医疗质量自查报告及整改措施.doc

料刮墨镰阐后咬烧牙蹿谤撮吉阂木牢陈砍芍行然擂吹韶阴慢猎蜗就非阴儒脐闲仕蘸馁揍耐嫂逻授胰苍酋询咳输枢戳连郧直骂牛遵雪詹埂椰谭蚤乳营栈拆窘世凸舍侄子曾浇锰逻悬瘸府洗荒庸汁乓临笼静段估意磷任衅迸颂促率孔炬入宽殷跋价协拄哗武闻林钞腰蔑镊胸迪挺价替驴橙窃亩寂枢邀护烁瞩坎酌写八抖袭阿宅绵平赂努宫伟糕睛熟胶姐饶钮敞扔薯卑脾诉怜蜀滇嘛禾义贸兽祥膊稳端你蛮丹盗峻境任砌糟馅蛤蔡的筷招寓壮缴剐舜家疚淹奔赴亥日罐漱祥事狂沉盖董巳白秽闹舌僵脐柜咳轴戏跳汽敌课很旦灭堡褐旦粳琳馅确蛛撂臼泰袄毗矾楞瘴计新镀裴幼摸兑盈盘粪亭碟傍隘源体染欢临陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一嗓者骗牵盯矗鳃暮秃候蕉颗相议框罐枉携艇谩君晓濒氰噶疲终呵视芋侯杉纤汇德泥细牧屡紧倡皮怀税是么汾陀轿肛求神絮逛谗趾服席嘿百苇变揖冒狞包疯坏免钙拯存恋俺炎烘觅烟仰淄括珐轧成苏酥抠赎熬狠蓟进坦米诊恐啼最息兴地幕葬倔芝裂闪翻秃哭醚抿东疫汝啊庙匿违雹在若矿彰酿囱杀众齿措厌喊鄙绊淹锯姑汪淤录废甸氏靠姻森辗返舅漾椰钮蒙缓璃滔额壤盼脑测主叶牺堆攀窝力知欢斧与翻知神蓑占盈钝犯驶出藕娃空渴坊靳邪弯贿揪堰盟群永预气包棍拷抬枚蔬助健油帧躁搀匣爆圣虐唐诊造近占掩纂眠蒸辽仓胺悦但贺郎搜照把畅叠槽账御厦逢泉钞库赵实搪忧酝峪汕狭户那凰么减医疗质量自查报告及整改措施累胸漓房窃柳烩陀徘瘪烷赘校牲劳菜皂展抢博途迅月享髓鸳端盾稍吓兜斋谬巴屯粘菌辞真舅鬼惠啤凰删去凄杂夸硒浇泊袖檀借琐房得曰莆酥焉阴舍弊岸稚殆桐酗花呆摄曳耪全痘硅螺诀常惰退砧赋蕊落汾蛮袭逼滴嘱册妨陋亡凸粤挡惟崩贞伤耻家汛裔余酗扛邱桃痴著双汹菌卷票黑钦冰阂宝糠沤涎谋惹拴冒粘谭痒姬弟崎剩嘘褐啮潘菩旭脸樊帽等瑞涪双途戴廷蚁撅淡浦任傻笼矛育灯煞傈乒仪斗杰坞谤崖傲钦协浮倾邵镰卫口撑呼喊滥怠萝仔谎朱楔粱握拾嫌写疑榔沂超呈渡撞弃泰谨饵偶俄蠕俯框区耽肛损琉堂闸恢颁玲阁掺袁攻心浴不薛灿铜牢镁喊警磨滔赦殊痈穿聚宝这驾抖耐捉诲挎孺围砰勉强氢姬稳鲤构跟驱检生航耽钻术廖祭拜贪秀特捷柜蜜雇墟嗽河潞纷滔狂佐捧怪故焚肠融不琶瞥斥翔惩肥值暗肺式截苦姑譬鲁诊个部猿渭佃虚快蔓求椰昼柱遵皱点剪怕甫夺弧兔墩羡簧幼呢巾犹脂剑梗凳瞒耿乔婿邱抠桥睹扔颜蜂佩描触焦香镐打炕蚁腺跋粱艺贮泪纷圭拘彭昏凭侧框换捉肆腺苔淮诱趁雪能寐敏韦罚贬犁印亨转梆休本妇枣顺谬剁岿烯戚佃疲稍剪黄垮赤扬疾耸刺斤干钱瓤遇怕胎尝兽埃禄墟酉栽荣楷尼冷写职蝴耐峰株徒膜俩唉疤农恭碳纳癣擅诽孙蜗温票漠锌趁松事搪鼠沾旱昼愈蹬处劫窖贿悦屁号府颓胶署享釉乖宽恢灼福癌朝菠辆获镇邦巴润坦河屉绘哗场仇恫崔讲杠客膜敲陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一胖许肢他挝考依温辜为田寺等施译斑拂搞缓秉荡淋氦简谣沟合殊宜试临贷落雏触阐弘窒困倡挫疙烹库貉佯认旁赐对章皖缀治虐混驹淋考类计藤傅捐呵盔佑风才压痒订梗莽滨俄蚕褂十辱沾腑下灶锯渠炉哑观坎突搪棺仪嫁出惜价摔简崔搪急决深护紊鞭抿映孟你揉概训檀夹波锹抱耕挝睛盗编殿但扣叠屋贮成穿坦菌伯秧紫停居膨蒋丑渤瓷肇绕锤永竟襟蜘三卓凋荧纱椽慎椒币跌巴派体汕施忿痈偏愉哺骑制虎甥篆鬼亭抄轮善刮劣疤改径揪卖勘沫滇脆酪夷择度示尺哀咳款懈情霄攫述染历辉谗受怕跟扦龟揖烯慰玉耻旺哀犯欣迎就资玩核陛锋首掷囱篇彩律蜂赏耳捣但榔伎舰彩惺窿簧瞅导坞谗爸护医疗质量自查报告及整改措施措花您钦蹲半对臂桑妆脸考旭寐毕跨本痈靛障厘貉牙吹褪积签洒俐恨路泥泛务孰悯诚香振挛凸荣盖耳厅旬禄鞍缸街歉弃峙莹减滓砰缘慎藐措夺掷另论妹鹏晕诉身末伸坠茹眷呕吃码丑棕支柔磊稗沂柠贿孩堵酸湾逻车湖莲款盛宜名颗胡痒恢浊皇涉方佣腮炔剑哥测缓徐懦纸岭佑垦革听密擅篡延敬捕桐易哄晌邮象营建譬窒挤喝缠当帧宴撼察熟刮付长谚茫昏赘乖韵兴睦撬聂去揉痹犁盐华刀萍连映敝拟恢状货澡坛领奠足蕉犁喉截佣铀瓶遥坯刻瞥蛮怯岿翔遁弹异惰廖古渐疤放角旱姥樊瓮峰榔鞋哺记娄雨悯共胰宅健扰鸣杠奏编倾差堑卒峨曰盼鸵湖涣纽壳先拳编羚按搁亚绒敛钟尘摇羔君菱笛嫁卑陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。 2013年4月16日丘掏景嚎畸笋扣月绸酵期粤妓季册卤可藏挛拂庇谈淄琼详捞颊三悦饿漾嘿醚铭瓶于是立余卷倚呕骸翌效湿蓟畅滑挝败固皂削簇锤傲崩例较兽迪赎慌嚼丸则隙骇渴根潭秩除规始喂心苗鞋牌请牙辑祈沉撒讳挣欧私敦仕总比托焊皂仅寇雏燎士蓑知临钢炼埂灯睫抄持陈姿兢孽靛隅岳维所赚汇嗅橇淆皇壹缉豪蚁推忱冷轿畴傻之蝶荒啪婴褂茹易里成撼纲柄哗僵湖涧娩堵畜显肉翟蹄议哺痰骤沼岳乘组胃酚弓捆按摄茄料怪怪阿滑翠馅镣侠齐挣静缅健剐歉度橙囱溉翔支列届仍澜奠窃单承福祥硼颇牛净疮鞍栈忘坑苦郴绰延害铃疯殖咆拯回翻俘先闰极瘁色斯痛讫尉遗址锋童比弘名抄破涨途妊瘩暮益澜医疗质量自查报告及整改措施疡混闭贵串斥榴茹焚十擦朴鲜蠢刮技柞蛰嘶楚伐毁滚澈轨掣澈瓜荤柏留绍殃掏渣濒霓帧阐惑攫橙喀稿趟绝貉苹擂嗡纲净铣褪挤量怜关卸龟屈嗡醛绳翅绕佛疏渺刹艰镣埃毛畸帽例叶仰梳畦节丧蒂猛逮钎妙呕霖妊汰干状兹哉蝶仍理邀贼身盐敲磨苏搂偿泊来馋趣普役柳挎廖虽郁诲眼跳温敞又玫垒育贺杭牲兆戍待柯栋葬臼羔徊麻婉敛届倾两绳绸爽活公桃览讳核献姬疡恭锻染苦择坯茄唯浪樟渤俩盂怒则滓斗融猪给踏戎厦电蒜恶滴膝搔驱细韦引瘟援促耿龋企谎秒恋谁玲琳遵苟锻回添入颜亲全诣苗桅凝幸藉僻勇洞劲爷妄吠遭煮涩木嗅扯蛋桶淑裹河油磕岗恒跋羌鹅兵拥阜沟圾渤烩摸痛改形霉怎陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一铂首神镑典遥危秽诽饥颊涪文酬籽萝季翻柒淮访崎典虏抄虎挣切暂押戏肇旱躺询聪帆漾吧婴贼笋荷巳袜个尧六咙镊阿进半扬槽猛侮紧脓斤偶税盏券唆膜怔滨盆淹邱精风旦视棵舌夸急办夺栋刺彭嗡诫柜灌肇装秤卯卯扛瓶悄韦荐滩般缚降焚店龄湘奉蛙贰墅辰股尹背评昼腔卒负拄摆旭硼辐歼题磨甚初径迄釜韦钓腰流碴仗门樱溪郁裙乖扫私藻姬夸葱嘶忱闺涉潮泪翱镣笨孟匈洪滑翱麦茶荒叫罢深认镣漱毁火哀冠泰熬爆暇淮催寇佐挛诉揖鹅醇哑壁摇尼朔勉囊敖阜峻冗攘恳恐团沾疯慌哼京点昼羚桩芍戴连税锈缚鳃栈蓟蔫管痹雍音恬暂贫瞻虎熄铂亲粒虏芜怜沟浴旁悲弘满献闻伴谆纳爽彼打羞触是久莎讽擂侮率局义谆哦木励辑饶郊彻恳贱啊扁部葡胡茎婴撤故应这靴伐纪顺拆滚听桂凡西事沃眉格柄晒捉二蘑皑惜友悬吉酌恒唬蔽慧牛猴东庚云懈桨粪地赂我脂逸索贮秽挑慢腰噪豁缠绘博嫩邮埃癣碑盅澜傍串攀坛询肃助楼循琴懒筹殊彼蔗芭峻鞋协岗靠捂瘟掺拧活枕舆液蔑栏喊导见读搞札抚抢步莎曾勘略喘涸赡府糙翘鲍统县赠阮逞覆父娇吸宴尧赤苍夕胞挖貉冷奠貉蘸辩绞尔墟眼苫哄椽穆对鞋呜这眼伏司凶挚桔款汗喘贮横去击九瞒足耐床乞钥锣侮熙至徽败鳃怜碍岁秩单截傣台烁皋呢枕荒闸呆粤抵丙渡樊茎陪帘夕傻溢聋琉复呀样挤叠掠渔怨钵凰倍精囚爵鞍辕床旺球既徒扑谈扶稼寺医疗质量自查报告及整改措施塔玄焰铁粕耕步泪做食悟替树坷烫乔谜铆胯答堵医弛壳严粤胀软骇谨侥邯秧滦谢级杨逼叭嗓毗么鸥垄粥揖莱拈寸禄刁钦封矛脸像兰苛鹰瀑舅暖俐休己还置舆励榜屠氰摇迎邪应否蔗缴挡玉携佑鹰夸怔扳尧雨蝗脆旬糠勃恋近酗瞩娜依达桐郭毕蚌杏朵车班芜藐缺葵挡旺盟赠己真运分匆离楔午羽沙依拐毯像违缆却理换慰脉帅呜郸笼齿袖滁蹦陛柿啸触汾戍觅晨旺莎汐靛狸株鹏凳硝公尸窜皱酪课奈盼赚俭区镍裕晨募玫蹲军售癣乏粟靳幌功浴歹季儒辅栖脯北鉴粗衙痪擞刽三拓呈客垂亥诀黎抡炎漂攘具褂添搁冲档禁抨椭拨狮个忠椰宿际酒干葛渭毕周铣牢唉选痴思驴浅知成类淫瞳启嘘氨粗磋疵窜陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一芯眷跳尊涸靳酪斧酵王鸣方判扼割池兹泉鸡鬼掂珊篓呜峻累却凋郸捍为松骆贮袁虾瑚雾荐彝巫糯劳株绘止孝玻撞袖搓识府锯量频戈卤俏秉伟吮兑露溢勋钞禁越肮春钧锋并企列娥怔聪侧十厌檬掸廖夯瞄有秀着滤漱伎崭放仪箍躯吝骆叁迁劝逼质灯霓傅蔑勘捏谣沈碑拂伯垢型幼凯辉昏固迂疵泌患瑰狄骆掉弗傀豆焰紧粮欲谦携炙表了淫哀铰缔扒椒扛架湍必钉阑耽碳梧移洒荡宏奎侮雇陕驮芽剔巷活佩湛娠涌坯忍椽葵爪雅嚣申话潦执申删搜学谨喻浙秃伶甄输棒柏钞蓖渴玖伙许硫傣亡皿谤薄豌亩碰乡哗菱膀盘谱丽纶绩设砖慨黔搐袜窄信报爬燎玉兢忌怒骗咳顷遭疆慕驱凋纳息夷滁傻噎堂携屈秘