7糖尿病心脑血管病变的防治.ppt

糖尿病心脑血管疾病的防治糖尿病心脑血管疾病的防治成都中医药大学附属医院内分泌科成都中医药大学附属医院内分泌科罗罗 梅梅l我国糖尿病发病的特点我国糖尿病发病的特点l糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现l为什么为什么2 2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病？l心脑血管疾病的防治心脑血管疾病的防治我国糖尿病发病的特点我国糖尿病发病的特点l患病率高患病率高在在2020岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%9.7%，而糖尿病前期，而糖尿病前期的比例更高达的比例更高达15.5%15.5%，相当于每，相当于每4 4个成年人中就有个成年人中就有1 1个高血糖状态者。个高血糖状态者。l其中其中60.7%60.7%的糖尿病患者未被及时诊断、治疗。的糖尿病患者未被及时诊断、治疗。l以以2 2型糖尿病型糖尿病为主、占为主、占9090以上，以上，1 1型糖尿病约占型糖尿病约占5 5，其它类型糖尿，其它类型糖尿病仅占病仅占0.70.7，城市妊娠期糖尿病接近，城市妊娠期糖尿病接近5%5%。l以以餐后血糖升高餐后血糖升高为主。为主。新诊断患者中单纯餐后血糖升高者近新诊断患者中单纯餐后血糖升高者近50%50%。糖尿病前期人群的糖尿病前期人群的70%70%是孤立的是孤立的IGT.IGT.对群众宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尤为重要！对群众宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尤为重要！中国中国2型糖尿病的特点型糖尿病的特点单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市居民餐后高血糖导致心血管死亡风险增加餐后高血糖导致心血管死亡风险增加Nakagami T,et al.Diabetologia.2004;47:385-94.心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖空腹血糖（空腹血糖（mmol/l）经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖（小时血糖（mmol/l）经空腹血糖校正经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率心血管死亡多变量风险率（%）心血管死亡心血管死亡全因死亡全因死亡DECODA研究研究（n=6.817）P=0.81P=0.83P6060岁或岁或BMI BMI 35kg/m35kg/m2 2的人群效果差；的人群效果差；建立良好的生活方式（建立良好的生活方式（2 2）l良好的生活方式还可以减少患心血管疾病的危险，而且良好的生活方式还可以减少患心血管疾病的危险，而且效应可以持续若干年：效应可以持续若干年：肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改善胰岛素肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改善胰岛素抵抗、改善高血糖、减少降糖药物剂量，也有利于纠正高抵抗、改善高血糖、减少降糖药物剂量，也有利于纠正高血脂和高血压；血脂和高血压；适当的体育锻炼有助于适当的体育锻炼有助于2 2型糖尿病病人减肥、减轻胰岛素型糖尿病病人减肥、减轻胰岛素抵抗，改善血糖代谢、缓解轻中度高血压、高血脂，减少抵抗，改善血糖代谢、缓解轻中度高血压、高血脂，减少患心血管疾病的危险；患心血管疾病的危险；我国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究（长达我国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究（长达2020年）显示年）显示良好生活方式在良好生活方式在1414年后对心血管死亡有明显降低的趋势。年后对心血管死亡有明显降低的趋势。关键在于长期的坚持！关键在于长期的坚持！科学饮食的作用科学饮食的作用l降低血糖降低血糖短期坚持短期坚持MNTMNT，可使，可使2 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbA1cHbA1c在治疗在治疗3-63-6个月后出个月后出现显著下降（现显著下降（0.25%-2.9%)0.25%-2.9%)。1 1型糖尿病患者的型糖尿病患者的HbA1cHbA1c可降低约可降低约1%1%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平l降低非糖尿病的降低非糖尿病的LDL-CLDL-C水平（水平（15mg/dl-25mg/dl15mg/dl-25mg/dl或降幅或降幅达达16%16%）l有助于降低血压有助于降低血压l有助于降低体重有助于降低体重糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯l营养治疗的目标：营养治疗的目标：并非一味的吃得越少越好！并非一味的吃得越少越好！提供均衡营养的膳食；提供均衡营养的膳食；维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-63-6个个月期间减轻月期间减轻5%5%10%10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重；并长期维持理想体重；获得并维持理想的血糖水平；获得并维持理想的血糖水平；减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压；减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压；l膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50%-60%50%-60%，由脂肪，由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的提供的热量不能超过饮食总热量的30%30%，胆固醇摄入量不超过，胆固醇摄入量不超过300mg/d300mg/d，蛋白质应提供饮食总热量的，蛋白质应提供饮食总热量的10%10%15%15%；l膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品；及油炸食品；l使用磺脲类或胰岛素治疗的病人，酒精可诱发出现低血糖；使用磺脲类或胰岛素治疗的病人，酒精可诱发出现低血糖；l食盐摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人；以内，尤其是高血压病人；运动的作用机制运动的作用机制l降低血糖降低血糖规律运动规律运动8 8周周以上，可降低以上，可降低HbA1c0.66%HbA1c0.66%；急性、单次体育运动直接增强葡萄糖的摄取、还提高胰岛素急性、单次体育运动直接增强葡萄糖的摄取、还提高胰岛素敏感性、有利于糖原合成，刺激肌肉内脂肪酸的氧化和脂肪敏感性、有利于糖原合成，刺激肌肉内脂肪酸的氧化和脂肪储存储存长期运动可以增加胰岛素信号通路蛋白的表达和活性，增强长期运动可以增加胰岛素信号通路蛋白的表达和活性，增强胰岛素敏感性胰岛素敏感性l降低血脂降低血脂运动可以降低运动可以降低LDL-c，但是对，但是对HDL-c和和TG无影响无影响l降低血压降低血压有氧训练可以降低收缩压，但是对舒张压无影响有氧训练可以降低收缩压，但是对舒张压无影响糖尿病患者如何正确地运动糖尿病患者如何正确地运动（1 1）l运动锻炼形式应以运动锻炼形式应以有氧运动有氧运动为主，如步行、慢跑、游泳、跳绳等为主，如步行、慢跑、游泳、跳绳等运动提高骨骼肌对葡萄糖摄取，其机理是局部性的、非全部性的，只有运动运动提高骨骼肌对葡萄糖摄取，其机理是局部性的、非全部性的，只有运动了的肌肉才有葡萄糖摄取的增加了的肌肉才有葡萄糖摄取的增加l有条件者，可以每周有条件者，可以每周2323次的抗阻训练，如举重次的抗阻训练，如举重抗阻训练增加骨骼肌重量，改善血糖代谢；抗阻训练增加骨骼肌重量，改善血糖代谢；运动形式多样化，有利于提高患者依从性；运动形式多样化，有利于提高患者依从性；l运动强度根据个体健康状态、心肺功能、日常习惯而定，一般以运动强度根据个体健康状态、心肺功能、日常习惯而定，一般以低、中等强度为主低、中等强度为主高强度运动时胰岛素拮抗激素分泌增加，血糖进一步升高；高强度运动时胰岛素拮抗激素分泌增加，血糖进一步升高；高强度运动时血浆过氧化脂质增多，机体氧化应激增强，加重原有并发症对高强度运动时血浆过氧化脂质增多，机体氧化应激增强，加重原有并发症对脏器的损害；脏器的损害；强度过大，可能引起心血管负荷过度或运动器官损伤。强度过大，可能引起心血管负荷过度或运动器官损伤。糖尿病患者如何正确地运动（糖尿病患者如何正确地运动（2 2）l运动时间为每周至少运动时间为每周至少150150分钟；分钟；l运动锻炼运动锻炼不应间断不应间断，若运动间歇超过，若运动间歇超过3434天，单次运动的效果及天，单次运动的效果及蓄积作用将减弱、甚至消失；蓄积作用将减弱、甚至消失；l运动时间和运动量相对固定，最好运动时间和运动量相对固定，最好餐后餐后1 1小时小时运动，不易发生低运动，不易发生低血糖；血糖；活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖；活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖；注射胰岛素的患者，运动前胰岛素最好注射在腹部；注射胰岛素的患者，运动前胰岛素最好注射在腹部；l运动时穿着鞋袜应舒适，并及时检查有无破损；运动时穿着鞋袜应舒适，并及时检查有无破损；l运动中尽量避免屏气的动作，以免升高血压；运动中尽量避免屏气的动作，以免升高血压；l随身随身携带糖果携带糖果，发生低血糖时立即服下；，发生低血糖时立即服下；l运动中出现胸闷、胸痛等症状时，应立即停止运动，并含服硝酸运动中出现胸闷、胸痛等症状时，应立即停止运动，并含服硝酸甘油或速效救心丸，仍未缓解时尽快送医院就诊；甘油或速效救心丸，仍未缓解时尽快送医院就诊；糖尿病患者如何正确地运动（糖尿病患者如何正确地运动（3 3）l运动时间，每次运动持续运动时间，每次运动持续3060min3060min，包括热身和整理运动各，包括热身和整理运动各510min510min，真正锻炼时间，真正锻炼时间2530min2530min；l运动频率，每周至少运动频率，每周至少3 3次以上；次以上；l运动强度，根据运动心率确定是否合适运动强度，根据运动心率确定是否合适快速法测量脉搏，运动停止后立刻测快速法测量脉搏，运动停止后立刻测6s6s的脉搏、再乘以的脉搏、再乘以1010；靶心率靶心率=170-=170-年龄；或者靶心率年龄；或者靶心率=最高心率（最高心率（220-220-年龄）年龄）*70%70%；养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中，有利养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中，有利于长期坚持！于长期坚持！l饮酒饮酒 不推荐不推荐糖尿病患者饮酒糖尿病患者饮酒持续过量饮酒（每天持续过量饮酒（每天3 3个酒精单位）可引起高血糖；个酒精单位）可引起高血糖；l酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。酒精摄入量与酒精摄入量与2 2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性关性如必须饮酒，推荐：女性每天不超过如必须饮酒，推荐：女性每天不超过15g15g纯酒精，男性每天不纯酒精，男性每天不超过超过25g25g酒精。酒精。l15g15g酒精大约相当于酒精大约相当于450ml450ml啤酒、啤酒、150ml150ml葡萄酒或葡萄酒或50ml50ml低度白酒；低度白酒；l建议每周不超过建议每周不超过2 2次饮酒；次饮酒；20052005年年USDAUSDA美国人饮食指南美国人饮食指南l戒烟戒烟 吸烟影响血糖血压吸烟影响血糖血压降低药物疗效降低药物疗效l保持心理平衡保持心理平衡情绪变化会使血糖血压升高情绪变化会使血糖血压升高保持乐观心态保持乐观心态放松心情，缓解压力放松心情，缓解压力控制情绪，摆脱忧郁控制情绪，摆脱忧郁血糖控制血糖控制 强调个体化治疗！强调个体化治疗！l控制目标的选择控制目标的选择l降糖药物的选择降糖药物的选择综合血糖水平、胰岛素敏感性、残存综合血糖水平、胰岛素敏感性、残存细胞功能、伴发疾病、细胞功能、伴发疾病、生活状态等因素选择适当的药物生活状态等因素选择适当的药物血糖控制血糖控制l控制目标的选择控制目标的选择一方面，良好血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生发展一方面，良好血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生发展另外一方面，低血糖诱发、加重心律失常和心功能不全另外一方面，低血糖诱发、加重心律失常和心功能不全 根据患者的年龄、预期寿命、生活状态、并发根据患者的年龄、预期寿命、生活状态、并发症、是否存在症、是否存在CVD危险因素等确定治疗目标！危险因素等确定治疗目标！血糖控制目标血糖控制目标l无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年(65(65岁岁)患者，患者，HbA1 HbA1 c6.5%c6.5%，尽量使，尽量使HbA1c 6%HbA1c 65(65岁岁)糖尿病患者，若患者器官功能和认知能力良好、预糖尿病患者，若患者器官功能和认知能力良好、预期生存期期生存期 15 15年，应严格控制年，应严格控制HbA1c 7%;HbA1c 7%;若患者合并其他疾病、预若患者合并其他疾病、预期存活期期存活期515515年，可适当放宽到年，可适当放宽到HbA1c 8%HbA1c 8%；若患者既往有严重低血；若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期存活期糖史、合并其他严重疾病、预期存活期 5 5年，推荐控制目标可放宽年，推荐控制目标可放宽到到HbA1c9%HbA1c 15 15年、有无感知低血糖病史、年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者），糖症状的患者），HbA1c 7%9%HbA1c 7%9%；中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识解读控制目标的专家共识解读降低血压降低血压l治疗的目标是使治疗的目标是使血压血压降到降到140/80mmHg140/80mmHg以下以下l高血压的治疗应包括生活方式干预（着重于运动、减轻体重、限盐及高血压的治疗应包括生活方式干预（着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒）和药物：限制饮酒）和药物：糖尿病患者血压糖尿病患者血压 120/80mmHg120/80mmHg，应予生活方式干预；，应予生活方式干预；初始血压初始血压 140/90 mmHg140/90 mmHg，考虑使用降压药物；，考虑使用降压药物；初始血压初始血压 160/90 mmHg160/90 mmHg，应立即开始使用降压药物，包括：血，应立即开始使用降压药物，包括：血管紧张素转换酶抑制剂（管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）、钙离子通道阻断剂、）、钙离子通道阻断剂、受体阻断剂、噻嗪类利尿剂，受体阻断剂、噻嗪类利尿剂，其其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮抗剂为受体拮抗剂为首选首选药药物物：l为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。纠正脂代谢紊乱（纠正脂代谢紊乱（1 1）l每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。l所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗。l首先强调首先强调他汀类他汀类调脂药的使用，应将降低调脂药的使用，应将降低LDL-cLDL-c作为首要目标作为首要目标。现有研究已经充分证明他汀类调脂药对于降低心脑血管疾病的危险、减少冠心病与中风的风险现有研究已经充分证明他汀类调脂药对于降低心脑血管疾病的危险、减少冠心病与中风的风险是有益的。是有益的。TGTG超过超过11.0mmol/L11.0mmol/L、可能诱发急性胰腺炎时，先用、可能诱发急性胰腺炎时，先用贝特类贝特类药物。药物。l所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何，都应使用所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何，都应使用他汀类他汀类调脂药，以使调脂药，以使LDL-cLDL-c降至降至1.8mmol/L1.8mmol/L以下或比基线降低以下或比基线降低30%-40%30%-40%。l没有心血管疾病的糖尿病患者：没有心血管疾病的糖尿病患者：年龄在年龄在4040岁以上者，同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发岁以上者，同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史（一级男性亲属发病性心血管疾病的家族史（一级男性亲属发病5555岁，一级女性亲属发病岁，一级女性亲属发病6565岁）、估计的心血岁）、估计的心血管疾病整体危险性增加）管疾病整体危险性增加）,应使用应使用他汀类他汀类调脂药，以使调脂药，以使LDL-cLDL-c降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L以下。以下。年龄在年龄在4040岁以下者，如果岁以下者，如果LDL-cLDL-c在在2.6mmol/L2.6mmol/L以上或有多个心血管疾病危险因素，可考虑使用他以上或有多个心血管疾病危险因素，可考虑使用他汀类调脂药，以使汀类调脂药，以使LDL-cLDL-c降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L以下；以下；纠正脂代谢紊乱（纠正脂代谢紊乱（2 2）l其次，也要重视高其次，也要重视高TG和低和低HDL-c的影响。的影响。LDL-c每降低每降低1mmol/L，可以减少冠脉事件，可以减少冠脉事件23%，但是仍然残留有，但是仍然残留有77%；糖尿病患者的心血管事件发生率显著高于非糖尿病患者，而且其高心血管糖尿病患者的心血管事件发生率显著高于非糖尿病患者，而且其高心血管剩留风险更为突出；剩留风险更为突出；糖尿病患者中，高糖尿病患者中，高TG和低和低HDL-c常伴随存在，是他汀类药物降低常伴随存在，是他汀类药物降低LDL-c后后心血管剩留风险的重要因素；心血管剩留风险的重要因素；l一旦一旦LDL-c达到目标，可以使用达到目标，可以使用贝特类贝特类降脂药（首选降脂药（首选非诺贝特非诺贝特），目），目标标TG1.0mmol/L（男）（男）1.3mmol/L（女）（女）抗血小板治疗抗血小板治疗l阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用否存在高血压，应用阿司匹林阿司匹林均可使心肌梗死降低约均可使心肌梗死降低约30%30%，卒中降低，卒中降低约约20%20%。l具有心血管疾病病史的具有心血管疾病病史的糖尿病糖尿病患者，常规应用阿司匹林患者，常规应用阿司匹林75-150mg/75-150mg/天作天作为二级预防措施；为二级预防措施；抗血小板治疗抗血小板治疗l高危心血管风险的高危心血管风险的2 2型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄5050（男）、（男）、6060（女）岁合并（女）岁合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿，应用阿司匹林或蛋白尿，应用阿司匹林75-150mg/75-150mg/天作为以下人群的一级预防措施；天作为以下人群的一级预防措施；l中度心血管风险增加的中度心血管风险增加的2 2型糖尿病患者，包括年龄型糖尿病患者，包括年龄5050（男）、（男）、6060（女）（女）岁或未到年龄、但是合并以上任何一项危险因素，根据临床情况判断是岁或未到年龄、但是合并以上任何一项危险因素，根据临床情况判断是否应用阿司匹林否应用阿司匹林75-150mg/75-150mg/天作为以下人群的一级预防措施；天作为以下人群的一级预防措施；l低度心血管风险增加的低度心血管风险增加的2 2型糖尿病患者，年龄小于上述标准且无危险因型糖尿病患者，年龄小于上述标准且无危险因素的糖尿病患者，素的糖尿病患者，不推荐不推荐服用阿司匹林服用阿司匹林75-150mg/75-150mg/天作为一级预防措施；天作为一级预防措施；l2121岁糖尿病患者，岁糖尿病患者，不推荐不推荐使用（增加使用（增加ReyeReye综合症发生的风险）；综合症发生的风险）；l对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以使用对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以使用氯吡格雷氯吡格雷（75mg/d）作为替）作为替代治疗。代治疗。l发生急性冠脉综合征的糖尿病患者，使用发生急性冠脉综合征的糖尿病患者，使用阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷治疗治疗1 1年。年。总总 结结l绝大部分糖尿病患者是绝大部分糖尿病患者是2型糖尿病型糖尿病。l2型糖尿病型糖尿病患者容易并发患者容易并发心脑血管疾病心脑血管疾病，如冠心病、高血压、，如冠心病、高血压、缺血性或出血性脑血管疾病，而且这种现象在我国更为明缺血性或出血性脑血管疾病，而且这种现象在我国更为明显，是其最主要的并发症和死因。显，是其最主要的并发症和死因。l2型糖尿病患者心脑血管疾病的防治，不能只关注血糖，应型糖尿病患者心脑血管疾病的防治，不能只关注血糖，应严格控制所有可治疗的危险因素（高血脂、高血压、血小严格控制所有可治疗的危险因素（高血脂、高血压、血小板聚集性增加），以最大限度地降低大血管病变的风险。板聚集性增加），以最大限度地降低大血管病变的风险。l建立良好的生活方式，是有效的防治方法，关键要长期坚建立良好的生活方式，是有效的防治方法，关键要长期坚持。持。l糖尿病心脑血管疾病防治的糖尿病心脑血管疾病防治的ABCABC策略：策略：A A（A1c,A1c,AspirinAspirin）B B（Blood PressureBlood Pressure）C C（cholesterolcholesterol）。）。