CAP指南解读.ppt

20162016中国成人中国成人 CAP CAP 诊断和治疗指南我国CAP指南更新背景呼吸道感染是临床最常见的感染之一呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变患者构成及流行病学发生显著改变现现状状变变迁迁我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加非典型病原体检出率逐年增加非典型病原体检出率逐年增加我国CAP指南更新主要内容定义定义社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.CAPCAP诊治流程诊治流程CAP与与HAP的区别的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的 肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1第一步：第一步：判断判断CAPCAP诊断是否成立诊断是否成立 明确区分感染和非感染明确区分感染和非感染判断判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要患者，要注意与注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病非感染性肺疾病非感染性肺间质性疾病非感染性肺间质性疾病肺嗜酸性粒细胞浸润症肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎肺血管炎肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞肺水肿肺水肿肺部肿瘤肺部肿瘤第二步：第二步：评估评估CAPCAP病情严重程度病情严重程度 选择治疗场所选择治疗场所新指南建议使用新指南建议使用CURB-65评分评分判断判断CAP患者是否需要住院治疗患者是否需要住院治疗CURB-65 CURB-65 评分评分评估评估CAPCAP病情，选择治疗场所病情，选择治疗场所重症肺炎的诊断标准（入重症肺炎的诊断标准（入ICUICU）主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气脓毒症休克经积极液体复脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物苏后仍需血管活性药物治疗治疗次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率30次次/min氧合指数氧合指数250mmhg多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍BUN7.14mmol/L收缩压收缩压90mmHg主要标准主要标准1条条次要标准次要标准3条条第三步：第三步：推测推测CAPCAP可能的病原体可能的病原体 及耐药风险及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题考虑以下问题321是常见的病原体还是少见的病原体？是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在革兰阴性菌在CAP中地位如何？中地位如何？CAP常见病原体耐药情况？常见病原体耐药情况？不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎肺炎链球菌肺炎：球菌肺炎：急起高急起高热，咳，咳铁锈样痰或痰或脓痰，老年患者可痰，老年患者可隐匿起病匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明全身中毒症状明显、咳、咳脓痰或痰或脓血痰，可并血痰，可并发脓胸、胸、脓气胸、循气胸、循环衰竭衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳咳砖红色胶色胶冻样痰，可痰，可出出现肺肺脓肿铜绿假假单胞菌肺炎：胞菌肺炎：咳黄咳黄绿色色脓痰，可伴神痰，可伴神经精神症状、肺精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：氧菌肺炎：痰有臭味，易形成痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，胸，大多有原大多有原发病及病及诱因因CAP常见病原体门诊治疗病人门诊治疗病人普通病房病人普通病房病人ICU病人病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aa 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒国内CAP病原学特点肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是我国成人CAP重要病原体重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见我国常见病原体耐药情况我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重2003-2005年两项全国多中心成人年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测我国我国肺炎支原体肺炎支原体对不同药物耐药率比较对不同药物耐药率比较肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和和72%一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者CAP宿主因素病人情况病人情况常见病原体常见病原体 酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体误吸G-肠道病原体、口腔厌氧菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌病前2w住宾馆或游船史 军团居住地流行流感流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌结构性肺病（支扩）铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核、肺链支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡接触蝙蝠或鸟粪支原体接触鸟鹦鹉热（禽流感）“时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度菌浓度(MIC)以上的持续时间以上的持续时间关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度物浓度临床上每日多次（临床上每日多次（2一一4次）给药可达到此目的次）给药可达到此目的“浓度依赖型浓度依赖型”抗生素：抗生素：抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度范围：氨基糖苷类、喹诺酮类，抗生素这类药物的作用效范围：氨基糖苷类、喹诺酮类，抗生素这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度特殊性使用的抗菌药物是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的价格昂贵的药品。价格昂贵的药品。特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。使用。（1 1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、）第四代头孢菌素：头孢吡肟、（2 2）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南/西司他丁、美洛西司他丁、美洛 培南、培南、（3 3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；替考拉宁、利奈唑胺；（4 4）抗真菌药物：卡泊芬净，伏立康唑）抗真菌药物：卡泊芬净，伏立康唑