康复医学科规范化培训案例分析题.docx

男，58岁，因右侧肢体无力,言语含糊20天入院。患者于入院前20天出现右侧肢体无力，无法持物及行走，伴有言语含糊，饮水呛咳，入院时测得血压170/112mmHg，无头痛，恶心呕吐，无意识障碍及二便失禁。自发病以来精神差，食欲差，小便正常，大便干结。既往史：有6年高血压病史，曾测得最高血压180/110mmhg,不规律服用降压药。查体：T：36.5，P：74次/分，R：19次/分，BP：136/80mmHg，意识清楚，吐词不清，右上肢近端可耸肩，远端手指可见屈曲动作但不能引起关节活动，右下肢可抬腿但不能足背屈，右侧肌张力增高，左侧肢体肌力及肌张力均正常，右侧腱反射亢进，左侧腱反射活跃，右侧巴宾斯基征（+），左侧巴宾斯基征（-）；颈软，克氏征（-)。一、进一步查体及检查检查是否有中枢性面舌瘫？ （2分）考官答：右侧中枢性面舌瘫右侧肢体感觉查体（3分）考官答：右侧偏身感觉减退头颅CT/MRI（1分）肝肾功及血脂、血糖（1分）心脏彩超、颈动脉彩超（1分）心电图（1分）凝血功能等（1分）考官出示CT/MRI全景片二、诊断及依据1、主要诊断：（15分）疾病诊断：（1）定位：左侧大脑半球；定性：脑梗死 （7分） 康复功能诊断：右侧肢体运动功能障碍 （2分）右侧肢体感觉功能障碍（2分） 吞咽功能障碍（2分） 言语功能障碍（2分）主要诊断依据：（10分）患者右侧上下肢瘫痪，右侧上下肢腱反射增强，右侧病理征（+）。（2分）患者右侧中枢性面瘫、舌瘫。（2分）患者右侧肢体痛觉减退。（2分）患者有言语不利及饮水呛咳。（2分）患者头颅CT/MRI证实为左侧大脑半球梗死。（2分）2、次要诊断：（5分）高血压病（2分）次要诊断依据：既往有高血压病史；在不规律服用降压药曾经测得最高血压180/110mmhg；此次发病时血压明显增高170/112mmhg（3分）三、鉴别诊断及依据1、脑出血（5分）鉴别依据（5分）：突发肢体无力、伴言语不清、饮水呛咳；（3分）头颅CTMRI提示脑出血。（2分）2.脑肿瘤（5分）鉴别依据：（5分）慢性起病、伴有头痛头昏、恶心呕吐、消瘦等、肿瘤标志物阳性（3分）头颅CTMRI提示有颅内占位性病变（2分）3.偏瘫型偏头痛（5分）鉴别依据：青年多见、可有家族史，慢性起病且病程长、有偏头痛病史、症状曾可逆性，未发作间期正常。（4分）影像学检查未提示血管闭塞（1分）4.其他鉴别诊断：如短暂性脑缺血发作等，并叙述鉴别依据四、治疗1、治疗计划（10分）：健康宣教、体位摆放（2分）内科二级预防药物治疗（3分）康复评定及康复治疗（5分）【考官提醒：请以病人为对象进行叙述】2、治疗措施（10分）（1）低脂低盐饮食、监测血压血糖、规律服用降压药、良肢体位摆放、避免不良姿势、心理疏导、指导家属或陪护进行正确的护理、避免跌倒、烫伤等不良事件、纠正不良嗜好：如吸烟及饮酒等（1.5分）（2）药物治疗：抗血小板聚集药物、调节血脂及稳定斑块药、改善血液循环活血化瘀药物、营养神经药物等（2分）（3）康复评定内容：包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语及吞咽功能、心理功能、ADL能力、心肺功能、职业能力等评定（3分）（4）康复治疗：上肢及手的功能训练、下肢运动功能训练、作业性治疗活动、言语及吞咽功能训练、心理治疗、支具和矫形器的应用、传统康复治疗等（3分）（5）其他问题：患者痉挛的处理（0.5分）五、相关知识问答问题1：脑血管疾病的危险因素有哪些？（5分）年龄与性别、家族史、高血压、糖尿病、高血脂、心脏疾病、动脉粥样硬化、血液流学改变、高同型半胱氨酸血症、其他（吸烟、饮酒、肥胖、药物等）每项0.5分问题2：Bobath疗法的常用技术？（5分）控制关键点（2分）反射性抑制模式（1分）促进正常的姿势反应（1分）感觉刺激（1分）六、医德医风1、医患沟通能力（5分）：【重点考察：诊断和治疗计划的表达能力。】5分：简洁明了、通俗易懂地解释治疗方案3分：能解释治疗方案，但较多医学术语2分：解释条理不清、缺少关键点（危险因素控制和康复治疗的重要性）0分：无解释，不得分。2、人文关怀意识：（5分）医嘱应包含：对患者生活工作状况的关心（3分）对家属护理病人的健康宣教及相关注意事项（2分）