2014年1季度不良事件分析概要.ppt

2014年一季度护理不良事件总结汇报年一季度护理不良事件总结汇报 护理部护理部 2014.04.202014年第一季度共上报不良事件年第一季度共上报不良事件28例例与门急诊、住院量成正比与门急诊、住院量成正比来源于全院来源于全院10个科室个科室报告多少不代表科室的不安全程度报告多少不代表科室的不安全程度不良事件伤害分级不良事件伤害分级425医院第一季度不良事件汇总表医院第一季度不良事件汇总表 使用香港医管局颁布使用香港医管局颁布不良事件管理办法不良事件管理办法中不良事件对患者造中不良事件对患者造成的伤害进行分级，具体分级内容如下：成的伤害进行分级，具体分级内容如下：0级：级：事件在执行前被制止。事件在执行前被制止。I级：级：事件发生并执行，但未造成伤害。事件发生并执行，但未造成伤害。II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。III级：级：中度伤害，部分中度伤害，部分生命体征有改变，需要进一步临床观察及简单处理。生命体征有改变，需要进一步临床观察及简单处理。IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。VI级：死亡。级：死亡。不良事件发生的原因不良事件发生的原因1 1、护理过失事件、护理过失事件 表现在对三查七对制度的落实不严谨、工作不认真、责任心不强等方面，或者因违反操作常规、工作制度而造成的不良事件。2 2、护士自身知识、经验缺乏，技术水平低造成的、护士自身知识、经验缺乏，技术水平低造成的 表现在年轻护士知识缺乏、经验不足，对发生的护理问题不能及时判断和反应，或虽然给与了评估与护理措施，但因为评估不准确、措施不全面而导致的不良事件。3 3、综合管理因素造成的、综合管理因素造成的 指不单纯由护士本身的疏忽、遗漏、责任心不强造成，而受护理管理制度、医院环境设备或患方原因等多方面影响而发生的事件。1.1.护理过失事件护理过失事件 表现在对三查七对制度的落实不严谨、表现在对三查七对制度的落实不严谨、工作不认真、责任心不强等方面，或者对已有工作不认真、责任心不强等方面，或者对已有的操作常规、工作制度不严格执行而造成的不的操作常规、工作制度不严格执行而造成的不良事件。良事件。1.1 药品浓度输错药品浓度输错事件经过：事件经过：2014年年3月月9日，日，11：00左左右治疗护士将右治疗护士将500ml的液体标签错贴到的液体标签错贴到100ml上，上，配置药品后放到治疗车上，实习生更换此瓶液体时配置药品后放到治疗车上，实习生更换此瓶液体时没有通知带教老师，没有通知带教老师，20min后护士更换下一瓶液体后护士更换下一瓶液体时查看输液卡，发现上一瓶时查看输液卡，发现上一瓶500ml液体只输液体只输20min而产生疑惑，查看液体后发现错误，立即更而产生疑惑，查看液体后发现错误，立即更换后报告护士长，临床观察患者未出现不良反应。换后报告护士长，临床观察患者未出现不良反应。原因分析：原因分析：1、治疗班工作疏忽贴错液体，、治疗班工作疏忽贴错液体，配药没有落实双人核对制度。配药没有落实双人核对制度。2、科室及带教对实习、科室及带教对实习生管理不严格，单独操作。生管理不严格，单独操作。3、住院患者多，当天住、住院患者多，当天住院病人院病人89人，输液治疗有人，输液治疗有82人次，还有人次，还有42人次的人次的静脉推注，而当天上班的护士为静脉推注，而当天上班的护士为12名，护理负荷严名，护理负荷严重超标。重超标。改进建议改进建议1、严格执行药物医嘱操作常规，临时液体双人查对，、严格执行药物医嘱操作常规，临时液体双人查对，双签名。双签名。2、规范实习生自身行为，入科时警示教育，严格要、规范实习生自身行为，入科时警示教育，严格要求，发生不良事件写入实习手册。求，发生不良事件写入实习手册。3、规范带教老师管理，建立带教资质的管理规定，、规范带教老师管理，建立带教资质的管理规定，并通过相关考核以确认带教资质，定期考评，建并通过相关考核以确认带教资质，定期考评，建立档案，发生责任事件将影响带教资质。立档案，发生责任事件将影响带教资质。4、管理层重视人员配置，尽量达到要求、管理层重视人员配置，尽量达到要求1:04，减少，减少护士超负荷工作时间。护士超负荷工作时间。1.1 药品浓度输错药品浓度输错2.2.护士知识、经验缺乏，技术水平低护士知识、经验缺乏，技术水平低 表现在年轻护士缺乏护理经验知识缺乏、经验不表现在年轻护士缺乏护理经验知识缺乏、经验不足，对发生的护理问题不能及时判断和反应，导致病足，对发生的护理问题不能及时判断和反应，导致病情加重；或虽然给与了评估与护理措施，但因为评估情加重；或虽然给与了评估与护理措施，但因为评估不准确、措施不全面而导致的不良事件。不准确、措施不全面而导致的不良事件。2.1 自拔尿管事件自拔尿管事件事件经过：事件经过：2014年年1月月16日导尿后患者表示不日导尿后患者表示不适，经常乘家属不注意拉扯尿管被制止，护士试图给适，经常乘家属不注意拉扯尿管被制止，护士试图给予约束，患者反应很大不配合，家属不理解即放弃约予约束，患者反应很大不配合，家属不理解即放弃约束。护士请家属协助管理，指导家属尽量看住其双手。束。护士请家属协助管理，指导家属尽量看住其双手。1月月18日日06：30做会阴护理时尿管仍在位，做会阴护理时尿管仍在位，07:40护士交接班时发现患者尿管连带气囊脱出，抽护士交接班时发现患者尿管连带气囊脱出，抽出气囊内的液体约为出气囊内的液体约为9ml，此时患者家属不在病房，此时患者家属不在病房，考虑患者自拔可能性较大。询问患者原因，患者不予考虑患者自拔可能性较大。询问患者原因，患者不予搭理，无尿道出血，除排尿时疼痛外无其他异常。搭理，无尿道出血，除排尿时疼痛外无其他异常。2.1 自拔尿管事件自拔尿管事件分析原因：分析原因：分析原因：分析原因：1 1、患者不适应，有拔管先兆，虽采取措施，试图约束，、患者不适应，有拔管先兆，虽采取措施，试图约束，、患者不适应，有拔管先兆，虽采取措施，试图约束，、患者不适应，有拔管先兆，虽采取措施，试图约束，但因约束对清醒患者心理影响较大，表现出非常害怕、但因约束对清醒患者心理影响较大，表现出非常害怕、但因约束对清醒患者心理影响较大，表现出非常害怕、但因约束对清醒患者心理影响较大，表现出非常害怕、反抗激烈等情况，最后放弃；但护士不够重视，没有反抗激烈等情况，最后放弃；但护士不够重视，没有反抗激烈等情况，最后放弃；但护士不够重视，没有反抗激烈等情况，最后放弃；但护士不够重视，没有继续采取相关措施如评估尿管的必要性，及时拔除，继续采取相关措施如评估尿管的必要性，及时拔除，继续采取相关措施如评估尿管的必要性，及时拔除，继续采取相关措施如评估尿管的必要性，及时拔除，或是更换小号尿管等减轻患者的不适。或是更换小号尿管等减轻患者的不适。或是更换小号尿管等减轻患者的不适。或是更换小号尿管等减轻患者的不适。2 2、护士选择请家属照看的措施不合理，家属不可能、护士选择请家属照看的措施不合理，家属不可能、护士选择请家属照看的措施不合理，家属不可能、护士选择请家属照看的措施不合理，家属不可能2424小小小小时看护不活动。时看护不活动。时看护不活动。时看护不活动。3 3、家属不够重视，外出没有告知护士，可能是对家属的、家属不够重视，外出没有告知护士，可能是对家属的、家属不够重视，外出没有告知护士，可能是对家属的、家属不够重视，外出没有告知护士，可能是对家属的宣教不到位，或者是家属态度无所谓。宣教不到位，或者是家属态度无所谓。宣教不到位，或者是家属态度无所谓。宣教不到位，或者是家属态度无所谓。2.1 自拔尿管事件自拔尿管事件改进建议：改进建议：改进建议：改进建议：1 1、对于不配合的患者及时评估，找到根本原因。如某些、对于不配合的患者及时评估，找到根本原因。如某些、对于不配合的患者及时评估，找到根本原因。如某些、对于不配合的患者及时评估，找到根本原因。如某些病人因为术后烦躁、意识不清者，或者有沟通障碍，再病人因为术后烦躁、意识不清者，或者有沟通障碍，再病人因为术后烦躁、意识不清者，或者有沟通障碍，再病人因为术后烦躁、意识不清者，或者有沟通障碍，再或者有的患者对异物感觉强烈、特别不舒适，有效的评或者有的患者对异物感觉强烈、特别不舒适，有效的评或者有的患者对异物感觉强烈、特别不舒适，有效的评或者有的患者对异物感觉强烈、特别不舒适，有效的评估对采取正确的预防手段是非常重要的。估对采取正确的预防手段是非常重要的。估对采取正确的预防手段是非常重要的。估对采取正确的预防手段是非常重要的。2 2、针对评估结果采取科学有效的预防手段。决不能依赖、针对评估结果采取科学有效的预防手段。决不能依赖、针对评估结果采取科学有效的预防手段。决不能依赖、针对评估结果采取科学有效的预防手段。决不能依赖家属或陪护，如使用镇静药物、约束、加强沟通、提早家属或陪护，如使用镇静药物、约束、加强沟通、提早家属或陪护，如使用镇静药物、约束、加强沟通、提早家属或陪护，如使用镇静药物、约束、加强沟通、提早拔管更换小号尿管等措施。拔管更换小号尿管等措施。拔管更换小号尿管等措施。拔管更换小号尿管等措施。3 3、建立导管滑脱风险评估制度？、建立导管滑脱风险评估制度？、建立导管滑脱风险评估制度？、建立导管滑脱风险评估制度？加强护理人员安全防范加强护理人员安全防范加强护理人员安全防范加强护理人员安全防范意识，实施科学的管道管理，减少风险，防止管道脱落意识，实施科学的管道管理，减少风险，防止管道脱落意识，实施科学的管道管理，减少风险，防止管道脱落意识，实施科学的管道管理，减少风险，防止管道脱落发生。发生。发生。发生。导管滑脱风险评估制度导管滑脱风险评估制度 2013年护士进修杂志、护理学杂志等主流杂志年护士进修杂志、护理学杂志等主流杂志都刊登了一些大医院建立导管滑脱风险评估制度的相都刊登了一些大医院建立导管滑脱风险评估制度的相关文章，如解放军总医院设计的评估表对导管相关风关文章，如解放军总医院设计的评估表对导管相关风险因素进行科学的评估和风险分级，针对评估结果的险因素进行科学的评估和风险分级，针对评估结果的不同等级实施针对性防范措施，取得了满意的效果。不同等级实施针对性防范措施，取得了满意的效果。对我们管道管理工作都是一个提示。对我们管道管理工作都是一个提示。2.2 高危药品外渗事件高危药品外渗事件事件经过：事件经过：2014年年1月月22日日21：00护士为患者加压静护士为患者加压静滴甘露醇滴甘露醇125ml，约，约15min后查看患者发现穿刺处后查看患者发现穿刺处皮肤稍肿胀，考虑有液体外渗立即给与拔针，告知患皮肤稍肿胀，考虑有液体外渗立即给与拔针，告知患者常规按压。者常规按压。0:20交班时发现患者左手掌、前臂肿胀交班时发现患者左手掌、前臂肿胀明显，告知医生，立即给与硫酸镁湿敷，明显，告知医生，立即给与硫酸镁湿敷，1h后接班护后接班护士观察肿胀没有缓解，随即更换季德胜蛇药研磨湿敷士观察肿胀没有缓解，随即更换季德胜蛇药研磨湿敷后肢体缓慢消肿。后肢体缓慢消肿。2.2 高危药品外渗事件高危药品外渗事件分析原因：分析原因：1、责任护士知识缺乏：不了解高危药品外渗的严重性。、责任护士知识缺乏：不了解高危药品外渗的严重性。药物外渗在临床工作中较为常见，一般不需要特别处药物外渗在临床工作中较为常见，一般不需要特别处理，但遇到高渗、化疗、神经毒性等对组织、皮肤损理，但遇到高渗、化疗、神经毒性等对组织、皮肤损害极大的药品时需要紧急处理，否则可能发生严重的害极大的药品时需要紧急处理，否则可能发生严重的药物反应，出现护理事故。药物反应，出现护理事故。2、管理机构不够重视，对相关应急知识培训不到位。科、管理机构不够重视，对相关应急知识培训不到位。科室无高危药品外渗的处理流程及组织培训。室无高危药品外渗的处理流程及组织培训。2.2 高危药品外渗高危药品外渗改进建议：改进建议：教学组负责对全科护士培教学组负责对全科护士培训药液外渗相关知识。训药液外渗相关知识。制做科室制做科室常用药物外渗常用药物外渗的处理流程的处理流程，对实际工，对实际工作进行指导。作进行指导。将将流程流程张贴在治疗区张贴在治疗区醒目位置，以供警示、学醒目位置，以供警示、学习。习。将将流程流程列为科室代培列为科室代培护士晋级的考核内容之一。护士晋级的考核内容之一。3.3.综合管理因素造成的综合管理因素造成的 指不单纯由护士本身的疏忽、遗漏、责任指不单纯由护士本身的疏忽、遗漏、责任心不强造成，而受护理管理制度、医院环境设心不强造成，而受护理管理制度、医院环境设备或患方原因等多方面影响而发生的事件。备或患方原因等多方面影响而发生的事件。3.1 浴室晕倒事件浴室晕倒事件事件经过：事件经过：2014年年1月月29日日20:00左右患者进入公共浴室洗澡，洗左右患者进入公共浴室洗澡，洗澡超过澡超过15min以上，并且自述水温调节较高，后感觉头晕、双以上，并且自述水温调节较高，后感觉头晕、双下肢乏力，晕倒在浴室内，具体晕倒方式不清楚，醒来后浑身湿下肢乏力，晕倒在浴室内，具体晕倒方式不清楚，醒来后浑身湿冷、乏力，无力呼救及爬起，遇到病友上厕所时扶出。冷、乏力，无力呼救及爬起，遇到病友上厕所时扶出。原因分析：原因分析：1、体质虚弱，中度贫血：血红蛋白、体质虚弱，中度贫血：血红蛋白69g/L。2、洗澡时间过长、水温过热，导致缺血缺氧引起的晕厥。、洗澡时间过长、水温过热，导致缺血缺氧引起的晕厥。3、硬件设备不足，可能导致伤害升级硬件设备不足，可能导致伤害升级：浴室、厕所等独立环境：浴室、厕所等独立环境没有没有呼叫设备呼叫设备，出现意外无法与外界联系。，出现意外无法与外界联系。4、其他：另外、其他：另外4起跌倒事件，均起跌倒事件，均70岁以上因如厕时发生，岁以上因如厕时发生，没有座便没有座便器器是关键原因。是关键原因。改进建议改进建议责任护士了解患者的九知道，责任护士了解患者的九知道，针对性宣教。针对性宣教。针对此事洗浴间应张贴针对此事洗浴间应张贴“洗洗浴时间不宜过长、水温不可过浴时间不宜过长、水温不可过高高”等警示标示。等警示标示。有条件可考虑在厕所、浴室安有条件可考虑在厕所、浴室安装呼叫设备。装呼叫设备。厕所安装马桶，或备公用便携厕所安装马桶，或备公用便携式可折叠座便器。式可折叠座便器。3.1 浴室晕倒事件浴室晕倒事件3.2 紫外线灼伤眼睛事件紫外线灼伤眼睛事件事件经过：事件经过：2014年年3月月1日日21:00左右患者进入病左右患者进入病房，误把紫外线灯当成普通照明灯打开，并在房，误把紫外线灯当成普通照明灯打开，并在室内活动约一小时左右，室内活动约一小时左右，22：00值班护士查值班护士查房时发现并关闭，立即给与患者查体，请五官房时发现并关闭，立即给与患者查体，请五官科会诊：双眼紫外线灼伤，遵医嘱给与对症治科会诊：双眼紫外线灼伤，遵医嘱给与对症治疗。疗。3.2 紫外线灼伤眼睛事件紫外线灼伤眼睛事件原因分析原因分析患者知识缺乏：护士宣教不到位？患者知识缺乏：护士宣教不到位？紫外线灯开关设计不合理：紫外线灯开关设计不合理：虽然已经虽然已经有警示标识，但粗心大意、不懂字的有警示标识，但粗心大意、不懂字的患者或没有光源看不见时可能效果不患者或没有光源看不见时可能效果不理想。理想。改进建议：改进建议：入院宣教，现场示范。入院宣教，现场示范。改变紫外线灯开关的位置：改变紫外线灯开关的位置：不能和普不能和普通日关灯开关放在一起容易误开，增通日关灯开关放在一起容易误开，增加开灯难度，调高？需要使用延长杆加开灯难度，调高？需要使用延长杆等才能触及。等才能触及。不良事件的定义不良事件的定义 是指患者在医院就诊、治疗期间，发生是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。他与患者安全相关、非正常的意外事件等。与护理相关的不良事件范围与护理相关的不良事件范围护理意外事件：在诊疗护理过程中护理意外事件：在诊疗护理过程中难以预料、难以避免、难难以预料、难以避免、难以克服以克服的事件。主要针对的事件。主要针对具有完全行为能力且无特殊病情提具有完全行为能力且无特殊病情提示的患者所发生示的患者所发生的如：跌倒、坠床、走失、烫伤，自伤、误的如：跌倒、坠床、走失、烫伤，自伤、误吸、窒息、物理伤害、管道自拔事件等。吸、窒息、物理伤害、管道自拔事件等。护理并发症事件：护理过程中护理并发症事件：护理过程中可以预料，而难以预防和克服可以预料，而难以预防和克服的的不良事件。可通过一些风险评估或施行安全防范措施减轻不良事件。可通过一些风险评估或施行安全防范措施减轻护患双方的负面损害。如操作相关性并发症，约束相关损伤，护患双方的负面损害。如操作相关性并发症，约束相关损伤，特殊药物外渗，管道滑脱等；与限制行为能力有关的患者特殊药物外渗，管道滑脱等；与限制行为能力有关的患者（未成年人、精神异常、特殊病情等）所发生的跌倒，坠床，（未成年人、精神异常、特殊病情等）所发生的跌倒，坠床，走失，物理伤害等。走失，物理伤害等。护理过失事件：是护理过失事件：是指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而未能履行护理职责及执行护理规范而引发未能履行护理职责及执行护理规范而引发的不良事件。主要的不良事件。主要包括护理告知不当及施行过失如：用药、输血、标本采集、包括护理告知不当及施行过失如：用药、输血、标本采集、医嘱执行错误等。医嘱执行错误等。不良事件的处理流程及持续改进不良事件的处理流程及持续改进处理流程：处理流程：停止或阻止停止或阻止不良行为，采取不良行为，采取补救或抢救补救或抢救措施；措施；报告医生，观察病情报告医生，观察病情；报告护士长报告护士长，及时，及时上报上报OA填写填写不良事件报表不良事件报表。认真填写事件发生的经过、分析原因认真填写事件发生的经过、分析原因。护士长对不良事。护士长对不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。事件的真实原因并提出改进意见或方案。发生事件后，有关的记录、标本、化验结果及药品、器发生事件后，有关的记录、标本、化验结果及药品、器械均应械均应妥善保管妥善保管，不得擅自涂改、销毁不得擅自涂改、销毁。不良事件管理小组不良事件管理小组3个工作日内进行随访个工作日内进行随访，了解事情本，了解事情本末、评价科室整改措施的效果。提出意见，封存上报表。末、评价科室整改措施的效果。提出意见，封存上报表。小组小组定期进行根因分析定期进行根因分析、系统改进，与各专业管理组共、系统改进，与各专业管理组共同修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。同修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。营造非处罚性上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良营造非处罚性上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。减少阻碍不良事件上报的影响因素（涉及个人事件。减少阻碍不良事件上报的影响因素（涉及个人名誉、同事关系、被处罚等诸多问题）。名誉、同事关系、被处罚等诸多问题）。持续改进措施：持续改进措施：保护上报者隐私，提高上报率。保护上报者隐私，提高上报率。不填不填写写“在场人员及相关科室在场人员及相关科室”的责任者姓名的责任者姓名，以护士长、，以护士长、责任主管责任主管OA姓名上报为主。姓名上报为主。加强上报率及上报件质量加强上报率及上报件质量不填写姓名不填写姓名第一次看到第一次看到-当护士时当护士时 感觉感觉-在美国当护士真好？在美国当护士真好？第二次看到第二次看到-当护士长时当护士长时 感觉感觉-我们什么时候能做到这样？我们什么时候能做到这样？第三次看到第三次看到-参与不良事件管理参与不良事件管理 感觉感觉-我们怎么样才能做到这样？我们怎么样才能做到这样？但我们正在尝试。但我们正在尝试。美国护士玛丽事件（网络疯传）美国护士玛丽事件（网络疯传）制度制度流程流程培训培训管理理念管理理念