供应室评价标准.doc

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医院消毒供应中心  第1部分：管理规范

1范围
本标准规定了医院消毒供应中心（CSSD）管理要求、基本原则、人员要求、建筑要求、设备、设施、耗材要求和相关部门管理职责与要求。
本标准适用于医院CSSD和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）的消毒供应工作应执行本标准。
已采取污水集中处理的其他医疗机构可参照使用。

2规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB5749 生活饮用水卫生标准
GB/T19633 最终灭菌医疗器械的包装
WS310.2 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS310.3 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
消毒技术规范 卫生部

3术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。

3．1消毒供应中心central sterile supply department,CSSD
医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒灭菌以及无菌物品供应的部门。
3．2去污区decontamination area
CSSD内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒（包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。
3．3检查、包装及灭菌区inspection and packing sterilization area
CSSD内对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌（包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。
3．4无菌物品存放区sterilized articles store area
CSSD内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。
3．5去污decontamination
去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。
3．6外来医疗器械loaner instrumentation
由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。

4管理要求
4．1医院
4．1．1应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
4．1．2内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应按照WS310．2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。
4．1．3应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。
4．1．4应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。
4．1．5鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。
4．2消毒供应中心
4．2．1应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
4．2．2应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
4．2．3应建立与相关科室的联系制度
4．2．3．1主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。
4．2．3．2对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。

5基本原则
5．1 CSSD的清洗消毒及监测工作应符合WS310．2和WS310．3的规定。
5．2 诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：
a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
b）接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
c）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310．2中规定的处理流程。

6人员要求
6．1 医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。
6．2 CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：
a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。
b) 相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。
c）职业安全防护原则和方法。
d）医院感染预防与控制的相关知识。
6．3 应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

7建筑要求
7．1基本原则
医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。
7．2基本要求
7．2．1 CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。
7．2．2周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。
7．2．3 建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。7．2．4建筑布局应分为辅助区域和工作区域。
7．2．4．1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。
7．2．4．2工作区域划分应遵循的基本原则如下：
a)物品由污到洁，不交叉、不逆流。
b)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
7．2．4．3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表1要求；照明宜符合表2的要求。
表1工作区域温度、相对温度及机械通风换气次数要求
工作区域
温度/℃
相对湿度/（%）
换气次数（次/h）
去污区
16~21
30~60
10
检查、包装及灭菌区
20~23
30~60
10
无菌物品存放区
低于24
低于70
4~10
表2工作区域照明要求
工作面/功能
最低照度/（lux）
平均照度/（lux）
最高照度/（lux）
普通检查
500
750
1000
精细检查
1000
1500
2000
清洗池
500
750
1000
普通工作区域
200
300
500
无菌物品存放区域
200
300
500
7．2．4．4工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：
a）去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
b) 去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。
c）缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。
d）检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。
e）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

8设备、设施
8．1清洗消毒设备及设施医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设施应符合国家相关标准或规定。
8．1．1应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。
8．1．2宜配备机械清洗消毒设备。
8．2检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
8．3灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
8．4储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。
8．5防护用品
8．5．1根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
8．5．2去污区应配置洗眼装置。

9耗材要求
9．1清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。
9．1．1碱性清洁剂：pH值≥7．5，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。
9．1．2中性清洁剂：pH值6．5~7．5，对金属无腐蚀。
9．1．3酸性清洁剂：pH值≤6．5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。
9．1．4酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。
9．2消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。
9．3洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；纯化水应符合电导率≤15Us/cm（25℃）。
9．4灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。
9．5润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。
9．6包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。
9．7消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。

10相关部门管理职责与要求
10．1 护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行以下职责：
a）根据工作量合理调配CSSD的工作人员。
b）落实岗位培训制度；将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。
c）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。
d）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。
e）对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。
f）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。
g）保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。
h）定期对CSSD所使用的各类数字登记表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。
10．2物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。

医院消毒供应中心  第1部分：管理规范

1范围
本标准规定了医院消毒供应中心（CSSD）管理要求、基本原则、人员要求、建筑要求、设备、设施、耗材要求和相关部门管理职责与要求。
本标准适用于医院CSSD和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）的消毒供应工作应执行本标准。
已采取污水集中处理的其他医疗机构可参照使用。

2规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB5749 生活饮用水卫生标准
GB/T19633 最终灭菌医疗器械的包装
WS310.2 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS310.3 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
消毒技术规范 卫生部

3术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。

3．1消毒供应中心central sterile supply department,CSSD
医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒灭菌以及无菌物品供应的部门。
3．2去污区decontamination area
CSSD内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒（包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。
3．3检查、包装及灭菌区inspection and packing sterilization area
CSSD内对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌（包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。
3．4无菌物品存放区sterilized articles store area
CSSD内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。
3．5去污decontamination
去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。
3．6外来医疗器械loaner instrumentation
由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。

4管理要求
4．1医院
4．1．1应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
4．1．2内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应按照WS310．2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。
4．1．3应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。
4．1．4应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。
4．1．5鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。
4．2消毒供应中心
4．2．1应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
4．2．2应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
4．2．3应建立与相关科室的联系制度
4．2．3．1主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。
4．2．3．2对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。

5基本原则
5．1 CSSD的清洗消毒及监测工作应符合WS310．2和WS310．3的规定。
5．2 诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：
a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
b）接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
c）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310．2中规定的处理流程。

6人员要求
6．1 医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。
6．2 CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：
a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。
b) 相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。
c）职业安全防护原则和方法。
d）医院感染预防与控制的相关知识。
6．3 应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

7建筑要求
7．1基本原则
医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。
7．2基本要求
7．2．1 CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。
7．2．2周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。
7．2．3 建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。7．2．4建筑布局应分为辅助区域和工作区域。
7．2．4．1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。
7．2．4．2工作区域划分应遵循的基本原则如下：
a)物品由污到洁，不交叉、不逆流。
b)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
7．2．4．3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表1要求；照明宜符合表2的要求。
表1工作区域温度、相对温度及机械通风换气次数要求
工作区域
温度/℃
相对湿度/（%）
换气次数（次/h）
去污区
16~21
30~60
10
检查、包装及灭菌区
20~23
30~60
10
无菌物品存放区
低于24
低于70
4~10
表2工作区域照明要求
工作面/功能
最低照度/（lux）
平均照度/（lux）
最高照度/（lux）
普通检查
500
750
1000
精细检查
1000
1500
2000
清洗池
500
750
1000
普通工作区域
200
300
500
无菌物品存放区域
200
300
500
7．2．4．4工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：
a）去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
b) 去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。
c）缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。
d）检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。
e）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

8设备、设施
8．1清洗消毒设备及设施医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设施应符合国家相关标准或规定。
8．1．1应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。
8．1．2宜配备机械清洗消毒设备。
8．2检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
8．3灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
8．4储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。
8．5防护用品
8．5．1根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
8．5．2去污区应配置洗眼装置。

9耗材要求
9．1清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。
9．1．1碱性清洁剂：pH值≥7．5，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。
9．1．2中性清洁剂：pH值6．5~7．5，对金属无腐蚀。
9．1．3酸性清洁剂：pH值≤6．5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。
9．1．4酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。
9．2消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。
9．3洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；纯化水应符合电导率≤15Us/cm（25℃）。
9．4灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。
9．5润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。
9．6包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。
9．7消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。

10相关部门管理职责与要求
10．1 护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行以下职责：
a）根据工作量合理调配CSSD的工作人员。
b）落实岗位培训制度；将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。
c）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。
d）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。
e）对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。
f）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。
g）保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。
h）定期对CSSD所使用的各类数字登记表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。
10．2物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。
(2010年版)

江苏省卫生厅
二○一○年元月评价标准说明

一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。
二、评价标准共1000分：850分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。
三、2010年1月1日后，新建、改（扩）建的消毒供应中心（室）如建在地下室或半地下室不予发放《消毒供应中心（室）合格证》。
四、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。
五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。
六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。

项 目
基本要求
主要内容
分值
评估方法
扣分标准
1、组织管理(200分)
1-1 医院重视消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部门切实履行各自职能。（110分）
1-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。有条件的消毒供应中心，可设科护士长。
20
查阅资料，实地查看。
护理部未实行直接管理不得分。
1-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计须按验收分级管理，实施相应的论证程序。
30
查阅资料，实地查看。
消毒供应中心（室）建设与医院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。
1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。
10
查阅资料，实地查看。
护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。不到位的，酌情扣分。
1-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。
30
查阅资料，实地查看。
未实行集中管理不得分；租借或植入器械未统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要求不得分。
1-1-5 感染管理科、设备、采购及总务等部门在各自职权范围内履行职责。
20
查阅资料，现场提问。
有一科（部门）落实不到位不得分。
1-2 人员配置合理，具有相应的资质，并定期培训。（60分）
1-2-1 消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2-3:100。人员组成、学历结构、年龄结构合理。
30
查阅人事部门相关资料，查看排班表。
任何一项不符合要求不得分。
1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学历或中级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职称，持有市级以上管理人员岗位培训证书。
10
查看相关证书。
任何一项不符合要求不得分。

1-2-3 落实岗位培训制度，护理人员、消毒员有定期专业培训。消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证。各级人员掌握岗位操作程序。
20
现场考核，查看相关证书。
现场提问1～2人酌情扣分；消毒员两证不全，每人扣10分。
1-3 各项工作制度和人员职责健全。（30分）
1-3-1 各项制度健全（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业防护等），有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。
10
查阅资料，现场考核。
一项制度或职责落实不到位扣5分； 无基本应急预案扣5分。
1-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。
20
查阅资料，现场考核。
无质量管理追溯制度扣10分，无灭菌质量监测相关记录不得分。
2、建筑布局及设施、设备耗材(300分)
2-1 建筑流程与布局符合要求，设施到位。（150分）
2-1-1 消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比为0.8-1:1。
20
实地查看。
建筑面积小于要求20％扣5分，小于要求30％扣10分，小于要求50％不得分。
2-1-2 消毒供应中心（室）接近手术室、产房或临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部通风、采光良好。
10
实地查看。
一项不符扣5分
2-1-3 辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到污的原则，检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。
20
实地查看。
一项不符扣5分
2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
60
实地查看。
一项不符不得分
2-1-5 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。
10
实地查看。
一项不符不得分
2-1-6 工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求（已建在地下室的CSSD须配备有效的通风、除湿及调温设备）。
20
实地查看。
一项不符扣10分
2、建筑布局及设施、设备耗材(300分)

2-1-7 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式。
10
实地查看。
一项不符扣5分
2-2 设备与耗材配备齐全且符合要求。（150分）
2-2-1 配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。
20
实地查看。
一项不符扣5分
2-2-2 配备包装台、器械柜、敷料柜等必要的检查、包装设备。
20
实地查看。
一项不符扣5分
2-2-3 应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装/卸载设备；根据需要宜配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
50
实地查看。
应配备的缺一项不得分；宜配备的缺一项酌情扣分
2-2-4 消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。
10
查阅资料，实地查看。
一项不符扣5分
2-2-5 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。水质符合GB 5749的规定。
20
实地查看。
一项不符扣10分
2-2-6 包装材料符合国家相关标准和规定。
20
实地查看。
一项不符不得分
2-2-7 消毒灭菌监测材料：有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。
10
查阅资料，实地查看。
一项不符不得分

3-1-1 收送物品时，洁污分开，密闭运送。不在诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。
20
实地查看。
一项不符不得分
3-1-2 朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标识清楚。
10
实地查看，现场提问。
一项不符不得分
3、质量管理（500分）
3-1 物品回收、清洗质量管理符合要求（150分）。
3-1-3 器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。
40
实地查看。
查看各科室灭菌包10个，一项不符扣10分
3-1-4 穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正确。
40
实地查看。
同上
3-1-5 消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换。
20
实地查看，现场考查。
一项不符不得分
3-1-6 回收运送工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用。
20
实地查看。
一项不符不得分
3-2 物品检查、包装质量管理符合要求。（100分）
3-2-1 器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装松紧适宜、体积及重量符合规范。
20
实地查看。
查看各科室灭菌包10个，一项不符扣10分
3-2-2 穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲。
10
实地查看。
同上
3-2-3 按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带。
20
实地查看。
同上
3-2-4 带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-2-5 手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装。开放式储槽不用于无菌物品的包装。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-2-6 使用水溶性润滑剂进行器械保养。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-2-7 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国家规范要求。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-2-8 灭菌物品包装的标识注明物品名称、包装者等。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-3 物品灭菌质量管理符合要求(100分 )。
3-3-1 每天在设备运行前进行安全检查。
10
现场考查，查看记录。
一项不符不得分
3-3-2 物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求。
40
现场考查。
酌情扣分
3、质量管理（500分）

3-3-3 从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室温时移动，冷却时间应＞30min。
20
实地查看。
一项不符不得分
3-3-4 严格执行灭菌物品放行的质量标准。符合WS310-3的灭菌物品监测质量要求。
30
实地查看。
一项不符酌情扣分
3-4 无菌物品储存及发放质量管理符合要求（50分）。
3-4-1 严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-4-2 灭菌后物品分类存放在无菌物品存放区；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
20
实地查看。
一项不符扣10分
3-4-3 物品存放架或柜距地面高度20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-4-4 发放无菌物品时，确认无菌物品的有效性；手术器械实行可追溯。
10
实地查看。
一项不符不得分
3-5 清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（100分）
3-5-1 每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行参数，及时清洁保养。
10
实地查看，查阅记录。
一项不符不得分
3-5-2 每月抽查器械、器具和物品的清洗质量，有记录。
10
实地查看，查阅记录。
一项不符不得分
3-5-3 每季度对消毒后使用物品进行监测，有记录。
10
查阅记录。
一项不符不得分
3-5-4 设备管理部门每年对清洗消毒器、灭菌器进行检测校验；清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时进行验证，有记录。新安装、移位和大修后的灭菌器应进行物理、化学、生物监测，合格后使用；有记录。
10
查阅记录。
一次未监测未记录不得分
3-5-5 物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养。
20
实地查看，查阅记录。
一项不符不得分
3、质量管理（500分）
3-5 清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。（100分）
3-5-6 化学监测：进行包内、外化学指示物监测；预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试。
20
实地查看，查阅记录。
缺一项扣10分
3-5-7 生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次；环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化氢等离子灭菌器每天一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。
10
查阅记录。
过氧化氢等离子灭菌器每周少于一次，其他一项不符不得分
3-5-8 分析查找各类监测不合格及工作质量存在问题原因，进行质量持续改进。
10
查阅记录。
无记录或记录不符不得分

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