因病劳动能力鉴定申请表.doc

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****因病劳动能力鉴定申请表

**病鉴字 年第 号
单位

单位性质：(以下选择项“√”)
行政、事业、企业、自谋职业
像片及委托
单位骑缝章
姓名

性别

工龄

工种

身份证号

参保单位社保编号

个人社保编号

家庭住址及电话

申请人填写
所患主要疾病和目前身体状况：
诊疗医院及住院时间、病案号：
住院：
时间：
病案号：

主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：
医院：
时间：
资料（份数）：

本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。

本人签名（指印）
年 月 日
注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。
委托单位填写
我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。

委托单位负责人签名： 委托单位公章： 年 月 日
单位主管部门意见：
同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。

公 章 年 月 日
自主择业人员档案管理机构意见：

公 章 年 月 日

行政部门委托章：
年 月 日
劳动能力鉴定机构填写
鉴定诊断：

鉴定专家组章
年 月 日
鉴定结论及依据：

劳动能力鉴定委员会章
年 月 日
鉴定机构经办人签名：

鉴定机构负责人签名：

年 月 日
上级鉴定机构审核意见：

公 章

年 月 日

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