重大事故报告表.doc

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重大事故报告表
事故名称

编号

事故时间

事故类别

事故地点

责任部门

一、 事故经过简述

二、 事故发生的原因分析
1、直接原因

2、间接原因

3、主要原因

三、 人员伤亡及经济损失情况
1，人员伤亡情况： 死 重伤 轻伤 轻微伤
姓名
性别
年龄
文化
程度
用工
形式
工种
本工种
工龄
安全教育
情况

伤害部位
受伤性质
损失工作日
伤 害 程 度
备 注

2， 事故经济损失（元）：

四、事故责任认定和处理
1、直接责任者：

2、领导责任者：

3、主要责任者：

4、事故处理结果

五、事故教训总结
1、整改措施：

A、短期整改方案

六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：
1、针对性； 2、可操作性； 3、普遍适用性； 4、时效性。
序号
措施名称
措施
负责人
完成
日期
验收人
1

2

3

4

5

注：1、此表一式二份，人资行政部存档一份，事故部门留存一份。

填报人： 年 月 日

事故责任人签字：： 年 月 日

整改负责人签字： 年 月 日

整改验收人签字： 年 月 日

公司安全负责人签字： 年 月 日

公司总裁签字 年 月 日

公司CEO签字： 年 月 日

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