神经外科体格检查与观察要点.ppt

神经外科体格检查与观察要点2015-01-25神 经 系 统 体 格 检 查临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：1、认真仔细，取得病人的充分合作。2、依次自头部颅神经上肢胸腹下肢站 立步态进行检查。3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。意识状态清醒清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。嗜嗜睡睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏昏睡睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。昏迷昏迷：浅浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。深深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。其他意识障碍谵谵妄妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。急急性性意意识识模模糊糊状状态态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。特殊意识障碍（醒状昏迷）去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。颅神经检查一、嗅神经功能：嗅觉感受器，位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：检查时闭眼二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人记忆思维情感智能精神状态：-有无情感淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉，错觉，妄想，抑郁，焦虑记忆力：-包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：-包括对时间定向、对地点定向、对人物定向.计算力：-可让病员做些简单的心算，如从100连续减7.判断力：-让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。言语障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的.1.构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等.2.2.失语：-运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部.-感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部.-混合性失语：上述二者兼有之.-命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部.二、视神经 功能：视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底（一）视力：远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力 表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动.光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明.（二）视野检查方法：和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义：凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损(三)眼底检查方法：不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况.临床意义：视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病三、动眼、滑车、外展神经（1）功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小动眼、滑车、外展神经（2）临床意义动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变四、三叉神经分布：第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部123五、三叉神经检查方法：感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射临床意义：在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等六、面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。味觉：检查舌前23的味觉。临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起七、听神经功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶检查方法：林尼（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：传导性耳聋神经性耳聋八、舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。反射：咽反射味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等九、副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病十、舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等感觉功能检查（1）感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好.*浅感觉：-痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。-触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。-温度觉：冷水010，温水4050交叉地接触病人 皮肤*深感觉-位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。-振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间感觉功能检查（2）复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容运动功能检查（1）随意运动功能检查定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成检查法：分主动法和被动法主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大小运动功能检查（2）肌力检查检查部位上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。六度分级法0度：无肌肉收缩活动1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3度：可抵抗地心引力而活动4度：稍能抵抗检查者的阻力5度：正常肌力瘫痪的类型（瘫痪肢体）单瘫单瘫大脑皮大脑皮层病变层病变偏瘫偏瘫大脑内囊病变大脑内囊病变交叉瘫交叉瘫脑干病变脑干病变截瘫截瘫脊髓病变脊髓病变运动功能检查（3）肌张力检查检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。异常表现：肌张力高：折刀样：见于锥体束病变 铅管样：见于锥体外系病变 齿轮样：见于帕金森氏病肌张力低运动功能检查（4）中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：中枢性中枢性瘫痪瘫痪周围性周围性瘫痪瘫痪肌张力 增强 减弱或消失肌萎缩 无有反射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有无不随意运动（不自主运动）震颤1、静止性震颤：震颤麻痹震颤麻痹2、老年性震颤：脑动脉硬化症脑动脉硬化症3、动作性震颤：小脑疾患小脑疾患4、扑翼样震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。5、小震颤：甲亢甲亢舞蹈样运动手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。-手足抽动：低钙血症、碱中毒等。低钙血症、碱中毒等。摸空征：脑膜炎、肝昏迷等脑膜炎、肝昏迷等运动功能检查（6）共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。-1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。2、误指试验：伸开两个食指，向前方中心移动使之相碰。3、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。4、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。5、反跳试验：嘱用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐试验（联合屈曲征）：患者仰卧，双手交叉于胸前而坐起。正常双腿下压。7、闭目难立症（Rombergs症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。运动功能检查（7）共济失调的临床意义：1、小脑性共济失调：见于小脑肿瘤、小脑炎2、前庭共济失调：见于Meniere病、桥小脑角综合征等3、感觉性共济失调：见于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等神经反射检查（1）浅反射：角膜反射：直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睾反射 L 1、2跖反射 S 1、2肛门反射 S4-5深反射：肱二头肌反射 C5-6肱三头肌反射 C6-7桡骨骨膜反射 C5-6膝腱反射 L2-4跟腱反射 S1-2腱反射：-消失+迟钝+正常+活跃+亢进神经反射检查（2）椎体束征检查伸性病理征：Babinski,Chaddock,OppenheimGordon.屈性病理征：Hoffmann,Rossolimo.Lasegue（拉赛克）征：又名坐骨神经受刺激征脑膜刺激症：颈项强直克氏症：Kernig布氏症:Brudginski阵挛：髌阵挛踝阵挛植物神经功能检查眼心反射体位交换试验竖毛反射皮肤划痕征白色划纹征：提示交感神经兴奋性增高红色划纹征：提示副交感神经兴奋性增高病理性步态：阔基步态、鸭步态、剪刀步态、拖曳步态、蹒跚步态、慌张步态、小步态病理反射锥体束受损失去对脑干和脊髓的抑制功能呈现出踝和拇趾背伸的现象霍夫曼征霍夫曼征(Hoffmann)(Hoffmann)巴宾斯基征巴宾斯基征(BabinskiBabinski)奥本海姆征奥本海姆征(Oppenheim)(Oppenheim)戈登征戈登征(Gordon)(Gordon)查多克征查多克征(ChaddockChaddock)病理反射阳性提示锥体束受损，但1岁半以内的婴幼儿也可出现阳性脑膜刺激征：见于各种脑膜炎蛛网膜下腔出血颈项强直颈项强直克匿格征克匿格征(Kerning)(Kerning)布鲁金斯基征布鲁金斯基征(BrudzinskiBrudzinski)拉塞格征拉塞格征(LasegueLasegue)神神经经根受刺激的表根受刺激的表现见现见于坐骨神于坐骨神经经痛痛