急性心肌梗死的急救处理.ppt

急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理l急诊科l刘东利l2014-02-21厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献CONTENTSCONTENTSl 常规治疗常规治疗l 溶栓治疗溶栓治疗l PCIPCIl 并法症的治疗并法症的治疗l 早期危险评估和二级预防早期危险评估和二级预防l 特殊类型心肌梗死特殊类型心肌梗死l 年轻人心肌梗死年轻人心肌梗死l 康复治疗康复治疗 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Pre-hospital TasksPre-hospital TasksPre-hospital TasksPre-hospital TaskslEducation 硝甘硝甘 3 3片片 5 5分钟分钟 “120120”“999999”l EMS paramedicsl Pre-hospital Trombolysis door door to-needle to-needle 30min 60min D2N 60min ThrombolysisThrombolysis lChest Pain Center Chest Pain Center Prof.HuProf.Hu 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Electrocardiography Electrocardiography intepretetionintepretetion within within 5min5minl心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Cardiac MarkersCardiac Markersl myoglobinmyoglobin 2h 2hl cTnI,cTnTcTnI,cTnT 4h 4hl CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl EchocardiographyEchocardiography “Segmental”rather than “Global”厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Nuclear Cardiology Nuclear Cardiology 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl ER procedures ER procedures “Transferring should be taken into account Transferring should be taken into account”厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗l General Procedures(1)General Procedures(1)1 IV line 1 IV line 2 Oxygen and 2 Oxygen and OximetryOximetry blood gas blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b b intraveousintraveous nitro nitro c morphine sulfate c morphine sulfate d beta-blockers d beta-blockers e ACE inhibitors e ACE inhibitors 4 Activity 4 Activity 5 diet 5 diet 6 Bowel Care 6 Bowel Care 7 Sedation 7 Sedation 8 ECG monitoring 8 ECG monitoring 9 9 LaborotaryLaborotary studies studies 10 Adverse events monitoring 10 Adverse events monitoring厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗l General Procedures(2)General Procedures(2)1 Treatments of adverse events1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin 3 Anti-platelet therapy aspirin plavixplavix cilotazonecilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 5 Nitro 6 Beta-blockers 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 7 ACE inhibitors 8 CCB 8 CCB 9 9 MegniusmMegniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK 10 Glucose-Insulin-K GIK 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献再灌注治疗再灌注治疗l STEMI STEMI 治疗原则治疗原则 “尽早、充分、持久尽早、充分、持久”开通开通IRAIRAl 措施：措施：溶栓、介入、搭桥溶栓、介入、搭桥l “Critical pathwayCritical pathway”胡大一胡大一 ER-LAB-CCUER-LAB-CCU 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-药物的作用机制药物的作用机制药物的作用机制药物的作用机制l1933年 Tillett和Garner -溶血性链球菌溶解纤维蛋白l1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白l纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-适应证（适应证（适应证（适应证（1 1 1 1）l胸痛持续30分钟以上不缓解lECG:至少2个相邻导联ST段抬高 1mm；新发LBBB；后壁梗死lTime from onset of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益l 年龄 生物年龄 生理年龄 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-适应证（适应证（适应证（适应证（2 2 2 2）l高龄患者的溶栓治疗 75岁 l整体风险 溶栓个体化 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症l绝对禁忌症绝对禁忌症 （1 1）出血性卒中出血性卒中 （2 2）1 1年内的其他卒中或脑血管事件年内的其他卒中或脑血管事件 （3 3）颅内肿瘤（颅内肿瘤（confirmedconfirmed）（4 4）活动性内脏出血活动性内脏出血 （5 5）主动脉夹层（主动脉夹层（suspectedsuspected）厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症l相对禁忌症相对禁忌症 （1 1）高血压高血压 180/110 mmHg180/110 mmHg （2 2）脑内疾病脑内疾病 （3 3）正在应用治疗剂量的抗凝药正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0 （4 4）出血倾向出血倾向 （5 5）近期创伤近期创伤 2-42-4周内周内 头外伤、头外伤、CPRCPR、外科大手术、外科大手术3W3W （6 6）不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 （7 7）近期近期（2-4W2-4W）脏器出血脏器出血 （8 8）曾使用过曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏或曾过敏 间隔间隔4 4年年 （9 9）妊娠妊娠 （1010）活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 （1111）慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法(1 1 1 1)l尿激酶尿激酶 （1 1）国内）国内“八五八五”攻关课题攻关课题 2 2项大规模临床试验项大规模临床试验 共纳入共纳入1138+1406 AMI 1138+1406 AMI （2 2）目前）目前建议剂量建议剂量 150150万万U(2.2U(2.2万万U/Kg)IV drip 30min U/Kg)IV drip 30min （3 3）UFH 7500-UFH 7500-10000U 1/12h 10000U 1/12h （4 4）LMWH 0.5mg/kg LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC IV;1mg/Kg,1/12h,SC l链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶 （1 1）国际国内国际国内大规模临床试验大规模临床试验 （2 2）150150万万U U，IV,1h IV,1h （3 3）UFH 7500-10000U 1/12h UFH 7500-10000U 1/12h （4 4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法(2 2 2 2)lrtrt-PA -PA 国外方案国外方案 加速给药方案加速给药方案 100mg100mg方案方案 (1)GUSTO Protocol (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV(2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip 1000U/h IV drip (3)15mg IV(3)15mg IV 0.75mg/kg 0.75mg/kg（50mg50mg）IV drip,30min IV drip,30min 0.5mg/kg 0.5mg/kg （35mg35mg）IV drip,60min IV drip,60min (4)aPTT 60-80s(4)aPTT 60-80s 国内方案国内方案 TUCC TUCC 50mg方案 (1)UFH,500U,IV(1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip 1000U/h IV drip (2)8mg IV (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s(4)aPTT 60-80s厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-疗效评价方法和标准疗效评价方法和标准疗效评价方法和标准疗效评价方法和标准l冠状动脉造影冠状动脉造影 Re-patency 和 Re-perfusion （1 1）TIMI grading rate of TIMI grading rate of patencypatency TIMI 0 TIMI 0、1 1、2 2、3 3 （2 2）TIMI Myocardial TIMI Myocardial PerfusionPerfusion(TMP(TMP)grading TMP 0)grading TMP 0、1 1、2 2、3 3l临床评价临床评价 （1 1）2h2h内胸痛缓解内胸痛缓解70%70%以上以上 （2 2）2h2h内内STST段回降段回降50%50%以上以上 （3 3）酶峰提前）酶峰提前 距发病距发病14h14h以内以内 “wash out”（4 4）2h2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响l再通率再通率 三代溶栓剂仅三代溶栓剂仅70-80%40-50%TIMI 2 TIMI 2级级l住院死亡率住院死亡率 硬终点硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15%6-8%Lowered by 273%l对心功能的影响 heart function，myocardial function LVEF的改善 溶栓治疗死亡率降低厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1 1 1 1）l溶栓药物的副作用溶栓药物的副作用 （1 1）出血出血 major bleeding 1%1%脑出血（脑出血（0.5%0.5%）或需输血治疗的大出血）或需输血治疗的大出血 minor bleeding 5%5%皮肤粘膜出血、镜下血尿皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2 2）过敏过敏 SK SK 激素不能预防或减少过敏激素不能预防或减少过敏 不做皮试不做皮试 （3 3）低血压低血压 SK SBP 80mmHg SK SBP 80mmHg 值得注意值得注意 明显低血压发生率明显低血压发生率5-10%5-10%机制：可能是激活机制：可能是激活激肽和补体系统激肽和补体系统 处理：补液；补液处理：补液；补液+多巴胺多巴胺厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2 2 2 2）l溶栓疗法的局限性溶栓疗法的局限性 （1 1）开通率较低开通率较低 70-80%70-80%40-50%TIMI 2 TIMI 2级级 （2 2）再通时间较长再通时间较长 平均约平均约45min 45min （3 3）残余狭窄残余狭窄 （4 4）再通判断指标再通判断指标 point of carepoint of care （5 5）再缺血事件发生率高再缺血事件发生率高 15-30%15-30%且难以预测且难以预测 （6 6）左室功能改善程度有限左室功能改善程度有限 （7 7）适应症不够宽适应症不够宽厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lyticslyticslLyticsLytics+intensive +intensive antiplateletantiplateletlAspiration devicesAspiration deviceslNovel drugs Novel drugs “complete complete thrombolysisthrombolysis”(1)Xa inhibitor (1)Xa inhibitor (2)TFPI (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39 (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39lNovel strategy Novel strategy anti-anti-inflamationinflamation selectinsselectins ；specific cytokine inhibitorsspecific cytokine inhibitors厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PercutaneousPercutaneous Coronary Intervention Coronary Intervention-Brief ReviewBrief ReviewBrief ReviewBrief Reviewl1950s 1950s 前前 住院死亡率住院死亡率 20-30%20-30%l70s 70s 80s 80s中期中期 住院死亡率住院死亡率 10%90%90%l支架内血栓支架内血栓 0-9.6%0-9.6%lDrug Drug eluting eluting stentstent lowered lowered restenosisrestenosis rate rate 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PercutaneousPercutaneous Coronary Intervention Coronary Intervention-Facilitated PCIFacilitated PCIFacilitated PCIFacilitated PCIl溶栓溶栓 +GP2B/3A inhibitor+PCI +GP2B/3A inhibitor+PCI Triple therapyTriple therapyl初步研究初步研究 安全、有效的新方法和新策略安全、有效的新方法和新策略l尚需大规模临床实验证实尚需大规模临床实验证实厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症死亡与死亡与死亡与死亡与MIMIMIMI冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔慢血流与无复流慢血流与无复流慢血流与无复流慢血流与无复流支架血栓支架血栓支架血栓支架血栓PCIPCIPCIPCI后急诊后急诊后急诊后急诊CABGCABGCABGCABGPercutaneous Coronary Intervention-Complications-Complications厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊扩张 1 15 5旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术4 43636 激光成形术激光成形术激光成形术激光成形术 1.2%1.2%16%16%发生率与操作相关发生率与操作相关发生率与操作相关发生率与操作相关厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _类型类型类型类型 与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛 (intralessionalintralessionalintralessional spasm)spasm)spasm)远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛 (distal(distal(distal epicardialepicardialepicardial spasm)spasm)spasm)微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛 术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛 与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _处理处理处理处理 NGNG注意事项注意事项与球囊扩张相关的痉挛与球囊扩张相关的痉挛病变内痉挛病变内痉挛多数有效多数有效顽固性痉挛需与夹层鉴别顽固性痉挛需与夹层鉴别远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛能有效防治能有效防治PCIPCI后给予选择性后给予选择性5-5-羟色胺羟色胺2 2受体拮受体拮抗剂能减轻痉挛抗剂能减轻痉挛 微血管痉挛微血管痉挛疗效极差疗效极差处理同处理同“无再流无再流”术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛多数有效多数有效发生于血管成形术后的数月内发生于血管成形术后的数月内PTCAPTCA部位发生的血管痉挛，可导致部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作心绞痛发作 与球囊扩张无关的痉挛与球囊扩张无关的痉挛有效有效盐水灌注技术可降低发生率盐水灌注技术可降低发生率 不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _处理原则处理原则处理原则处理原则 介入器械的撤出介入器械的撤出介入器械的撤出介入器械的撤出病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（2-5min,14atm2-5min,14atm）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）全身循环支持全身循环支持全身循环支持全身循环支持厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所19801980年至年至年至年至19981998年间的年间的年间的年间的2141821418次操作次操作次操作次操作OR95%CI不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛2.632.631.96-3.581.96-3.58多支病变多支病变2.462.461.62-3.851.62-3.85LVEF0.4LVEF7070岁岁1.561.561.00-2.401.00-2.40肌酐肌酐1.51.51.371.371.02-1.851.02-1.85年龄每增加年龄每增加5 5岁岁1.181.181.18-1.401.18-1.40PCIPCI住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究入选入选入选入选1994-19961994-1996年间的年间的年间的年间的1533115331名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为1.08%1.08%（165/15331165/15331）校正校正OR值值P 值值年龄年龄70703.323.320.00180801.721.720.0010.001诊断诊断AMIAMI1.851.850.020.02心原性休克心原性休克6.106.100.0010.001急诊入院急诊入院7.717.710.0010.001LVEF0.40LVEF0.405.165.160.0012.02.02.322.320.0040.004任何外周血管疾病任何外周血管疾病2.122.120.0040.004心衰心衰3.013.010.0040.004IABPIABP3.913.910.0010.001C C型病变型病变1.941.940.0020.002JACC,1999,34:681-91.JACC,1999,34:681-91.JACC,1999,34:681-91.厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率 危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率 5 5个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素vvLVEF0.40LVEF1.5CR1.5vv年龄年龄年龄年龄7070vv3 3支病变支病变支病变支病变vv不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献The mortal risk of intervention is The mortal risk of intervention is more closely associated withmore closely associated with complex patientscomplex patients complexcomplex lesionslesions!than with than with PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率Rutherford1a,2003.Rutherford1a,2003.Rutherford1a,2003.厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层_ _常见原因常见原因常见原因常见原因 导引导管：导引导管：导引导管：导引导管：球囊球囊球囊球囊/支架支架支架支架型号偏大（型号偏大（型号偏大（型号偏大（OversizingOversizing）扩张过度（扩张过度（扩张过度（扩张过度（OverexpansionOverexpansion）病变原因病变原因病变原因病变原因 钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变完全闭塞病变（完全闭塞病变（完全闭塞病变（完全闭塞病变（CTOCTO）严重成角（尤为严重成角（尤为严重成角（尤为严重成角（尤为4545）厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层_ _病变危险因素病变危险因素病变危险因素病变危险因素钙化病变钙化病变偏心病变偏心病变长病变或弥漫病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（复杂病变形状（B型或型或C型）型）弯曲血管病变弯曲血管病变Savian RD,Freed M.The Manual of Interventional Cardiology.3nd ed,2001Savian RD,Freed M.The Manual of Interventional Cardiology.3nd ed,2001Savian RD,Freed M.The Manual of Interventional Cardiology.3nd ed,2001.厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献择期支架后夹层择期支架后夹层择期支架后夹层择期支架后夹层_ _早期与远期结果早期与远期结果早期与远期结果早期与远期结果 Sausedo J,et al.Circulation,2000,102:1155.Sausedo J,et al.Circulation,2000,102:1155.Sausedo J,et al.Circulation,2000,102:1155.无夹层无夹层A-BC-FP 值值N N1426142610110152523030天死亡天死亡(%)(%)0 00 02 20.110.113030天天Q Q波波AMI(%)AMI(%)1 10 04 40.030.033030天非天非Q Q波波AMI(%)AMI(%)5 54 413130.0070.0079 9个月死亡个月死亡(%)(%)1 12 22 20.180.189 9个月个月Q Q波波AMI(%)AMI(%)1 11 14 40.010.019 9个月非个月非Q Q波波AMI(%)AMI(%)5 54 415150.0050.0059 9个月个月TLR(%)TLR(%)10108 81919NSNSSTARS(Stent Antithrombotic Regimen Study)STARS(Stent Antithrombotic Regimen Study)STARS(Stent Antithrombotic Regimen Study)15791579名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率9.6%9.6%厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献IVUSIVUS检测支架后夹层检测支架后夹层检测支架后夹层检测支架后夹层Russo RJ,et al.Circulation,2000,102:1783.Russo RJ,et al.Circulation,2000,102:1783.Russo RJ,et al.Circulation,2000,102:1783.CRUISECRUISE和和和和AVIDAVID试验共试验共试验共试验共12051205名患者，名患者，名患者，名患者，8.2%8.2%（99/120599/1205）经）经）经）经IVUSIVUS发现夹层发现夹层发现夹层发现夹层夹层夹层无夹层无夹层P 值值最终最终CSACSA狭窄程度狭窄程度 (%)(%)88282813211321 0.030.03支架血栓支架血栓 (%)(%)3.03.00.70.70.050.056 6月随访月随访 死亡死亡 (%)(%)2.12.10.90.90.220.22 AMI(%)AMI(%)171710.610.60.060.06 CABG(%)CABG(%)2.12.12.42.40.280.28 TLR(%)TLR(%)5.35.36.56.50.640.64 SAT(%)SAT(%)4.34.31.01.00.020.02累计事件发生率累计事件发生率 (%)(%)21.321.317.717.70.640.64厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _定义定义定义定义 Persistent Persistent extravascularextravascular loss loss and accumulation of contrast and accumulation of contrast medium through the vessel wall medium through the vessel wall Coronary Perforation Coronary Perforation 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔 PTCAPTCA患者：患者：患者：患者：0.1%0.1%消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势PCIPCI病变更加复杂病变更加复杂病变更加复杂病变更加复杂支架后高压扩张支架后高压扩张支架后高压扩张支架后高压扩张硬硬硬硬/亲水导丝的应用亲水导丝的应用亲水导丝的应用亲水导丝的应用血小板抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔亲水导丝亲水导丝亲水导丝亲水导丝GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞Rutherford,2003Rutherford,2003Rutherford,2003厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _分型分型分型分型 分型分型1定义定义发生率发生率自由穿孔自由穿孔造影剂直接渗入心包造影剂直接渗入心包31%31%包裹性穿孔包裹性穿孔管腔外局限性包绕的溃疡龛管腔外局限性包绕的溃疡龛50%50%未定型穿孔未定型穿孔未定型未定型19%19%分型分型2定义定义发生率发生率I I型型腔外溃疡龛影，无渗漏腔外溃疡龛影，无渗漏21.0%21.0%IIII型型心包或心肌积血，无造影剂射流外渗心包或心肌积血，无造影剂射流外渗50.0%50.0%IIIIII型型通过较大穿孔（通过较大穿孔（1mm1mm）外渗）外渗3.2%3.2%III-CSIII-CS型型破入解剖腔室（如冠状窦）破入解剖腔室（如冠状窦）25.8%25.8%Ellis S,et al.Circulation,1994,90:2725.Ellis S,et al.Circulation,1994,90:2725.Ellis S,et al.Circulation,1994,90:2725.厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔William Beaumont Hospital,1988-1992William Beaumont Hospital,1988-1992William Beaumont Hospital,1988-1992例数例数穿孔总发生率穿孔总发生率35/893235/89320.39%0.39%导管室内导管室内32/3532/359191迟发迟发3/353/359 9B2,CB2,C型病变型病变29/3529/358383分叉病变分叉病变16/3516/354646严重成角严重成角16/3516/354646Ajluni S,et al.Cath Cardiovasc diag,1994,32:206.Ajluni S,et al.Cath Cardiovasc diag,1994,32:206.Ajluni S,et al.Cath Cardiovasc diag,1994,32:206.厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _临床结果临床结果临床结果临床结果 1290012900患者中，患者中，患者中，患者中，6262名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（0.5%0.5%）厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理 心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流延时球囊扩张延时球囊扩张延时球囊扩张延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）逆转逆转逆转逆转GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂作用抑制剂作用抑制剂作用抑制剂作用AbcximabAbcximab：输注血小板：输注血小板：输注血小板：输注血小板6-10u6-10uTirofibanTirofiban,EptifibatideEptifibatide：无法解除：无法解除：无法解除：无法解除输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或支架：带膜支架或支架：带膜支架或支架：带膜支架或stentstent-vein allograft-vein allograft栓塞疗法：明胶泡沫、线圈栓塞疗法：明胶泡沫、线圈栓塞疗法：明胶泡沫