位置稍偏上稍偏上头部歪向患侧时，患侧头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改使患侧眼球位置得以改善善展神经展神经展神经核展神经核躯体运动纤维躯体运动纤维展神经展神经延髓脑桥沟中部出脑延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂经海绵窦、眶上裂外直肌外直肌损伤后出现内斜视损伤后出现内斜视展神经损伤展神经损伤眼球外展不能眼球外展不能眼球内斜眼球内斜同向性复视同向性复视头部常转向头部常转向 病侧病侧动眼、滑车、外展神经麻痹动眼、滑车、外展神经麻痹l损害症状损害症状:眼睑下垂、复视眼睑下垂、复视.l体征体征:上睑下垂；上睑下垂；眼球固定；眼球固定；瞳孔散大；瞳孔散大；对光反射消失。对光反射消失。三叉神经（三叉神经（1 1）三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核触觉触觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核 痛、温觉痛、温觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核本体感觉本体感觉三叉神经运动核三叉神经运动核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经感觉根三叉神经运动根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三三叉叉神神经经三三叉叉神神经经（2 2）滑滑车车神神经经动动眼眼神神经经眼神经眼神经上颌神经上颌神经外外展展神神经经三叉神经（三叉神经（3 3）三叉神经损害三叉神经损害1 1、一侧三叉神经损伤时出现、一侧三叉神经损伤时出现 同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜 一般感觉丧失；一般感觉丧失；角膜反射因角膜感觉丧失而消失；角膜反射因角膜感觉丧失而消失；一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时 下颌偏向患侧。下颌偏向患侧。2 2、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可 以诱发患支分布区的疼痛，借此有以诱发患支分布区的疼痛，借此有 助于诊断。助于诊断。中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍面神经（面神经（1）面神经面神经特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上泌涎核上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核孤束核延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）（小脑中脚下缘）内耳门内耳门经面神经管经面神经管鼓索鼓索岩大神经岩大神经舌神经舌神经舌前舌前2/3味觉味觉下颌下神经节下颌下神经节下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺茎乳孔茎乳孔面肌面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺泪腺三叉神经脊束核三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维耳部皮肤面肌本体感觉耳部皮肤面肌本体感觉面神经（面神经（2）Facial PalsyFacial Palsy(Bells Palsy)(Bells Palsy)Lower MotorLower MotorNeuronNeuronSyndromeSyndromeTriple W SignTriple W Sign Wrinkle,Wink,WhistleWrinkle,Wink,Whistle面神经麻痹基本表现面神经麻痹基本表现双双侧侧面面瘫瘫A.A.FacialPalsyFacialPalsyB.B.A+A+decreased salivationdecreased salivationC.C.A+B+A+B+hyperacusishyperacusisD.D.A+B+C+A+B+C+decrased decrased lacrimal secretion lacrimal secretionE.E.CentralTypeFacialPalsyCentralTypeFacialPalsy1.1.FacialMotorNucleusFacialMotorNucleus2.2.SuperiorSalivatoryNucleusSuperiorSalivatoryNucleus3.3.SolitaryNucleusSolitaryNucleus4.4.SpinalTractNucleusofSpinalTractNucleusofTrigeminalNerveTrigeminalNerve面神经损伤及表现面神经损伤及表现前庭蜗神经前庭蜗神经椭圆囊、球囊、壶腹嵴椭圆囊、球囊、壶腹嵴（蜗）螺旋器（毛细胞）（蜗）螺旋器（毛细胞）前庭神经节（内耳道底）前庭神经节（内耳道底）蜗神经节（蜗轴）蜗神经节（蜗轴）前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经内耳门内耳门延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧前庭神经核前庭神经核 蜗神经核蜗神经核前庭蜗神经前庭蜗神经l由由耳耳蜗蜗神神经经和和前前庭庭神神经二部分组成经二部分组成l耳耳蜗蜗神神经经受受损损：耳耳聋聋、耳鸣耳鸣l前庭神经受损：眩晕、前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡障碍眼震、平衡障碍舌咽神经舌咽神经一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维孤束核孤束核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维下泌涎核下泌涎核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维三叉神经三叉神经脊束核脊束核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）延髓橄榄后沟上延髓橄榄后沟上部（前部）部（前部）颈静脉孔颈静脉孔神经节神经节(耳耳,上上,下下节节)舌支舌支腮腺腮腺咽黏膜咽黏膜舌支舌支茎突咽肌茎突咽肌（二）分布（二）分布耳后皮肤耳后皮肤咽支咽支咽支咽支鼓室神经鼓室神经舌后舌后1/3黏膜及味蕾黏膜及味蕾咽鼓管及鼓室粘膜咽鼓管及鼓室粘膜颈动脉窦颈动脉窦颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支舌咽神经舌咽神经 迷走神经迷走神经迷走神经背核迷走神经背核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维孤束核孤束核一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维橄榄后沟中部橄榄后沟中部颈静脉孔颈静脉孔颈部颈部（颈动脉鞘内）（颈动脉鞘内）胸腔胸腔右：右锁骨下动脉前方右：右锁骨下动脉前方右肺根后方右肺根后方食管后丛食管后丛迷走神经后干迷走神经后干膈食管裂孔入膈食管裂孔入腹腔腹腔胃前支、肝支胃前支、肝支胃后支、腹腔支胃后支、腹腔支迷走迷走神经神经左：主动脉弓前方左：主动脉弓前方迷走神经前干迷走神经前干 三叉神经三叉神经 脊束核脊束核左肺根后方左肺根后方 食管前丛食管前丛真性真性、假性球麻痹鉴别假性球麻痹鉴别真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位疑核，舌咽、迷走神经疑核，舌咽、迷走神经（一侧或双侧）（一侧或双侧）双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束下颌反射下颌反射消失消失亢进亢进咽反射咽反射消失消失存在存在强哭强笑强哭强笑无无有有舌肌萎缩舌肌萎缩常有常有无无双侧锥体束征双侧锥体束征无无常有常有副神经副神经副神经颅根副神经颅根副神经脊髓根副神经脊髓根疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维橄榄后沟下部橄榄后沟下部副神经核副神经核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维枕骨大孔枕骨大孔副神经干副神经干颈静脉孔颈静脉孔 内支内支外支外支迷走神经迷走神经 副神经副神经（颅外）（颅外）咽喉肌咽喉肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌舌下神经舌下神经舌下神经核舌下神经核躯体运动纤维躯体运动纤维延髓前外侧沟延髓前外侧沟出脑出脑舌下神经管舌下神经管出颅出颅同侧同侧舌肌舌肌一侧舌下神经一侧舌下神经损伤，出现同损伤，出现同侧舌肌萎缩、侧舌肌萎缩、瘫痪，伸舌时瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。舌尖偏向患侧。舌下神经麻痹舌下神经麻痹舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪神经元神经元上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元病灶病灶对侧对侧同侧同侧肌萎缩肌萎缩+肌纤颤肌纤颤+伴发症状伴发症状偏瘫偏瘫不一定不一定名称名称项目项目感感觉觉系系统统感觉的分类感觉的分类l特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味l一般感觉：一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定 位觉、图形觉、重量觉等。位觉、图形觉、重量觉等。感觉系统受损临床表现感觉系统受损临床表现 l破坏性症状：破坏性症状：感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）l刺激性症状：刺激性症状：疼痛：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致 其它：其它：过敏、倒错、过度、异常过敏、倒错、过度、异常感觉障碍分布图感觉障碍分布图体体表表节节段段性性感感觉觉分分布布感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1 1）l末末梢梢型型：对对称称性性四四肢肢远远端端的的各各种种感感觉障碍，呈手套、袜套样分布。觉障碍，呈手套、袜套样分布。l神神经经干干型型：受受损损周周围围神神经经所所支支配配的的皮皮肤肤区区出出现现感感觉觉障障碍碍（如如桡桡神神经经、尺神经、股外侧皮神经等）。尺神经、股外侧皮神经等）。l后根型：后根型：根性疼痛根性疼痛多发性神经病病因多发性神经病病因 C正中神经损伤正中神经损伤猿手猿手A桡神经损伤桡神经损伤腕下垂腕下垂.B尺神经损伤尺神经损伤爪形手爪形手尺神经损伤尺神经损伤脊髓外部结构脊髓外部结构3131对脊神经对脊神经颈颈,腰膨大腰膨大脊髓节段与椎体对应关系脊髓节段与椎体对应关系 下颈段高一椎体下颈段高一椎体 上中胸段高上中胸段高2 2椎体椎体 下胸段高下胸段高3 3椎体椎体 腰段相当腰段相当T10-T12T10-T12椎体椎体 骶段相当骶段相当T12-L1T12-L1椎体马尾椎体马尾马尾马尾L2-C0颈膨大颈膨大C5-T2腰膨大腰膨大L1-S2L1-S2脊髓解剖平面脊髓解剖平面(1)(1)脊髓解剖平面脊髓解剖平面(2)(2)AscendingtractsDescendingtracts躯干四肢痛温觉传导通路躯干四肢痛温觉传导通路感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥躯干四肢躯干四肢深感觉传导通路深感觉传导通路感受器感受器躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧(内囊后肢内囊后肢)S5S5C8C8T4T4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2 2）脊髓型脊髓型前连合型：前连合型：两侧对称的节段两侧对称的节段型分离性感觉障碍型分离性感觉障碍(痛、触觉痛、触觉分离分离)。后角型后角型和和前连合型前连合型损害多见损害多见于于脊髓空洞症脊髓空洞症或或髓内肿瘤髓内肿瘤早早期期。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3 3）后角型：后角型：分离性感觉障碍分离性感觉障碍传导束型：传导束型：受损节段平面以受损节段平面以 下的感觉缺失下的感觉缺失.感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（4 4）l脑脑干干型型：交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍。病病灶灶侧侧颅颅神神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。l内囊、丘脑型：内囊、丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失对侧偏身深浅感觉缺失。l皮质型：皮质型：单肢感觉缺失，单肢感觉缺失，皮皮质质型型感感觉觉障障碍碍的的特特点点:出出现现精精细细性性感感觉觉（复复合合感感觉觉）的的障障碍碍。如如形形体体觉觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉两点辨别觉、定位觉、图形觉等。等。运运 动动 系系 统统概概论论1.1.运动系统的组成：运动系统的组成：l运动神经元运动神经元 上、下运动神经元上、下运动神经元l锥体外系锥体外系l小脑系统小脑系统2 2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪上运动神经元：上运动神经元：为自大脑皮质至颅神为自大脑皮质至颅神经运动核和脊髓前角经运动核和脊髓前角的传出运动神经元。的传出运动神经元。下运动神经元：下运动神经元：为颅神经运动核和脊为颅神经运动核和脊髓前角的神经细胞。髓前角的神经细胞。皮皮质质脊脊髓髓束束通通路路锥锥体体交交叉叉皮皮质质脊脊髓髓束束TheNeurologicalMotorExaminationUpperMotorNeuronLowerMotorNeuronStrengthTone Spasticity HypotoniaDTRs Brisk DTRs Diminished or Absent DTRsPlantar Responses Upgoing Toes Downgoing ToesAtrophy/Fasiculations -+/-上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断l皮皮质质：表表现现为为一一个个上上肢肢、下下肢肢或或面面部部的的瘫瘫痪痪，称称单单瘫瘫。杰杰克克逊逊（JacksonJackson）氏氏癫癫痫痫：当当病病变变为为刺刺激激性性时时，对对侧侧躯躯体体有有关关的部位出现局限性的阵发性抽搐，的部位出现局限性的阵发性抽搐，l内囊：内囊：三偏综合征三偏综合征l脑脑干干：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即本本侧侧本本平平面面的的下下运运动动神神经经元元脑脑神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧身身体体的的上上运运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。内内囊囊损损害害 症状：症状：偏瘫偏瘫 偏麻偏麻 偏盲偏盲 情绪障碍情绪障碍-内囊前肢内囊前肢脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断l脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状：颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状l特特征征性性症症状状：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即同同侧侧颅颅神神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。Brainstem Ipsilateral cranial nerve and contralateral long tract signslLongtracts（hemiparesisorhemisensoryloss）lCranialnerves(the6Ds)lDiplopialDysarthrialDysphagialDizzinesslDeafnesslDecreasesstrengthorsensationovertheface(crossed signs may be bilateral)脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状1、双眼同向侧视麻痹：、双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：桥脑病变：双眼向病灶对双眼向病灶对侧、对侧偏瘫侧、对侧偏瘫中脑：中脑：双眼垂直运动障碍双眼垂直运动障碍2、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）性肺水肿）脑干内外病变的区别脑干内外病变的区别 脑干内损害的特征性表现脑干内损害的特征性表现 1 1、面部洋葱样分布痛温觉障、面部洋葱样分布痛温觉障 碍伴感觉分离碍伴感觉分离 2 2、交叉性瘫痪、交叉性瘫痪 3 3、垂直性眼震、垂直性眼震 4 4、核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹：前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，辐辏反射正常。震，辐辏反射正常。后核间性眼肌麻痹：后核间性眼肌麻痹：两眼同侧注两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前庭患侧可眼球内收正常，刺激前庭患侧可出现正常外展动作出现正常外展动作.一个半综合症：一个半综合症：患侧眼球水平注患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震以外展但有水平眼震。中脑常见综合征中脑常见综合征脑桥常见综合征脑桥常见综合征延髓血液供应延髓血液供应大脑脚综合征大脑脚综合征多见于：多见于：小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝表现为：表现为：动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大瞳孔散大锥体束损害：锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪下肢瘫痪红核综合征红核综合征表现为：表现为：动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大瞳孔散大黑质损害：黑质损害：对侧肢体震颤、强直对侧肢体震颤、强直红核损害：红核损害：舞蹈、手足徐动及共济舞蹈、手足徐动及共济失调失调内侧丘系损害：内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细对侧肢体深感觉和精细触觉障碍触觉障碍图图2-14中脑综合征损伤部位及表现中脑综合征损伤部位及表现图图2-13脑桥综合征损伤部位及表现脑桥综合征损伤部位及表现脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征主要表现：主要表现：展神经麻痹：展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展病灶侧眼球不能外展 面神经核损害：面神经核损害：周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹锥体束损害锥体束损害 对侧中枢性偏瘫对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑内侧丘系和脊髓丘脑 束损害：束损害：对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍 多见于小脑下前动脉阻塞多见于小脑下前动脉阻塞延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征表现为：表现为：前庭神经核损害：前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震眩晕、恶心、呕吐及眼震疑核及舌咽、迷走神经损害：疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失腭低垂及咽反射消失绳状体及脊髓小脑束、部分小脑绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：半球损害：病灶侧共济失调病灶侧共济失调交感神经下行纤维损害：交感神经下行纤维损害：Horner综合征综合征交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍:三叉神经脊束核损害：即同侧面三叉神经脊束核损害：即同侧面部痛、温觉缺失部痛、温觉缺失脊髓丘脑侧束损害：脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失对侧偏身痛、温觉减退或丧失图图2-12延髓综合征表现延髓综合征表现 脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断（1 1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2 2）一般表现：）一般表现：三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌障碍。膀胱、直肠括约肌障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓受损时的特征脊髓受损时的特征脊脊髓髓横横断断损损害害脊髓病变定位（脊髓病变定位（1 1）1.1.确定脊髓病变的上界确定脊髓病变的上界:神经根痛有重大意义神经根痛有重大意义 按感觉缺失的上界判断病灶上界时按感觉缺失的上界判断病灶上界时,须向上推须向上推1-31-3节节 脊髓休克解除后脊髓休克解除后,还可利用反射决定还可利用反射决定 病灶水平病灶水平,即反射消失的最高节段即反射消失的最高节段脊髓病变定位（脊髓病变定位（2 2）l2.2.确定脊髓病变的下界确定脊髓病变的下界:根据反射变化根据反射变化,以反射亢进的最高以反射亢进的最高 段常可判断病变下界段常可判断病变下界.如膈肌麻痹如膈肌麻痹 (C4C4),),但肱二头肌腱反射亢进但肱二头肌腱反射亢进,则可则可 表示病变累及表示病变累及C4,C4,尚未累及尚未累及C5-6.C5-6.髓内病变髓内病变髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变硬膜外病变硬膜外病变早期症状早期症状多为双侧多为双侧一侧进展为双侧一侧进展为双侧多一侧开始多一侧开始根痛根痛少见少见早期剧烈部位明显早期剧烈部位明显早期可有早期可有感觉障碍感觉障碍分离性分离性传导束性一侧开始传导束性一侧开始多为双侧传导束性多为双侧传导束性痛温觉障碍痛温觉障碍自上向下发展自上向下发展自下向上发展自下向上发展双侧自下向上发展双侧自下向上发展节段性肌无力和萎缩节段性肌无力和萎缩早期出现明显早期出现明显少见、局限少见、局限少见少见锥体束征锥体束征不明显不明显早期出现一侧开始早期出现一侧开始较早出现、多为双侧较早出现、多为双侧括约肌功能障碍括约肌功能障碍早期出现早期出现晚期出现晚期出现较晚期出现较晚期出现棘突压痛、叩痛棘突压痛、叩痛无无较常见较常见常见常见椎管梗阻椎管梗阻晚期出现晚期出现早期出现早期出现较早期出现较早期出现CSFCSF蛋白增高蛋白增高不明显不明显明显明显较明显较明显脊柱脊柱X X线改变线改变无无可有可有明显明显脊髓造影脊髓造影脊髓梭形膨大脊髓梭形膨大杯口状杯口状锯齿状锯齿状MRIMRI检查检查梭形膨大梭形膨大髓外占位脊髓移位髓外占位脊髓移位硬膜外占位脊髓移位硬膜外占位脊髓移位髓内、髓外病变鉴别髓内、髓外病变鉴别脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1 1后根：后根：受损的节段内各种感觉减退或受损的节段内各种感觉减退或 消失，可有放射性疼痛。消失，可有放射性疼痛。2 2后角：后角：同侧节段性分离性感觉障碍（同侧节段性分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3 3灰质前连合：灰质前连合：两侧对称性节段性分离两侧对称性节段性分离 性感觉障碍。性感觉障碍。4 4前根和前角：前根和前角：支配相应的肌节下运动支配相应的肌节下运动 神经元性瘫痪。神经元性瘫痪。5 5侧角：侧角：植物神经功能障碍，引起血管植物神经功能障碍，引起血管 舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指 甲营养改变等。甲营养改变等。脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害 Brown-Sequard综合征综合征l病病灶灶同同侧侧：损损害害水水平平以以下下深深感感觉觉缺缺失失（后后索索受受损损），上上运运动动神神经经元元性瘫痪（锥体束受损）。性瘫痪（锥体束受损）。l 病病灶灶对对侧侧：损损害害水水平平以以下下痛痛觉觉和和温温觉觉消消失失而而触触觉觉保保留留（因因不不交交叉叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。的触觉纤维在健侧后索中上行）。BrownSequardsyndrome