病案集合等中医病例介绍.ppt

课件病案集合等1感冒、咳嗽、肺痈、喘证病因病机时行疫毒正气不足卫表不和肺系肺痈初期喘证（实证）外感咳嗽邪实感冒虚证感冒肺失宣肃外感六淫（风为主）鼻、皮毛2肺痈的发展分期肺痈的发展分期肺痈初期肺痈初期成痈期成痈期溃脓期溃脓期慢性迁延慢性迁延邪入营血邪入营血恢复期恢复期邪热郁肺，肺卫同病邪热郁肺，肺卫同病邪热蒸液成痰邪热蒸液成痰热壅血瘀热壅血瘀蕴酿成痈蕴酿成痈痰热、瘀血壅阻肺络痰热、瘀血壅阻肺络肉腐血败化脓肉腐血败化脓脓疡内脓疡内溃外泄溃外泄气阴耗伤气阴耗伤肺叶腐败、神昏、肺叶腐败、神昏、血证血证邪恋正虚邪恋正虚脓毒不尽脓毒不尽3咳喘肺痈喘证病因病机饮食不常肺肾气虚情志失调虚火灼津为痰肝火犯肺内伤咳嗽喘证脾运失司，痰湿内生肺失润降，肺气上逆，肾不纳气痰湿湿热蕴肺肺气上逆久病肺脾肾虚肺痈初期41、感冒辨证分型及主方风寒束表：荆防达表汤、荆防败毒散 风热犯表：银翘散、葱豉桔梗汤暑湿伤表：新加香薷饮 气虚感冒：参苏饮、玉屏风散 阳虚感冒：参附再造汤阴虚感冒：加减葳蕤汤 血虚感冒：葱白七味饮 52、咳嗽辨证分型及主方风寒袭肺风寒袭肺 ：三拗汤、止嗽散：三拗汤、止嗽散 风热犯肺风热犯肺 ：桑菊饮：桑菊饮 风燥伤肺风燥伤肺 ：温燥证温燥证桑杏汤桑杏汤 凉燥证凉燥证杏苏散杏苏散痰湿蕴肺：二陈平胃散、三子养亲汤痰湿蕴肺：二陈平胃散、三子养亲汤 痰热郁肺痰热郁肺 ：清金化痰汤：清金化痰汤 肝火犯肺肝火犯肺 ：加减泻白散、黛蛤散：加减泻白散、黛蛤散肺阴亏耗肺阴亏耗 ：沙参麦冬汤：沙参麦冬汤肺气虚寒肺气虚寒 ：温肺汤：温肺汤 外感咳嗽内伤咳嗽63、肺痈辨证分期及主方初期：银翘散成痈期：千金苇茎汤、如金解毒散 溃脓期：加味桔梗汤 恢复期：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎 74、喘证辨证分期及主方风寒袭肺：麻黄汤合华盖散表寒肺热：麻杏石甘汤痰热郁肺：桑白皮汤痰浊阻肺：二陈汤合三子养亲汤肺气郁痹：五磨饮子肺脏虚损：生脉散合补肺汤肾虚不纳：金匮肾气丸合参蛤散正虚喘脱：参附汤、黑锡丹、蛤蚧粉8（二）肺系疾病治疗要点1.外感外感 当疏风散邪，因势利导当疏风散邪，因势利导2.内伤内伤 当调理脏腑功能，祛除病理产物（痰、饮、当调理脏腑功能，祛除病理产物（痰、饮、火）火）3.“治上焦如羽，非轻不举治上焦如羽，非轻不举”，选药要轻灵宣散，选药要轻灵宣散4.外感应忌早期敛涩，内伤应防过于宣散外感应忌早期敛涩，内伤应防过于宣散5.治外感之肺系病证中，常用祛风辛散之剂，其中治外感之肺系病证中，常用祛风辛散之剂，其中含有大量的挥发油，煮药前多浸，煮沸少许即可，含有大量的挥发油，煮药前多浸，煮沸少许即可，以免降低宣散之功。以免降低宣散之功。6治肺系病证当专注于肺而不止于肺（注意肺与其治肺系病证当专注于肺而不止于肺（注意肺与其他脏腑的关系）他脏腑的关系）9.辨证分型及主方痰浊壅肺：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤痰热郁肺：越婢加半夏汤、桑白皮汤痰蒙神窍：涤痰汤阳虚水泛：真武汤合五苓散肺肾气虚：平喘股本汤、补肺汤10病案李某某，男性，李某某，男性，5656岁。岁。20002000年年1111月月1212日初诊。日初诊。患者咳嗽，甚则喘息，反复发作患者咳嗽，甚则喘息，反复发作8 8年，且每遇寒加年，且每遇寒加重。此次发病已经重。此次发病已经5 5月余，经多方治疗，大量使用月余，经多方治疗，大量使用抗生素，效果不显著。其症状特点为咳嗽，痰多抗生素，效果不显著。其症状特点为咳嗽，痰多色白而清稀，咳甚则喘息，伴中脘及后背部特别色白而清稀，咳甚则喘息，伴中脘及后背部特别怕冷；纳少腹胀，精神不振。怕冷；纳少腹胀，精神不振。既往史：吸烟史既往史：吸烟史4040余年，有慢性支气管炎余年，有慢性支气管炎6 6年，年，慢性胃病史慢性胃病史6 6年，余无心脏病等其他内科疾病。年，余无心脏病等其他内科疾病。11体检：体温正常，两肺呼吸音粗，右肺可闻及散在的痰鸣音。舌质淡，舌苔白滑，脉沉弦略迟。实验室检查：胸片示两肺纹理增多紊乱，边缘清楚。12辨证论治思路1.主症分析：主诉：咳嗽痰多属咳嗽范畴；无呼吸困难，张口抬肩，喘息不得卧等症状，故不属于喘证。症状特点：病程长，起病缓慢，伴中脘及后背部特别怕冷，纳少腹胀，精神不振等脏腑见证内伤咳嗽13证型分析“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”久病，损伤脾阳，运化无权，聚湿生痰，痰湿上干于肺；久咳伤肺，肺不布津，聚液为痰，使肺气上逆而咳嗽；证属：脾阳不足，痰湿困脾，上干于肺。14立法处方治宜温阳涤饮，降气化痰。方取苓桂术甘汤合二陈汤加减：茯苓15g 焦白术10g 桂枝6g法半夏12g 化橘红9g 炙款冬花9g 北细辛3g 炙百部9g 炙甘草3g方中二陈汤化痰和中，桂枝、细辛温阳化饮，橘红、半夏、款冬花、百部止咳化痰。15癃闭病例 1汪，男，72岁，1995年8月。退休后继续在外发挥余热，宝山某单位任职。因劳累不慎感冒，发热38.6度，自服抗感冒药物，两天后突然小便闭塞，点滴皆无。诉下腹部胀满疼痛难忍晚上急诊，插导尿管，治疗，两天后拔管，一周后排石16癃闭病例 2罗晓春，男，28岁，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，查尿蛋白+，入院后诊为肾病综合证，经中药治疗水肿消退后出院。近来又起面目浮肿及双下肢水肿，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血浆白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，诊为肾病综合征型。於2003.9.5上午9时行肾穿刺术。穿刺后无排小便，但觉下腹部胀满难受，热敷，按摩，针灸，直至晚上10点17癃闭病例 3茅，男，43岁，1995.2 无尿两天伴黄疸。自延边来沪过春节，住其友南汇家，午餐时生食青鱼胆二枚，一小时后恶心呕吐，吐出胃内容物，当晚开始发热头痛，不欲进食，中下腹胀满不适，自觉尿量减少，第二天上午至当地卫生院就诊，予环丙沙星口服，症情无改善，尿量进一步减少，无食欲，渐渐出现面目黄染，第三天上午来我院急诊，即收入病房，先予血液透析治疗，再配合激素及中药。pE：可行走，两目明显黄染，双下肢水肿。主诉：无小便，不欲进食。治疗：18 淋证 病案一 刘某，女，24岁，新婚外出旅游，回家后即感尿频尿急尿痛，约15到20分钟小便一次，量少，滴沥不尽，涩痛难忍，尿色呈酱油样，伴发热，腰酸乏力，苔薄黄脉弦数。19淋证病案二 张某，男，45岁，平时无明显不适，体检行B超检查发现左肾强光团1.20.8一枚，米粒样2-3枚伴声影，左肾轻度积水，右肾无异常发现，B超诊断：左肾结石，轻度积水，右肾无异常。查血Rt、肝肾功能等正常。体检无异常发现，双肾叩痛阴性，下肢压迹阴性，苔薄黄脉弦。20淋证病案三 陈某，女，54岁，主诉尿急频痛反复发作四年。患者44岁起尿路感染，小便涩痛，尿频尿急，尿意不尽，有时尿呈红色，每年一至数次发作，多与劳累有关，多次查中段尿培养示大肠杆菌 10万/ml，均以抗菌素治疗。退休几年来症情稳定，平时轻度尿频尿急，涩痛不显，惟觉腰酸不减，时有神疲乏力，苔白舌胖边有齿印。此次因乔迁新居，忙于整理，数日后即感排尿涩痛，尿频短数，伴腰酸痛，发热纳差，即去急诊室就诊。21辨证分型 主症+分型症状p主症决定“证”（如咳嗽、肺胀、痹证、痿证、腰痛等）p分型症状决定“型”（如风寒袭肺、痰蒙神窍、肝肾虚损、瘀血内阻）22痹证主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减肢体肢体关节关节疼痛疼痛行痹（关节游走性疼痛）行痹（关节游走性疼痛）风寒表证风寒表证防风汤防风汤桂枝芍药知母汤主之桂枝芍药知母汤主之痛痹（关节痛剧，痛有定处）痛痹（关节痛剧，痛有定处）寒证寒证乌头汤乌头汤着痹（关节肿胀重着而痛）着痹（关节肿胀重着而痛）湿证湿证薏苡仁汤加减薏苡仁汤加减热痹（关节红肿灼痛）热痹（关节红肿灼痛）热证热证白虎加桂枝汤白虎加桂枝汤五味消毒饮合犀黄丸、麻五味消毒饮合犀黄丸、麻黄连翘赤小豆汤黄连翘赤小豆汤痰瘀痹阻（关节刺痛，固定不痰瘀痹阻（关节刺痛，固定不移，甚则强直畸形）移，甚则强直畸形）痰瘀症痰瘀症桃红饮加味桃红饮加味气血亏虚（关节可畸形）气血亏虚（关节可畸形）气血亏虚症气血亏虚症黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤肝肾两虚肝肾两虚（关节可畸形）（关节可畸形）肝肾亏虚肝肾亏虚独活寄生汤独活寄生汤偏阴虚：合用河车大造丸偏阴虚：合用河车大造丸偏阳虚：合用阳和汤偏阳虚：合用阳和汤23痿证主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减筋脉筋脉弛缓弛缓软弱软弱无力无力肌肉肌肉萎缩萎缩肺热伤津肺热伤津肺热证肺热证清燥救肺汤加清燥救肺汤加减减益胃汤益胃汤犀角桔梗汤犀角桔梗汤湿热浸淫湿热浸淫湿热证湿热证加味二妙散加加味二妙散加减减脾胃亏虚脾胃亏虚脾气虚证脾气虚证参苓白术散合参苓白术散合补中益气汤补中益气汤热伤胃阴用玉女热伤胃阴用玉女煎煎肝肾亏损肝肾亏损肝肾阴虚证肝肾阴虚证虎潜丸加减虎潜丸加减阳虚用鹿角胶丸阳虚用鹿角胶丸瘀阻脉络瘀阻脉络瘀血证瘀血证补阳还五汤合补阳还五汤合圣愈汤圣愈汤肌肤甲错明显加肌肤甲错明显加大黄蛰虫丸大黄蛰虫丸24腰痛主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减腰痛腰痛寒湿腰痛（外感腰痛）寒湿腰痛（外感腰痛）（肾着）（肾着）寒湿证寒湿证甘姜苓术汤甘姜苓术汤（肾着汤）加（肾着汤）加减减寒重于湿加用乌头汤寒重于湿加用乌头汤肾气亏虚独活寄生汤肾气亏虚独活寄生汤兼感风寒用人参败毒散兼感风寒用人参败毒散兼手足厥寒用当归四逆汤兼手足厥寒用当归四逆汤湿热腰痛（外感腰痛）湿热腰痛（外感腰痛）湿热证湿热证四妙丸加减四妙丸加减伴关节红肿热痛当归拈痛汤和伴关节红肿热痛当归拈痛汤和苍术丸苍术丸湿热留恋，兼肾亏七味苍柏散湿热留恋，兼肾亏七味苍柏散瘀血腰痛（内伤腰痛）瘀血腰痛（内伤腰痛）瘀血证瘀血证身痛逐瘀汤加身痛逐瘀汤加减减肾虚腰痛（内伤腰痛）肾虚腰痛（内伤腰痛）肾虚证肾虚证（阴、阳虚）（阴、阳虚）偏阳虚右归丸偏阳虚右归丸偏阴虚左归偏阴虚左归丸丸腰痛日久，无明显阴阳偏虚者，腰痛日久，无明显阴阳偏虚者，可服用青娥丸可服用青娥丸25肢体经络病证常见辨证分型p 湿热：痹证、痿证、腰痛p 寒湿：痹证、腰痛 p 瘀血：痹证、痿证、腰痛p 肝肾虚损：痹证、痿证、腰痛p 气血亏虚：痹证、痿证26医案（一）张某，男，28岁，1961年10月23日就诊。久患失眠，现每晚仅睡23小时，少寐多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄，日23次，小便清，舌质淡红，苔薄白，脉沉细缓，两寸细弱。27辨证思维程序 第一步：首先明确该病人是何证根据患者久患失眠，现每晚仅睡23小时，少寐多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄。可诊为不寐。28第二步：诊断为不寐后应分清虚实 根据患者失眠，病程较长，且伴有气短清瘦，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，纳少便溏，舌淡脉沉细缓，两寸细弱等症，诊断为：虚证不寐。29第三步：明确不寐（虚证）后辨属何脏腑。根据患者在常年少寐多梦的同时，伴有饮食欠佳，大便稀薄，日23次，面色少华，舌淡脉细弱。考虑为脾虚气血生化乏源，心神失养所致。30第四步：治疗 因辨证属心脾两虚，气血不足，心神失养，故治疗予补益心脾，养心安神，拟归脾汤加减。处方：黄芪9g 茯苓9g 沙参9g 炒白术9g 远志4.5g 龙眼肉6g 炒枣仁9g 丹参9g 炒谷芽6g 合欢花6g 炙甘草4.5g 山药15g 用法：7剂，水煎服，日1剂，分2次服。中医内科医案精选吴少怀医案312024/5/7 周二32.医 案（二）谢某，女，34岁，工人。素体虚弱，形体消瘦，面色不华，经常头眩神疲，心悸气短，声音低微，怯冷倍于常人，纳谷欠香，腰酸腿软，经行量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软。33辨证思维程序 第一步：首先明确该病人是何证 根据患者虽为中青年妇女，但病程漫长，常见乏力，气短声低，头眩神疲，心悸，怯冷倍于常人，腰酸腿软。苔薄质淡，脉细软等一派虚象。因无内科特定疾病的倾向，可诊断为虚劳。34 第二步：诊断为虚劳后应分清所属脏腑 根据患者素体虚弱，腰酸腿软，经行量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。心悸气短，声音低微，纳谷欠香等 可诊为肾虚，冲任不固为主，因伴有心悸气短，纳谷欠香故还累及心脾两脏。35 第三步：辨明病变脏腑的气血阴阳亏虚的不同。根据患者怯冷倍于常人，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软等表现 当属阳虚失于温运固摄。36 第四步：治疗 因为辨证属于属肾阳虚，冲任不固为主，并累 及心阳及脾阳，故治疗当温补肾阳，统摄下元。处方：紫石英20 仙灵脾15 赤石脂15 煅乌贼骨12 茜草炭10 鹿角霜10 炒白术15 炙蜂房10 甘草6 （摘自朱良春用药经验第70页）37医 案黄XX，女，36岁 半年前颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面光滑，边缘清楚，经过CT 等检查，诊断为“甲状腺腺瘤”，T 3T 4等稍增高，因顾虑手术治疗，要求中药治疗。刻下患者 低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔白腻，脉细弦小数。38第一步：明确诊断 患者颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面光滑，边缘清楚。可以诊断为瘿病39第二步：辨证分型 根据低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔腻，脉细弦小数。证属痰郁化火，心肝阴虚。40第三步：需要做哪些检查 可以做甲状腺同位素、激素释放激素(TRH)兴奋试验、血清促甲状腺激素释放试验(TSH)、CEA、CH50等。41第四步：确定治疗方案 先予化痰消瘿，清肝泻火，待标实稍去后再加大滋阴之力。42第五步：处方用药 方以栀子清肝汤合藻药散加减，再后可酌加一贯煎出入。柴胡9 白芍12 山栀9 黄芩12 海藻15 茯苓12 当归9 川芎9 莪术9 丹参19 半枝莲12 露蜂房9 天葵子943病例讨论病案一：陈，女，62岁。年6月5日初诊。患者近2月来，不明原因经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，曾去某诊所就诊，服中药（不详）后，症状有所减轻，3天前，因口渴饮大量糖水后，上述症状加重，遂来医院就诊，就诊时自述口渴多饮，体重近2月减轻10kg，伴多尿、神疲乏力，口干舌燥，舌红苔黄，脉数，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，尿糖+。44第一步：首先明确诊断，分清是否是消渴 患者近2月经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，并伴有身体消瘦，就诊时查空腹血糖，餐后血糖升高，尿糖阳性，从病史及目前症状来看，具有典型的三多一少症状，符合消渴病的诊断。45第二步：辨别类型及证型 患者就诊时口渴多饮症状突出，按消渴病的三消分类，当属上消，结合患者口干舌燥、多尿、舌红苔黄，脉数等症，当为肺热津伤之证，患者就诊时还有神疲乏力症状，应还兼有气虚之证，综合患者的临床表现，应辨为上消肺热津伤兼气虚证。46第三步：尚须做哪些相关检查 患者为老年之人，多饮多尿、多食易饥、且伴消瘦，应进下做以下检查，以排除其它疾病，并确定其类型。47 1、为排除甲状腺功能亢进（瘿病）所至的多食易饥及消瘦，需给患者做T3、T4、TSH、FT3、FT4的检查。2、进一步明确糖尿病的类型，需给患者做OGTT及胰岛素释放试验，以确诊是1型还是2型糖尿病。3、查肝功、肾功、心电图、脑血流图、肌电图等及做眼部的相关检查，以了解是否有并发症的存在。48第四步：确定治疗方案 辨证为肺热津伤兼气虚，当以清热润肺、生津止渴为主，兼以益气之法，并嘱患者控制饮食及施以适当的体育锻练。49 第五步：处方分析 处方：天花粉20克 黄连15克 生地15克 葛根15克 麦冬15克 生石膏30克 玄参15克 知母15克 黄芪20克 山药15克 方取消渴方清热生津，润肺止渴，复加葛根、麦冬、生石膏、玄参、知母清热生津止渴，黄芪、山药补益肺脾之气。50 病案二：方，男，52岁，经理。无力消瘦3月余，纳食增多，大便溏薄，口渴，目糊，小便量多，曾多次去外院中药调理，收效不佳。3月内体重减轻8Kg，查空腹血糖为14.3mmol/L，餐后2小时血糖19mmol/L，眼科检查：糖尿病眼底、白内障。舌质的淡胖，边有齿痕，苔薄腻，脉濡细。51（1）试述此病案的中医诊断、分型；（2）分析此病案的中医辨证依据；（3）请为此患者制定一个中医治法、并处方；（4）1日前本患者突发右侧肢体麻木，活动不利，言语不清，口眼歪斜。检查：神清，血压：13085mmHg，舌质胖而暗，边有齿痕，有瘀斑，苔薄腻，脉细涩。此时患者的中医诊断及分型是什么？试分析其中医病机的演变。52（1）消渴 脾胃气虚夹湿（2）患者饮食劳倦，伤及脾胃，以致脾胃虚弱，既不能消谷，又不能运化，后见乏力，便溏；饮食中水谷精微直趋于下，随小便而出，以致全身肌肉失于濡养而日见消瘦；脾胃气虚，不能为胃行其津液，则口渴欲饮；胃热内盛，则消谷善饥；舌质淡胖，边有齿痕，脉濡细均为脾胃气虚，湿浊中阻之象。53（3）健脾益气，生津止渴。方取七味白术散。党参15克 生白术12克 茯苓12克 葛根15克 广木香10克 藿香10克 陈皮9克 姜半夏10克砂仁6克（后下）（4）中风 中经络 气虚瘀血阻络 患者消渴日久不愈，脾胃气虚，血行不畅，瘀阻脑络，故中风偏瘫、言语不利、口眼歪斜。54陈某，男，48岁 1979年3月10日初诊。持续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热，热势时高时低，最高体温达38.2C，经常持续在37.8C左右，发热不恶寒，遇劳则症加，以午前为甚，动则汗出不止，头目眩晕，倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏，易于感冒，身体日趋瘦弱。检查：面色少华，形体消瘦，面容憔悴，皮肤不泽，气短懒言。体温378C，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力。55第一步 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热 根据患者因劳累过度而引起发热，且多为低热，起病缓慢，持续发热已1年。发热不 恶寒，无鼻塞头痛等表证，而有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言等，可诊断为内伤发热。56第二步 诊断为内伤发热后应辩明虚证（气血阴阳虚）所致发热还是实证（气滞、血瘀、湿热等）所致发热。根据患者因劳累过度，耗伤中气而引起发热，并且伴有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热，且为气虚发热。57第三步辨明内伤发热所属脏腑 根据患者有气短懒言，形体消瘦，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚，所致发热。58第四步治则主方 辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热 治疗原则：益气健脾，甘温除热 主 方：补中益气汤加减。59第五步处方 黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g 柴胡10g 升麻6g龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g用法：水煎服，日1剂，分2次服。(河南省名老中医经验集锦）60人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。61622024/5/7 周二63.