见证取样告知书及和版见证记录.doc

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附件1：

见证取样和送检见证人告知书

质量监督站：
检 测 机 构：

我单位决定，由 同志担任
工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
见证取样和送检印章
见证人签字

建设单位项目部名称（盖章）：
项目负责人： 年 月 日
监理单位项目部名称（盖章）:
项目负责人： 年 月 日
施工单位项目部名称（盖章）
项目负责人： 年 月 日

见 证 记 录
记录编号：
工程名称

试件名称

生产厂家

试件品种

材料出厂编号

试件规格型号

材料进场时间

材料进场数量

代表数量

试样编号

取样组数

抽样时间

取样地点

使用部位
（取样部位）

检测项目
（设计要求）

检测结果判定依据
产品标准

验收规范

设计要求

抽样人
签字

见证人
签字

日期

日期

有见证送检章

送检情况
检测单位

送检时间

精选范本