肛垫下移学说与PPH手术.ppt

肛垫下移学说肛垫下移学说与与PPH手术手术静脉曲张理论静脉曲张理论痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软静脉及扩张和曲张而形成的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出或团块突出是血管本身的病变是血管本身的病变痔区血供的来源及分布痔区血供的来源及分布Miles认为认为直肠上动脉在直肠中直肠上动脉在直肠中部分为左右部分为左右2支，其支，其中右支又分为右前和中右支又分为右前和右后右后2支，其支，其3个终末个终末支构成支构成3个母痔，分个母痔，分别在右前、右后和左别在右前、右后和左正中的位置正中的位置痔的近代概念痔的近代概念痔不是曲张静脉，而是血管垫，痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。不能认为是一种病。只有肛垫组织发生异常并伴随只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为痔病。症状时，才称为痔病。只有痔病才需要治疗，治疗目只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。的是消除症状。痔的定义痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下痔的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushion），），是每个人皆有的正是每个人皆有的正常结构。常结构。中华医学会定义：痔是肛垫病理中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。血流淤滞形成的团块。治疗原则治疗原则明明确确痔痔的的本本质质，不不可可“见见痔痔就就治治”痔痔的的疗疗效效标标准准是是症症状状解解除除，不不是是消除痔体消除痔体无症状的痔无需治疗无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症严格掌握手术适应症内痔的分期内痔的分期I期：期：便时出血无内痔脱出，便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止便后出血自行停止II期：期：便时出血伴内痔脱出，便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳便后可自行回纳III期：便时出血伴内痔脱出，期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳需手助回纳IV期：内痔永久脱出，无法期：内痔永久脱出，无法 回纳回纳痔病形成的痔病形成的已知因素已知因素腹泻性疾病腹泻性疾病 一溃疡性结肠炎一溃疡性结肠炎 一功能性腹泻一功能性腹泻 一非感染性胃肠炎一非感染性胃肠炎 和结肠炎和结肠炎 一感染性腹泻一感染性腹泻 一一CrohnCrohns s病病 一缺血性结肠炎一缺血性结肠炎直肠排空困难直肠排空困难与女性生殖期有关的与女性生殖期有关的因素因素 一月经前综合征一月经前综合征 一妊娠一妊娠 一分娩一分娩久坐久立、久卧久坐久立、久卧痔病形成的推测性因素痔病形成的推测性因素局部用药局部用药 一灌肠一灌肠 一大量使用泻剂一大量使用泻剂某些运动某些运动 一骑马一骑马 一骑摩托一骑摩托 一骑自行车一骑自行车口服避孕药口服避孕药异常性行为异常性行为饮食习惯（低纤维饮食）饮食习惯（低纤维饮食）饮酒饮酒辛辣食物辛辣食物某些职业某些职业 一司机一司机 一飞机驾驶员一飞机驾驶员高尿酸血症高尿酸血症高胆固醇血症高胆固醇血症高血糖症高血糖症高澱粉酶血清症高澱粉酶血清症异常的血脂体症异常的血脂体症脊随损伤脊随损伤消化系统出现良性肿瘤消化系统出现良性肿瘤皮肤良性肿瘤皮肤良性肿瘤肛直肠恶性肿瘤肛直肠恶性肿瘤PPH手术原理手术原理“断流断流”切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩“悬吊悬吊”齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂手术原理示意手术原理示意PPH手术适应症手术适应症严重二度、三度、四度的内痔，严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔是环形痔直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂PPH手术麻醉的选择手术麻醉的选择局部麻醉（迷走反射）局部麻醉（迷走反射）椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻全麻：静脉、气管插管全麻：静脉、气管插管国外多选择全麻，国内多选择椎管国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻内麻影响术中操作及术后的并发症影响术中操作及术后的并发症选择局麻要谨慎选择局麻要谨慎PPH手术体位的选择手术体位的选择截石位截石位:较常用，但术中痔区血管较常用，但术中痔区血管扩张，扩张，可能会影响手术操作。可能会影响手术操作。折刀位折刀位:暴露良好，且痔区血管不暴露良好，且痔区血管不扩张，扩张，手术操作容易，但需特殊手术操作容易，但需特殊要求要求的手术床，麻醉观察的手术床，麻醉观察不方便。不方便。侧卧位侧卧位:病人较舒适，但手术暴露较差病人较舒适，但手术暴露较差术前的其它注意事项术前的其它注意事项骶麻后肛管内能容纳骶麻后肛管内能容纳3 3指者，不做指者，不做常规扩肛常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒常规会阴部及肛管内消毒女性病人要注意阴道消毒女性病人要注意阴道消毒6060岁以上男性病人常规准备导尿岁以上男性病人常规准备导尿管留置管留置PPH手术过程手术过程Dr.Francis Seow ChoenPPH手术要点手术要点荷包缝合荷包缝合高度高度齿线上齿线上2.5 4厘米厘米深度深度粘膜下层粘膜下层改良改良“荷包荷包”的概的概念念不能不能“跳针跳针”在一个平面上在一个平面上单荷包单荷包/双荷包的双荷包的选择选择术后止血术后止血活动性出血必须活动性出血必须缝扎缝扎器械的使用器械的使用收至最紧，收至最紧，1.0毫米毫米击发前保持吻合击发前保持吻合器收紧器收紧30秒秒击发后保持吻合击发后保持吻合器收紧器收紧30秒秒PPH手术前后比较手术前后比较照片提供照片提供上海长海医院肛肠科上海长海医院肛肠科 傅传刚傅传刚 教授教授PPH手术与外剥内扎术的比较手术与外剥内扎术的比较PPH术后处理术后处理切除标本常规送病理学检查切除标本常规送病理学检查术后当天给予静脉补液和抗生素术后当天给予静脉补液和抗生素次日起开始半流饮食次日起开始半流饮食改用口服抗生素改用口服抗生素给予一些易于排便的药物，使大便给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁阴部清洁,如用清水冲洗等。如用清水冲洗等。PPH术后处理术后处理静脉补液一般不超过静脉补液一般不超过1,0001,000毫升毫升，可适可适当加用抗生素。当加用抗生素。6060岁以上的男性病人岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。术后大多留置导尿。术后第二天拔出。术后无需留置止痛泵。当天晚上有部术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但给予止痛剂，但较以前常规手术有明较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。病人一般没有什么痛苦。病人术后病人术后 1-3 1-3 天出院。出院时可嘱咐：天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。一月后门诊随访。PPH术后并发症的预防和处理术后并发症的预防和处理近期并发症近期并发症 -术后出血术后出血-术后的疼痛术后的疼痛 -术后尿潴留术后尿潴留远期并发症远期并发症 -出血出血-吻合口狭窄吻合口狭窄-术后复发术后复发 术后近期出血术后近期出血多发生在术后多发生在术后24小时之内小时之内可能是因为术中切除的直肠粘膜可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致不够完整，或吻合口渗血所致术后疼痛术后疼痛术后吻合口的水肿，造成直肠壁术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。的牵张疼痛。术中吻合口过于靠近齿状线，造术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。成的躯体神经传导的疼痛。病人的心理因素也起到很大的作病人的心理因素也起到很大的作用。用。引起术后尿潴留的原因引起术后尿潴留的原因骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。功能障碍的前列腺肥大的老年病人。术后病人会阴部的不适，包括术后的术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。疼痛和惧怕心理。术后病人行动不变，在病床上用尿盆术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。不习惯而引起的长时间憋尿。术中补液太多太快。术中补液太多太快。术后疼痛术后疼痛吻合口设计过低吻合口设计过低过度扩肛过度扩肛置入置入CAD时肛管皮肤受损时肛管皮肤受损合并外痔的处理合并外痔的处理吻合切割过深吻合切割过深括约肌痉挛括约肌痉挛感染及感染处理感染及感染处理术后并发症术后并发症德国德国2000年年1,100例的多中心报道：例的多中心报道：总的并发症（不包括远期）为总的并发症（不包括远期）为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是术后出血，且集性外痔等等。主要是术后出血，且集中在早期的中在早期的100例中。例中。A German Multi-center Study on Circular Stapled Hemorrhoidectomy Herold GC，Colorectum Disease 2000，2:18术后其它指标术后其它指标术后留院时间：术后留院时间：37天，平均天，平均3.1天天恢复正常生活或工作时间：恢复正常生活或工作时间：术后术后1周周10例，术后例，术后2周达周达21例例治疗费用：治疗费用：5863元元 8176元，平均元，平均6583元元摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道PPH给患者带来的福音给患者带来的福音肛垫不切除、不破坏，术后精细肛垫不切除、不破坏，术后精细的控便能力不受影响的控便能力不受影响术后没有明显的疼痛术后没有明显的疼痛住院时间短，恢复工作和正常生住院时间短，恢复工作和正常生活较早活较早皮肤无创面，患者满意度高皮肤无创面，患者满意度高并发症少并发症少感谢诸位的支持！感谢诸位的支持！