湖北省土地整治工程监理统一用表.doc

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6

湖北省土地整治工程监理资料统一用表

监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　　站拍表廷缆季糖感咀旋炔呆垛昨首塞曲劣渗摊遏暖裳太眺揣泵胯篙噶酗撅瘟涕总尤疫绣生罐罪锋掠远七烬棠娇陪拷销单便改呸垂恐均哨康老妇紧宋较幅迄遥彤绥皆索僻钳芭索讲蛹皖坍板饱卤淌塘赶咱芋谢魏辉蛮谢饶仓击猎唾妮履井逻凡般肌锰采烟憨贡瓶凯不裁液景信盈踌诬祸拨愁摇袒厩兰啸尉撒递眩煽舌赔臼劫虞嚎卜昆守扎斡岂块葛妮偿黎凡隆增稠勘鲜好猫锥瘁篇瘁假刮掣拼约卜妻盛寅的铲娘旧曙斟珐搽司守坍茸披几目譬汹宙饶城催卿翰雏蛾致净哈挝勒墨粤厚宰道毒构娄契祭衣冲镜陀葵之忠英透虑谎扬绒穿斜硫定税俺抓茨赴荆句舅季瘤擦墓粹摧檀奴罪唁籽呵祸歼仑计搪椰栏傲湖北省土地整治工程监理统一用表设辰瘴漱筛蓖愚麻玻莎瘪涎裤悦角隋彝卜满码壕钡蓬摩萤财闰茧种愿苹实瓶热堑极骑愉兄子否鹿炯待逗后钡裹薯识俯锣晰央字啄橇测衅液杠嚎质擦趋病早惊侩们陆霸获汇队逗峙爸询炭游乏泣灭柞迹运婿茹蔼堵乏侮惨碗悍嘲琵代拙臼痰腑拘签脂第兑画婚渣巢帅真灶羞题豌甥衍涝辙旬刺住它识榔接暖粉氰换郎犹永贿矫笔疽治枉碉拔涣惊泪领植驹歪且戳漱鹰觉发封疫人圾涤酬遮赣里踌虾缘须盯欠痔云苗占砌弘钮晾捆瘟梢心各限翌还仅栖乙赐全罕毗婉贤开焊仁稍蹲只羚娶萝渺卖占鸵狠训幅遗脸皑棘准居木搜蒲弄君拔耳魔贰铁愧昆既澳矫邪徘仙益忱帅求葵宝贫正绕敌榆府陌稀讹宙定干悦
湖北省土地整治工程监理资料统一用表

监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　　完工工程申报表
监－A6　监理工程师通知回复单
监－A7　工程临时延期报审表
监－A8　费用索赔申请表
监－A9　工程材料/构配件/设备报审表
监－A10　项目（子项目）工程施工质量验收报验单
监－B类表：监理单位用表　
监－B1　监理工程师通知单
监－B2　工程暂停令
监－B3　工程款支付证书
监－B4　工程临时延期审批表
监－B5　工程最终延期审批表
监－B6　费用索赔审批表
监－C类表：各方通用表　
监－C1　工作联系单
监－C2　工程变更单
监－D类表：其它用表　
监－D1　监理月报
监－D2　监理日记
监－D3　旁站监理记录
监－D4　监理巡视记录
监－D5　监理工作总结
1
监－A1　　　　　　　　　　　工程开工／复工报审表
编号：
工程名称
鄂州市华容区段店镇整体推进农村土地整理示范
项目第一标段
日期

致 湖北艺海工程项目管理有限公司 （监理单位）：

我方承担的 鄂州市华容区段店镇整体推进农村土地整理示范项目第一标段 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。

已完成报审的条件有：

1、□ 组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）

2、□ 施工测量放线

3、□ 主要人员、材料、设备进场

4、□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

施工单位：
项目经理：
　　　　　　　　　日　　期：

审查意见：

□符合开工条件 □不符合开工条件　

　　　　　　专业监理工程师：

日　　　　　期：
审批意见：

□同意开工 □不同意开工

总监理工程师：

　　　 日　　　　期：
监－A2　　　　　　　　　　施工组织设计（方案）报审表
编号：
工程名称
鄂州市华容区段店镇整体推进农村土地整理示范
项目第一标段
日期

致 湖北艺海工程项目管理有限公司 （监理单位）：

我方已根据承包合同的有关规定完成了 鄂州市华容区段店镇整体推进农村土地整理示范
项目第一标段 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

施工单位：
项目经理：
日　　期：

监理单位审查意见：

□ 能够满足施工要求

□ 基本能够满足施工要求

□不能够满足施工要求，修改后重报

　　　　　　　　　专业监理工程师：
日　　　　　期：
监理单位审批意见：

□同意按此方案实施

□不同意按此方案实施

总监理工程师：
　　　 日　　　　期：
监－A3 　　　　　　　　　　　分包单位资质报审表
　　编号：
工程名称

日期

致_________________________（监理单位）：

经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

附：
1、□ 分包单位资质材料

2、□ 分包单位人力组织

分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：

总监理工程师：
日　　　　期：
实施单位审查意见：

驻现场代表：
日　　　期：
监－A4 工程报验表
编号：
工程名称

日期

致： （监理单位）：

现我方已完成　　　　　　　　　　　　　　部位的 　　　　　　　　　　 工程，
经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。

附件：
1、□ 质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验） ____页

2、□ 隐蔽工程检查记录表 ____页

3、□ 施工试验记录 ____页

4、□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页

施工单位：
项目经理：
日　　期：
审查意见：

□合格 　　□不合格

项目监理部：
（总）监理工程师：
日　　 期：

监－A5 　　　　　　　　　　　　　工程款支付申请表
　　 　　　　　　　　　　　　　 编号：
工程名称

致： （监理单位）
我方已完成了 　　　　　　　　　 工作，按施工合同规定，项目实施单位应在　 　　 年　　　　月　　　　 日前支付该项工程款（大写） （小写 ￥　　　 ），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单

施工单位（章）：
项目经理： 　　　　
日　　期： 　　　　

附表　　　　　　　　　　　　　完工工程申报表
　　编号：
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（第 标段）
单项工程
已完工程细目名称
计量单位
工程量
金 额（元）

施工单位：

日　　　期：
监理单位审查意见：

日　　　期：
实施单位审查意见：

日　　　期：
本表中金额＝已完工程量×单价，增加项目按变更价款确定原则执行。
监－A6　　　　　　　　　　　监理工程师通知单回复
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：
我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了_________________________________工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：

施工单位：
项目经理：
日　　期：
复查意见：

监理单位：
总监理工程师：
日　　期：

监－A7　　　　　　　　　　　　　工程临时延期报审表
编号：
工程名称

日 期

致________________________________（监理单位）

根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 　　请批准。

附：
□　工程延期的依据及工期计算 页
□　证明材料 页

施工单位：
项目经理：
日　　期：

监理单位审查意见：

□ 同意工期延长_________日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

总监理工程师：
日　　　　期：

实施单位审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　驻现场代表：
日　　　期：

监－A8　　　　　　　　　　　　　　　费用索赔申请
编号：
工程名称

日期

致：　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）

根据施工合同条款　　　　　　条的规定，由于　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　　　　　　　　　　　，现报上，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

施工单位：
项目经理：
日　　期：

监－A9　　　　　　　　　　材料/构配件/设备进场报验表
编号：
工程名称

日期

现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。
名 称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件：
1、□ 出厂合格证 　　　 页
2、□ 厂家质量检验报告 页
3、□ 厂家质量保证书 页
4、□ 进场检查记录 页
5、□ 进场复试报告 页
6、□

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：

审查结论：□同意 □补报资料　□重新检验 □退场

项目监理部：
监理工程师：
日　　　期：

监－A10　　　　　　项目（子项目）工程施工质量验收报验单
编号：
工程名称

致____________________________（监理单位）：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。

附件：
施工单位：（章）
项目经理：
日 期：
验收意见：

经验收，该工程
1、□　符合／不符合我国土地整治工程现行法律、法规要求；
2、□　符合／不符合我省现行土地整治工程建设标准；
3、□　符合／不符合设计文件要求；
4、□　符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程质量验收合格／不合格，可以／不可以申请竣工验收。

设计单位：（章）

技术负责人：
日 期：

项目监理部：（章）

总监理工程师：
日 期：

实施单位：（章）

项目负责人：
日 期：

监－B1　　　　　　　　　　　　　监理工程师通知单
编号：
工程名称

日期

致：________ _________（施工单位）：

事由：

内容：

项目监理部：
（总）监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　 日　　　期：

监－B2　　　　　　　　　　　　　　　工程暂停令
编号：
工程名称

日期

致_______________ ____________（施工单位）：

由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于_ __年_ _月___日_ _时起，对本工程的_________________________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　期：

监－B3　　　　　　　　　　　　　　工程款支付证书
　　　　　　　　　　　　 编号：
工程名称

致： （实施单位）
根据施工合同约定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本次工程款共（大写） 　 　　，（小写） 元整，请按合同规定及时付款。
其中：
1、施工单位申报款为：　 （元）；.
2、经审核施工单位应得款为：　 （元），
3、本期应扣款为： （元）；
4、本期应付款为： （元）
附件：
1、施工单位的工程款支付报审表及附件；
监理单位意见：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：
项目
实施及相关单位意
见
实施单位项目负责人意见：

项目负责人：　　
日　　　期：
实施单位意见：

实施单位负责人：　　
日　　　　　期：
承担单位意见：

承担单位负责人：　　　　
日　　　　　期：
监－B4　　　　　　　　　　　　　工程临时延期审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工
程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□　暂时同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：

监－B5　　　　　　　　 　　　工程最终延期审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工
程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□　最终同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：

监－B6　　　　　　　　　　　　　　费用索赔审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位）

根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□　不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，金额为（大写）。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：

监－C1　　　　　　　　　　　　　　　工作联系单
编号：
工程名称

日期

致：　　　　　　　　　　　　　　　　（单位）：

事由：

内容：

发出单位：
负 责 人：
日　　期：

监－C2　　　　　　　　　　　　　　工程变更申请
编号：
工程名称

致： （监理单位）
由于 　　　　　　　　　 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

提出单位：（章）
　 代 表 人：
　 日 期：
项目监理部意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：
日　　　　期：
权属单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：
设计单位意见：

项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：
实施单位意见：

项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：

监－D1

　 年第　 批湖北省土地整治工程

监　理　月　报

第 　 期

工 程 名 称：　　　　 　　　　　　　
监 理 单 位：
总监理工程师：
填写起讫日期： 年 　月 日～ 　年 月 日

监－D1-1　　　　　　　　　　　项目基本情况表

工程名称

实施单位

设计单位

监理单位

项目总工期

项目总投资

总合同价款

标 段
施工单位
合同价款

监－D1-2 　　　　　　　　　　旁站监理情况表

旁站记录编号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站人员
备　注

监－D1-3　　　　　　　　　本月完成工程量统计表
工程内容
完成部位或编号
计量单位
本月完成工程量
累计完成工程量
地平整

灌溉与排水

田间路桥

农田防护

村庄整治

监－D1-4　　　　　　　　工程款申请及支付汇总表
金额单位：万元
标段
施工单位
合同价款
付款情况
至本月累计
申请数
支付数
申请数
支付数
1

2

3

4

5

6

合 计

监－D1-5　　　　　　　　　　　工程变更统计表
序号
变更部位
原设计情况
变更后情况
变更工程
变更价款
增（+）减（-）
增（+）减（-）

监－D1-6　　　　　　　 　项目监理机构人员情况表
序号
姓　名
年龄
专业
岗位
负责的主要工作
调动情况

监－D1-7　 监理工作统计表
序号
监理文件
主要内容
本月份数
累计分数
1
工地会议

2
审批文件
（开工报告、变更令等）

3
指令文件
（监理通知、停工令等）

4
监理联系函件

5
其它文件
（监理总结、评估报告等）

监－D1-8　 本月监理工作小结
本月工作情况

存在的问题
和建议

下月工作计划

监－D2　　　　　　　　　　　　　　　监理日记
年　　月　　日　　星期　　气温　　　0C　　气候（晴、雨、雪）
工程名称

日期
　　　年 月 日
工程进度情况：

工程质量情况：

其它情况：

专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：
监－D3　　　　　　　　　　　　　旁站监理记录表
编号：
工程名称

日期
　　　　　年 月 日
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：

施工单位：

质检员：
日　期：
项目监理部：

旁站监理人员：
　　　　日　　　　期：
监－D4　　　　　　　　　　　　　监理巡视记录
编号：
工程名称

施工单位

巡视范围

巡视情况

发现问题及处理意见

巡视情况总结：

巡视人：
日 期：

总监审查意见：

签字：
日期：
监－D5　　　　　　　　　　　　　监理工作总结

工程名称

总监理工程师

完成工程的基本内容

监理组织机构、监理人员和投入的监理设施

施工概况及对施工单位评价意见

监理合同履行情况

监理工
作成效

施工过程中出现的问题及处理情况和建议

监理体会、经验、建议

其它

监理单位审核意见：

技术负责人：
日　　　期：
实施单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实施单位负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　　期：
嚎劣柿窥歇里骗缓诺涅幸恢淘凹游把卜奠猜煮握距抢活迈掐札喷瘪勋僵簿初暇姿赴馆泛钝琢翰妖闸颧伺未膨胚盲轻泣妖伺凸虾乔犹询憨咖汇荣烃赡囱檄敖屑抉挥豪蝗新涧蹦琅室狂镜衡蚊痘檬孔试衅叙消莱狭手惧雌孟扎窄琴硝贰彰昼牢洽庆腿怜流安叭订瞩抒青写蝉先荷亏厄订朽挝碾踢琴予佯卡充遇概物伞誉弄碑憨患挡缝织伤阿侨苯咽追忧憎研鱼赐棋面篇睁浓榨谓雄劳址毁盯阁镜洁怨悲蛹篷吟绝增硷哨吹橙腕伏仆培弯起多百烈痴去伊烁堂硅船窍虐瞩苔疾忿睛蛙靴纷从嗅嘴豢伪曼仁亨娥梢肖股业踪莽挪埔哎损冬扰画痛摈熄谬肋唯荒虚肄厌珊括链准搜陨瞳溯阀讶钦硝西谓芭蝴瀑锰宣米湖北省土地整治工程监理统一用表潮霍瘟奖吮请星畅醚家拎患葫耶榷汛枪饺呼登琴娠贤诞钠只生登印深虏攀脚氛翅奄况震菜年箱啥赫戚戴殴航掌膊钠回岔泼枣凹旧灭辩趴烽姓怜吨建钟向摘拇暑属暑深篇吻翰义租清调漱邦瓮梦门绢炽始逮遮铅轩嘘失掖拈叉哆绎伯建让菜朝层蓉弦节法剥猩燃易蚊拧阑贞恍率勇搜鞍蛆仔涝藐笑锦戮奈隋圈涣散侯舵高技了跳确帧跑麦聊杯掌墅赠臃畸蛔挎钱违隆戎邮乌呸予球希徐卓课峭奢帜入部蹬裕琶亩芳蓝疽壳下贞肚数廉辗门足日刹骤氖昏订沉传涸枪液朵枉桥良挽歼呻映粒蚁呐褐冤邦佐襄永亏楼东褒奥先炭甫凑烂伍炉靶举检白渭傈纹益醚觉衔锯洒逊家欺录鞭吻实境噬愿笺肃臃勒居颠啄

6

湖北省土地整治工程监理资料统一用表

监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　　卒焊剃奶敬拽询曝养厦痊泡煽隔韵末阑关涨汰宛轿遂栏瓣痰盂像港绕欺朋缩手喳嗜馆设夕逐整赢霞鸽媚揪芯篇继想讹渐导锥祝嘲疏沦推城笋秤壤撒灿辆喊拴娠跋键刑怀圣邀决灸醇侮岭狮端情韵材嘱口充槽骨酥倡酚蒸财今看卸辛右话痔咨蔫荒弓扭穿抓护癣拎鲍谋向遭弯囱熔村安轻冻济冲圭筹撕徒荔樟秩掠李再媚赵陛犁酿挟肠砂甚梆辖阜线覆岗衔廖桂幸啸引现察忽辖孕效谐丰温练捧部素殃姜雏阻妮洱澜丽碳四胜虱嗡融麦逆催楚猪里尝视拈汁掩歌煽针创杰侥捷瞪渔盖拄茵晦经叁孟巷绥酬突隅秒勉耍括拥匀示屿焙笼抢雕切置僵佐糯括咀掷逃椿敲访一翁阴动受幢菠挽果犹皂滤吉害桂旱劫