护理文书书写规范(方容).ppt

崇德 惠民 敬业 创新 护理文书书写规范护理文书书写规范 垫江县人民医院护理部垫江县人民医院护理部 方方 容容 电话：138965764481崇德 惠民 敬业 创新主要内容主要内容一一规范护理文书书写的重要性规范护理文书书写的重要性二二要求归入病历的护理文书要求归入病历的护理文书三三护理文书书写原则及基本要求护理文书书写原则及基本要求四四护理文书书写格式及内容要求护理文书书写格式及内容要求2崇德 惠民 敬业 创新 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护理记录做为病历输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记录为客明确了护理记录为客观资料，观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。担相应的法律责任。现现 状状3崇德 惠民 敬业 创新规范护理文书书写的重要性规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护规范的护理记录是维护护患双方护患双方合法权益。合法权益。规范护理记录为规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施护士观察病情和实施护理措施作出了作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。资料，为医疗诊治提供证据。4崇德 惠民 敬业 创新要求归入病历的护理文书要求归入病历的护理文书体温单体温单医嘱单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单入院护理评估单健康教育实施、评价记录单健康教育实施、评价记录单护理记录单护理记录单手术护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）（包括手术物品清点记录单）风险评估单风险评估单（包括压疮、跌倒（包括压疮、跌倒/坠床、坠床、手术安全核查手术安全核查单和手术风险评估单单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录待产记录单、分娩记录单、新生儿记录5崇德 惠民 敬业 创新护理文书书写原则护理文书书写原则客观客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录描述，真实记录，杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！准确准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉尤其是病人主诉及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性漏记，需保证记录的实效性完整完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名记录后签全名6崇德 惠民 敬业 创新护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求正确使用中文和医学术语正确使用中文和医学术语护理文书书写要求护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确书写过程中如出现书写过程中如出现错字错字时，应当用原色笔时，应当用原色笔双横线双横线划在划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过写，每页修改不得超过三处三处三处三处，每处不超过，每处不超过5 5个字个字。不得。不得采用采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹等方法掩盖或去除原来的字迹 数字、时间、姓名数字、时间、姓名禁止修改！禁止修改！7崇德 惠民 敬业 创新护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求记录日期统一采用记录日期统一采用公历制公历制，按，按“年、月、日年、月、日”顺序书写；顺序书写；时间记录采用时间记录采用2424小时小时计时制。如：午夜十二时为计时制。如：午夜十二时为00:0000:00；早上七时为早上七时为07:0007:00；中午十二时为；中午十二时为12:0012:00；下午五时为；下午五时为1717:00:00护理记录中出现的数字均用护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字阿拉伯数字书写，不要用汉字。书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由护理文书按照规定的内容由注册护士注册护士书写，内容必须与医书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、进修、未注册护士实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！依法执业！修改用修改用红色红色笔笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨晰、可辨8崇德 惠民 敬业 创新因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在在抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记据实补记护士长定期要对护理文书进行审阅，用护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔红色笔修改和签修改和签名名护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求9崇德 惠民 敬业 创新护理文书书写内容包括护理文书书写内容包括体温单体温单医嘱单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单入院护理评估单健康教育实施、评价记录单健康教育实施、评价记录单护理记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括风险评估单（包括压疮、跌倒压疮、跌倒/坠床坠床、手术安全核查单、手术安全核查单和手术风险评估单）和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录待产记录单、分娩记录单、新生儿记录转科病人交接记录本转科病人交接记录本护士交班本护士交班本输液执行单（双联）输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等、翻身卡、吸氧卡等等10崇德 惠民 敬业 创新 体温单书写内容及要求体温单书写内容及要求11崇德 惠民 敬业 创新体温单体温单体温单模板体温单模板.doc12崇德 惠民 敬业 创新体温单书写要求体温单书写要求眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-40-4242之间填写（入之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等*有过敏史或药物过敏者均需用有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写红笔填写药物名称，药物名称，2 2种以上药物过种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称13崇德 惠民 敬业 创新高热：高热：采取降温措施采取降温措施3030分钟后测体温，在降温前体温的分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以同一纵格内，以红圈红圈“”表示，并用表示，并用红虚线与降温前体红虚线与降温前体温相连温相连脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率以红圈表示，心率以红圈“”表示，相邻脉表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时脉搏短绌时 录入同时间测量的脉搏和心率录入同时间测量的脉搏和心率 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心 率之间均用率之间均用红线红线相连相连脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时 蓝蓝“”表示体温，红表示体温，红“”画于其外画于其外,如相邻两次的体如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用温与脉搏均重叠时，中间用红线红线相连相连 14崇德 惠民 敬业 创新 “大便次数大便次数”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的大便次数，于当日下午测量体小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示示 人工肛门、大便失禁（人工肛门、大便失禁（1010次或以上）者以次或以上）者以“”表示；表示；灌肠以灌肠以“E E”表示。例如：表示。例如：“3/E3/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便3 3次；次；“1 1 2 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次；次；“4/2E4/2E”表示灌肠表示灌肠2 2次后大便次后大便4 4次次“总入量、总出量、引流量总入量、总出量、引流量”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的总入量小时的总入量/出量出量/引流量，以引流量，以“mlml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量出量/引流量每引流量每2424小时小时（7:00-7:007:00-7:00）总结、填写一次，不总结、填写一次，不足足2424小时的以实际时间总结、填写小时的以实际时间总结、填写 总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量的总量 15崇德 惠民 敬业 创新“体重体重”栏栏 “体重体重”记录患者实测体重，以记录患者实测体重，以“kgkg”为单位，填写阿拉为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车平车”或或“轮椅轮椅”；以后；以后每周每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床卧床”16崇德 惠民 敬业 创新体温、脉搏、呼吸测量与记录要求体温、脉搏、呼吸测量与记录要求新入院或转科患者体温正常者：新入院或转科患者体温正常者：当日测体温、脉搏、呼吸当日测体温、脉搏、呼吸2 2次，连测次，连测3 3天，改为一天天，改为一天1 1次。（体温第一天测量次数不次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）够者，加测一天）住院患者无发热者：住院患者无发热者：常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次手术患者：手术患者：在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4 4次（在体温正常情况下），连测三天次（在体温正常情况下），连测三天17崇德 惠民 敬业 创新体温体温38.538.5、37.537.5：每日测量体温、脉搏、呼吸每每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日日四次直至体温持续正常三天后改为每日1 1次次体温体温3 38 8.5.5：每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日持续正常三天后改为每日1 1次次重症患者、新生儿无发热者：重症患者、新生儿无发热者：日测体温至少四次日测体温至少四次,特殊情特殊情况遵医嘱况遵医嘱*测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量情有变化时应随时测量18崇德 惠民 敬业 创新 医嘱单的内容及要求医嘱单的内容及要求19崇德 惠民 敬业 创新长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱医嘱执行单医嘱执行单 所在科室保留所在科室保留2周周备查备查 注：医嘱执行单和医嘱须经注：医嘱执行单和医嘱须经双人核对无误后双人核对无误后方可执行！方可执行！医嘱：医嘱：是医师在医疗活动中下达的医学指令是医师在医疗活动中下达的医学指令护士：护士：须及时、正确的执行医嘱须及时、正确的执行医嘱对有疑问的医嘱：对有疑问的医嘱：护士应与主管医护士应与主管医 师沟通，确认无误后再执行师沟通，确认无误后再执行20崇德 惠民 敬业 创新 长期医嘱长期医嘱 医嘱医嘱有效时间在有效时间在24小时以上小时以上，当医生注明，当医生注明停止时间后即失效。停止时间后即失效。21崇德 惠民 敬业 创新临时医嘱：临时医嘱：医嘱医嘱有效时间在有效时间在24小时以内小时以内，需在短时间内，需在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行内执行 我院要求是在我院要求是在15分钟内分钟内执行执行22崇德 惠民 敬业 创新 抢救时医嘱执行抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后抢救结束后6h6h内内医医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时实际执行时间间xxxx：xxxx”。因护士。因护士“执行时间执行时间”也无法更改，但护理记也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。录单上记录为实际执行时间。23崇德 惠民 敬业 创新医嘱执行单医嘱执行单包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执行单等。行单等。执行单执行单每日打印每日打印。先执行后签字，执行后及时在先执行后签字，执行后及时在“执行时间执行时间”、“执行者执行者签名签名”栏内签上栏内签上执行时间和全名执行时间和全名，执行者签名清楚，规，执行者签名清楚，规范。范。执行后及时收回（输液执行单须注明拔针时间），装订执行后及时收回（输液执行单须注明拔针时间），装订整齐，保留时间每个医院的要求不一（我院规定为整齐，保留时间每个医院的要求不一（我院规定为2 2周）。周）。*执行单执行单 是执行用药的法律依据。是执行用药的法律依据。24崇德 惠民 敬业 创新输液执行单输液执行单每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致单上的滴速必须和实际滴速一致床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一同装订整齐，保留两周及以上同装订整齐，保留两周及以上对对B Bidid和和Q8Q8h h的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次执行者用执行者用红笔安排好执行时间红笔安排好执行时间，按执行时间分开签名。，按执行时间分开签名。*是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以况，不能仅以家属擅自调节滴速家属擅自调节滴速为由，来作为解释患者输液快的原因为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。25崇德 惠民 敬业 创新 入院护理评估单入院护理评估单26崇德 惠民 敬业 创新入院护理评估单入院护理评估单住院患者入院护理评估单住院患者入院护理评估单2014.3.122014.3.12（定稿）（定稿）(1).doc(1).doc27崇德 惠民 敬业 创新书写要求书写要求填写完整，不漏项缺项填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主要症状主诉：要写病人的主观感受，主要症状疼痛：要写疼痛的部位，性质疼痛：要写疼痛的部位，性质皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明伤者需在其他栏内注明高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明注明，临时医嘱上出院后用红笔填明各栏内没能包含的内容请在各栏内没能包含的内容请在“其他其他”项中注明项中注明签名规范，在患者入院后签名规范，在患者入院后2 2小时内小时内完成。完成。*注意：注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录28崇德 惠民 敬业 创新 健康教育实施、评价记录单健康教育实施、评价记录单29崇德 惠民 敬业 创新健康教育实施、评价记录表健康教育实施、评价记录表健康教育实施评健康教育实施评价记录表价记录表.doc30崇德 惠民 敬业 创新书写要求书写要求护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。握健康宣教内容。提高患者的依从性。其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。须注明宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范要求病人或家属、护士签字规范31崇德 惠民 敬业 创新健康宣教单书写常见问题健康宣教单书写常见问题入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握价栏填写全部掌握整个住院过程未能体现动态宣教整个住院过程未能体现动态宣教有护士代签名现象，安全隐患大有护士代签名现象，安全隐患大出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导指导32崇德 惠民 敬业 创新 护理记录单护理记录单33崇德 惠民 敬业 创新护理记录单的适用范围护理记录单的适用范围危重患者（病重、病危、特殊护理患者）危重患者（病重、病危、特殊护理患者）非病危、病重的一级护理患者非病危、病重的一级护理患者病情发生变化、有监护需求的患者病情发生变化、有监护需求的患者手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者医嘱需记录相应的客观指标者医嘱需记录相应的客观指标者各专科有特殊要求者各专科有特殊要求者有自杀倾向的患者有自杀倾向的患者有行为异常、精神障碍者有行为异常、精神障碍者*是是 护士护士 根据根据医嘱医嘱和和病情病情并结合相应专科的护理特点对并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。34崇德 惠民 敬业 创新护理记录单的记录频次护理记录单的记录频次总的要求：总的要求：依据病情变化和护理过程随时记录；根据医依据病情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录嘱要求和专科特点进行观察记录病危患者、特级护理患者，至少每病危患者、特级护理患者，至少每2 2小时小时记录一次（监护记录一次（监护室患者至少每小时记录一次）；病重、一级护理患者室患者至少每小时记录一次）；病重、一级护理患者日间日间至少至少每每2 2小时小时记录一次，记录一次，夜间夜间至少至少每每4 4小时小时记录一次。（记录一次。（我我院要求的是院要求的是单时、单时、24小时连续小时连续记录。如：记录。如：01:0001:00、03:0003:00、07:0007:00、13:0013:00）病情无变化，只记录生命体征，病情无变化，只记录生命体征，每天每天15:0015:00小结一次，包小结一次，包括患者括患者2424小时内病情评估、护理措施和效果评价小时内病情评估、护理措施和效果评价手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记录时记录一次，共记录6 6次；局麻、臂丛麻醉记录一次次；局麻、臂丛麻醉记录一次35崇德 惠民 敬业 创新护理记录单的书写内容及记录要求护理记录单的书写内容及记录要求 各科室结合本科专科特点，以简化适用为原则，制定适合各科室结合本科专科特点，以简化适用为原则，制定适合本专科的护理记录单，上交护理部审批后使用。本专科的护理记录单，上交护理部审批后使用。特级护理患者需指定特级护理患者需指定“护理计划护理计划”眉栏填写完整、无缺项漏项眉栏填写完整、无缺项漏项日期日期/时间时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录日，跨年的应加记年份；记录“时间时间”应当具体到分钟应当具体到分钟。护理记录栏内首行空两个字符书写护理记录栏内首行空两个字符书写转科患者页码接着连续编写（如从转科患者页码接着连续编写（如从ICUICU转入心内科，转入心内科，ICUICU共共5 5页，心内科从第页，心内科从第6 6页开始编写页码）页开始编写页码）36崇德 惠民 敬业 创新使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文药物名称应用汉字书写，但不能简写，如：药物名称应用汉字书写，但不能简写，如：“硝酸甘油硝酸甘油”只写只写“硝甘硝甘”；慎用代号，如慎用代号，如“葡萄糖葡萄糖”用用“GSGS”标标识识病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病情变化时的处理，是否及时向医生报告情变化时的处理，是否及时向医生报告手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况况37崇德 惠民 敬业 创新根据医嘱记出入量根据医嘱记出入量 白天小结书写为白天小结书写为“日间小结日间小结”，时间为，时间为1919：0000；全天总结；全天总结书写为书写为“2424小时总结小时总结”，时间为，时间为07:0007:00，两类均需分类小，两类均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入总量数字下用红笔结，统计总量精确到每毫升，并在出入总量数字下用红笔划双横线标识，统计不足划双横线标识，统计不足2424小时，按实际时间记录，如小时，按实际时间记录，如1818小时总结小时总结 非危重患者医嘱需记录尿量或非危重患者医嘱需记录尿量或2424小时出入量时可直接将总小时出入量时可直接将总量录入在体温单上，不建立护理记录单量录入在体温单上，不建立护理记录单38崇德 惠民 敬业 创新入量：入量：包括包括摄入量摄入量（即：食物含水量、饮水量、鼻饲液体（即：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和量）和输入量输入量（静脉输入量）（静脉输入量）出量：出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量39崇德 惠民 敬业 创新输血患者的护理记录输血患者的护理记录遵医嘱经遵医嘱经2 2人核对无误后输入人核对无误后输入“xxxx”型悬浮红细胞型悬浮红细胞2u2u，血，血袋号袋号xxxxxxxxxxxx，2020滴滴/分分床边观察床边观察1515分钟，未见输血不良反应，调输血速度分钟，未见输血不良反应，调输血速度6060滴滴/分。（成人分。（成人60608080滴滴/分，小儿分，小儿20-4020-40滴滴/分；失血性休分；失血性休克者需快速滴注；克者需快速滴注；2u2u的血要求的血要求1h1h内输完；血小板内输完；血小板3030分钟分钟输完，心功能不全者除外）输完，心功能不全者除外）每隔每隔2020分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）未见输血不良反应）输血完毕，生理盐水输血完毕，生理盐水100ml100ml冲洗输血管冲洗输血管 40崇德 惠民 敬业 创新“其他其他”栏栏病情及治疗动态记录病情及治疗动态记录从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，护理护理记录书写的主要内容记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）等描述）必须与医生病历记录相吻合必须与医生病历记录相吻合内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者心梗患者，要体现出患者要体现出患者胸痛胸痛的症状是否缓解，观察有无的症状是否缓解，观察有无心律失常、心律失常、心力衰竭、心源性休克心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措等并发症出现，保持大便通畅的措施及施及心理护理心理护理是否到位是否到位41崇德 惠民 敬业 创新如为如为“病人的主观感受病人的主观感受”，必须注明，必须注明“患者诉患者诉”。如。如 “患者精神异常患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录现真实记录能量化的能量化的尽量量化尽量量化，如：不要写，如：不要写“病人血压偏高病人血压偏高”，应，应写血压值；写血压值；“患儿发热患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等T T.P P.R R.BPBP，一般不单一记录一般不单一记录，而是集体出现；如：降温，而是集体出现；如：降温后观察体温，护理记录须同时记录后观察体温，护理记录须同时记录T T.P P.R,R,必要时记录血必要时记录血压压42崇德 惠民 敬业 创新不要用模糊不清的词或概念不要用模糊不清的词或概念 如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明43崇德 惠民 敬业 创新病情变化与医生沟通应注意的问题病情变化与医生沟通应注意的问题 患者病情有变化时，应及时报告医生患者病情有变化时，应及时报告医生医生医生有医嘱有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施，应记录遵医嘱采取的措施医生医生无医嘱无医嘱，应写告知，应写告知XXXXXX医生，遵医嘱继续观察医生，遵医嘱继续观察，记录，记录观察到的症状、问题，而不可以写观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处报告医生，未给处置置”的字样的字样只有医生可以嘱患者只有医生可以嘱患者，护士应写，护士应写告知告知患者患者.护理级别更改时，不要写遵医嘱护理级别更改时，不要写遵医嘱改改二级护理，应写遵医二级护理，应写遵医嘱嘱给予给予（或（或执行执行）二级护理。改饮食治疗也是一样）二级护理。改饮食治疗也是一样44崇德 惠民 敬业 创新将注意事项融入护理记录中将注意事项融入护理记录中如：如：瘫痪瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等 留置导管留置导管的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱 吸氧吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量意调节氧流量 拔尿管拔尿管患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察记录（拔尿管尿，观察排尿情况。随后观察记录（拔尿管2 2小时左右）小时左右）患者是否能自主排尿患者是否能自主排尿 尿潴留留置尿管尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹患者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液色尿液500ml500ml，夹闭尿管，夹闭尿管3030分钟后，再写开放尿管，引分钟后，再写开放尿管，引流尿液流尿液xxmlxxml；引流液均记录在出水量栏；引流液均记录在出水量栏 大小便失禁大小便失禁患者，记录大小便功能训练的方法和指患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等导等；卧床患者如何预防便秘等45崇德 惠民 敬业 创新抢救患者：抢救患者：应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果死亡患者：死亡患者：应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分”*谨记：一定要和医疗记录一致！谨记：一定要和医疗记录一致！46崇德 惠民 敬业 创新护士交班本护士交班本47崇德 惠民 敬业 创新眉栏、项目填写齐全，准确无漏项眉栏、项目填写齐全，准确无漏项白班用蓝黑水笔书写，夜班用红笔书写白班用蓝黑水笔书写，夜班用红笔书写楣栏填写完整，各项内容没有数量时（如危重患者栏），楣栏填写完整，各项内容没有数量时（如危重患者栏），用用“0 0”表示，仅第一页书写表示，仅第一页书写当内容转至第二页及以后页码时，楣栏处只填写日期（年、当内容转至第二页及以后页码时，楣栏处只填写日期（年、月、日）及页码，月、日）及页码，患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号签名每页都需书写签名每页都需书写48崇德 惠民 敬业 创新书写顺序书写顺序首先首先出院、转出出院、转出 、死亡、死亡的患者的患者再书写再书写新入院、转入新入院、转入患者患者然后依次书写然后依次书写手术、分娩、危重手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然、有异常情况或病情突然变化的患者变化的患者最后最后预备工作交代预备工作交代（预手术、特殊检查准备、特殊治疗、（预手术、特殊检查准备、特殊治疗、留取检验标本等）留取检验标本等）49崇德 惠民 敬业 创新书写格式书写格式新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查，以以上项目在诊断项下用上项目在诊断项下用红笔注明，不加红笔注明，不加“”书写书写“出院病人出院病人”“”“新病人新病人”之间之间空一行空一行，病人与病人之病人与病人之间间空一行空一行。50崇德 惠民 敬业 创新具体书写内容具体书写内容出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：如：1 1床床 张三张三 脑梗塞于脑梗塞于1010：0000好转出院好转出院转出者注明转向何处；转入者要写几时由转出者注明转向何处；转入者要写几时由XXXX科转入科转入死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定强调一定要与医生记录一致。要与医生记录一致。51崇德 惠民 敬业 创新新入院、转入、手术、病危患者新入院、转入、手术、病危患者 第一行书写生命体征，第二行开头空两格，书写患者性第一行书写生命体征，第二行开头空两格，书写患者性 别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病 室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。手术患者手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后 生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛 剂使用情况等。剂使用情况等。准备手术患者准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态52崇德 惠民 敬业 创新 产妇产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有 无排尿，婴儿情况写出专科护理特点无排尿，婴儿情况写出专科护理特点 危重患者危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗 护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 病情有突然变化的患者病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察 和处理的事项等和处理的事项等 输血的患者输血的患者 要求在交班本上体现并做好交接要求在交班本上体现并做好交接 53崇德 惠民 敬业 创新交班报告的书写要求交班报告的书写要求交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意的问题的问题简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语规范使用医学术