截瘫行走器的原理与临床应用.ppt

脊髓损伤的康复Rehabilitation of Spinal cord injury 1 1.教学目的和要求教学目的和要求1.掌握脊髓掌握脊髓损伤的的诊断、运断、运动损伤平面平面评定定2.掌握完全性和不完全性掌握完全性和不完全性损伤脊髓脊髓损伤的的评定。定。3.熟熟习脊髓脊髓损伤的早期救治的早期救治时机和原机和原则。4.掌握掌握脊髓脊髓损伤的康复治的康复治疗目的、分期和方法。目的、分期和方法。5.掌握脊髓掌握脊髓损伤不同不同时期作期作业治治疗实施内容施内容2 2.一、概述一、概述1、定、定义：脊髓：脊髓损伤是指由各种原因引起脊髓是指由各种原因引起脊髓结构、构、功能的功能的损害，造成害，造成损伤水平以下运水平以下运动、感、感觉和自主神和自主神经的功能障碍。的功能障碍。颈脊髓脊髓损伤引起四肢引起四肢瘫，胸段以下，胸段以下为截截瘫。2、病理生理、病理生理13h：中央管内渗血及出血，灰：中央管内渗血及出血，灰质点状或灶性出血，点状或灶性出血，神神经元白元白质无何改无何改变。6h：灰：灰质出血增多，出血区部分神出血增多，出血区部分神经细胞开始退胞开始退变，白白质轴突无改突无改变。24h：神：神经元退元退变坏死，白坏死，白质中中轴突突发生退生退变3 3.4 4.脊髓损伤的分类根据病理变化分按脊髓损伤的程度分按脊柱骨折的部位分5 5.脊髓休克是较高级中枢对脊髓失去调节，导致损伤水平以下所有的反射活动消失，肢体呈现完全性弛缓性瘫痪，感觉丧失。时间可以是几小时至几周，典型者多在24小时消失，脊髓休克的消失作为预后的重要指征之一。脊髓休克消失的指征：球海绵体肌反射阳性、膝/腱反射出现。6 6.继发性脊髓损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血7 7.完全性脊髓损伤脊髓损伤平面以下的运动、感觉、生理反射和括约肌功能的完全丧失，主要由脊髓横断严重挤压或脊髓的广泛血供障碍引起。判断脊髓完全性损伤应1、必须脊髓休克期过后才确定。2、必须在平面下运动、感觉完全丧失，鞍区无感觉和运动的残留。如鞍区有感觉的残留，即使区域很小，也不能作为完全性。8 8.不完全性损伤9 9.马尾损伤脊髓远端缩小，在L1以下形成圆锥，多认为圆锥是脊髓的终点。在以下，形成马尾，马尾的损伤，属于外周神经损伤，具有神经再生的可能。1010.按骨折部位分类上颈段脊柱骨折（C1-4）下颈段脊柱骨折（C5-8）胸段脊柱骨折（T1-L1）胸腰段脊柱骨折（L2-s1），马尾上部腰骶段脊柱骨折，马尾神经。1111.临床表现及诊断诊断依据全面的神经系统检查，影象学检查等作出。临床表现出：运动、感觉障碍，体温控制障碍，痉挛，二便障碍等。1212.3、脊髓脊髓损伤与功能障碍与功能障碍 低血低血压、体位性低血、体位性低血压 肺栓塞肺栓塞 周周围血管血管扩张 深静脉血栓深静脉血栓 心心动过缓 自主神自主神经反射性反射性体温体温调节受受损 功能异常功能异常 性、生殖改性、生殖改变 自主神自主神经 胃胃肠、泌尿、泌尿系系 功能不全功能不全 并并发症症 膀胱、大膀胱、大肠功能障碍功能障碍 骨折骨折 骨骨质疏松疏松 SCI 感感觉障碍障碍 压疮 呼吸受呼吸受损 随意运随意运动麻痹麻痹 肺不肺不张、呼吸功能、呼吸功能 痉挛 不全不全 异位骨化异位骨化 ROM减少减少 1313.主要功能障碍主要功能障碍1.运运动功能障碍：肌功能障碍：肌张力增高、肌力力增高、肌力丧失或低下、失或低下、反射亢反射亢进。2.感感觉障碍：障碍：脊髓脊髓损伤平面以下深、浅感平面以下深、浅感觉的减退、的减退、消失或感消失或感觉异常。异常。3.括括约肌功能障碍肌功能障碍：膀胱括：膀胱括约肌和肛肌和肛门括括约肌功能肌功能异常，如尿潴留、尿失禁和排便障碍。异常，如尿潴留、尿失禁和排便障碍。4.自主神自主神经功能障碍功能障碍：为排汗功能和血管运排汗功能和血管运动功能功能障碍，如高障碍，如高热、心、心动过缓、直立性低血、直立性低血压、皮肤、皮肤脱屑及水脱屑及水肿、指甲松脆和角化、指甲松脆和角化过度。度。1414.主要功能障碍性功能障碍心理障碍1515.4、脊髓、脊髓损伤与康复与康复v脊髓脊髓损伤的不可治愈与可康复。的不可治愈与可康复。v研究表明：通研究表明：通过损伤节段的中枢段的中枢纤维如皮如皮质脊髓束脊髓束残留正常的残留正常的14.836.96%，则该侧肢体可有正常肢体可有正常功能的功能的2/53/5v脊髓脊髓损伤救治和早期康复极救治和早期康复极为重要。早期救治的目重要。早期救治的目的是保持脊柱的是保持脊柱稳定，防止脊髓定，防止脊髓损伤加重，减加重，减轻继发性性损伤，手，手术解除脊髓受解除脊髓受压，维持脊柱持脊柱稳定，定，为进一步康复一步康复创造条件。造条件。v研究表明研究表明伤后后6h是治是治疗的最佳的最佳时间，24h内内应进行行治治疗。1616.二、康复二、康复评定定 (rehabilitation evaluation and assessment)1、损伤平面平面评定定 运运动损伤平面：以运平面：以运动的关的关键肌来确定肌来确定损伤平面，主要在四肢。平面，主要在四肢。预后主要与运后主要与运动功功能密切相关。能密切相关。感感觉损伤平面：以皮肤的感平面：以皮肤的感觉关关键点来确点来确定定损伤平面，主要在躯干。平面，主要在躯干。1717.脊髓脊髓损伤 关关 键 肌肌 完成完成动作作 C5 肱二肱二头肌肌 屈肘屈肘 C6 桡侧腕伸肌腕伸肌 伸腕伸腕 C7 肱三肱三头肌肌 伸肘伸肘 C8 指深屈肌指深屈肌 屈指屈指 T1 小指外展肌小指外展肌 小指外展小指外展 L2 髂腰肌腰肌 屈屈髋 L3 股四股四头肌肌 伸膝伸膝 L4 胫骨前肌骨前肌 足背伸足背伸 L5 趾趾长伸肌伸肌 拇背伸拇背伸 S1 腓腓肠肌肌 踝跖屈踝跖屈1818.脊髓脊髓损伤 皮肤感皮肤感觉关关键点点 C2 枕骨粗隆枕骨粗隆 C3 锁骨上骨上窝 C4 肩肩锁关关节顶部部 T2 腋腋窝顶部部 T3 第第3 肋肋间锁骨中骨中线 T4 第第 4 肋肋间锁骨中骨中线 T5 第第 5 肋肋间锁骨中骨中线 T6 剑突水平突水平 T7 第第7 肋肋间锁骨中骨中线 T8 第第8 肋肋间锁骨中骨中线 T9 第第9 肋肋间锁骨中骨中线 T10 脐 T11 第第11肋肋间（T10-T12之之间）锁骨中骨中线 T12 腹股沟腹股沟韧带中点中点 S2 国国窝中点中点 S3 坐骨坐骨结节 S4-5 肛周区肛周区1919.2020.2.完全性和不完全性完全性和不完全性损伤的的评定定 ASIA脊髓脊髓损伤功能的分功能的分级 损伤程度程度 临床表床表现和体征和体征 A 完全性完全性 在骶段无任何感在骶段无任何感觉和运和运动功能功能 B 不完全性不完全性 在在损伤平面以上，包括骶段存平面以上，包括骶段存 在感在感觉功能，但无运功能，但无运动功能。功能。C 不完全性不完全性 损伤平面以下，存在运平面以下，存在运动功能，功能，大部分关大部分关键肌肌力肌肌力3级。D 不完全性不完全性 损伤平面以下，存在运平面以下，存在运动功能，功能，的大部分关的大部分关键肌肌力肌肌力3 级。E 正常正常 感感觉和运和运动功能正常。功能正常。ASIA(American Spinal Injury Association)2121.ADL评定QIF评定法Barthel指数评定法FIM评定2222.3.损伤平面与平面与预后的关系后的关系损伤平面平面 最低有功能肌群最低有功能肌群 活活 动 能能 力力 生活能力生活能力 C1-4 颈肌肌 必必须依依赖膈肌膈肌维持呼吸持呼吸.可用声控方式操作某些活可用声控方式操作某些活动 完全依完全依赖 C4 膈肌斜方肌膈肌斜方肌 需使用需使用电动高靠背高靠背轮椅有椅有时 高度依高度依赖 需要需要辅助呼吸助呼吸 C5 三角肌肱二三角肌肱二头肌肌 可用手在平坦的路面上可用手在平坦的路面上驱动 高靠背高靠背轮椅椅.需要上肢需要上肢辅助具助具 大部依大部依赖 及特殊推及特殊推轮 C6 胸大肌胸大肌桡侧伸腕肌伸腕肌 可用手可用手驱动轮椅椅.独立穿上衣独立穿上衣 可基本独立完成可基本独立完成转移移.可自己可自己 开特殊改装的汽开特殊改装的汽车 中度依中度依赖 C7-8 肱三肱三头肌肌桡侧屈腕屈腕 轮椅椅实用用.可独立完成床可独立完成床-轮椅椅 肌指深屈肌手肌肌指深屈肌手肌 厕所所.浴室浴室 大部自理大部自理 T1-6 上部肋上部肋间肌上部背肌肌上部背肌 轮椅独立椅独立.用用连腰腰带的支具的支具 扶拐短距离行走扶拐短距离行走 大部自理大部自理 T6-12T6-12 腹肌胸肌背肌腹肌胸肌背肌 用截用截瘫行走器和扶拐步行行走器和扶拐步行 长距离行距离行动需需轮椅椅.基本自理基本自理 L1-4 股四股四头肌肌 带支具步行支具步行.需要或不需要需要或不需要轮椅椅 基本自理基本自理2323.三、三、脊髓脊髓损伤的早期的早期处理原理原则1.正确的急救正确的急救转运：运：稳定制定制动后后转运。运。2.脊椎骨折脱位的整复：尽早行脊髓减脊椎骨折脱位的整复：尽早行脊髓减压、脊椎骨、脊椎骨骨折的复位固定、重建脊柱骨折的复位固定、重建脊柱稳定性。定性。3.防治脊髓防治脊髓继发损伤：脱水、大：脱水、大剂量激素、止血抗量激素、止血抗炎等治炎等治疗。2424.四、康复治四、康复治疗（一）、目的：（一）、目的：预防和减防和减轻并并发症、后症、后遗症，使可患症，使可患者最大程度地恢复独立生活能力。者最大程度地恢复独立生活能力。（二）、分期和治（二）、分期和治疗方法方法1、急性期：、急性期：伤后后8周内周内，正确体位、呼吸，正确体位、呼吸训练、被、被动运运动、主、主动运运动、坐位、坐位训练及物理治等。及物理治等。2、恢复早期：、恢复早期：8周到周到3个月个月，坐位平衡、站立，坐位平衡、站立训练、活活动能力和能力和转移移训练、轮椅椅训练和二便的和二便的处理等。理等。3、恢复中期：、恢复中期：3-6月月，站立，站立训练、步行、步行训练、处理理痉挛、使用、使用矫形器等。形器等。4、恢复后期：、恢复后期：6个月以上个月以上，轮椅椅训练、站立、平衡、站立、平衡杠内行走及拐杖行走、生活自理能力杠内行走及拐杖行走、生活自理能力训练和家居和家居环境境的改善和适的改善和适应。2525.脊髓损伤的作业治疗目的：最大限度地把各种功能障碍降到最低，努力避免并发症的发生，最大限度发挥残存功能，提高患者的生活质量。制定治疗计划的注意事项：ROM的维持，残存肌力的维持及增强，增加功能性的活动，心理支持，职前及回归家庭、社会前的康复教育、训练。2626.第一阶段的作业治疗内容良姿位的保持卧床时的体位变换关节活动度的维持预防手部浮肿肌力维持、强化训练自助具的制作心理支持2727.第二阶段的作业治疗从卧到坐的适应性训练关节活动度的维持、扩大训练和肌力强化训练功能性训练矫形器的选用2828.第三阶段的作业治疗家庭的回归心理和社会支持职业准备2929.脊髓损伤合并症制动的影响制动的好处3030.3131.3232.3333.3434.3535.3636.3737.3838.3939.4040.4141.4242.4343.4444.4545.4646.4747.4848.4949.5050.5151.5252.5353.5454.5555.5656.五、合并症的五、合并症的处理理1、尿路感染：、尿路感染：长期留置尿管的管理和存在期留置尿管的管理和存在问题预防：多防：多饮水，保水，保证全天尿量在全天尿量在1500ml以上。以上。充分排空膀胱，控制残余尿量在充分排空膀胱，控制残余尿量在80ml以下。以下。尽早拔除尿管，行尽早拔除尿管，行间断清断清洁导尿尿 处理：基理：基础治治疗和抗菌治和抗菌治疗2、自主神、自主神经射亢射亢进（autonomic dysreflexia,AD)症状特点：突然出症状特点：突然出现的血的血压升高、面部潮升高、面部潮红、头痛、痛、心心动过缓和和过度出汗，焦度出汗，焦虑。严重的引起高血重的引起高血压脑病、意病、意识丧失、失、癫痫发作、作、脑血管意外等。血管意外等。5757.4、深静脉血栓形成深静脉血栓形成 诱因：血管壁因：血管壁损伤、高凝状、高凝状态和血流和血流缓慢慢症状：肢体疼痛、大腿或小腿症状：肢体疼痛、大腿或小腿肿胀、浅静脉曲、浅静脉曲涨、肢体局部温度升高、体温升高，但脊髓肢体局部温度升高、体温升高，但脊髓损伤患者因患者因存在下肢感存在下肢感觉障碍，故常无局部疼痛感障碍，故常无局部疼痛感觉。体征：患肢体征：患肢肿胀、Homans征阳性、浅静脉曲征阳性、浅静脉曲张等。等。诊断：症状体征、超声断：症状体征、超声检查、静脉造影。、静脉造影。预防：良肢位。抬高下肢，主防：良肢位。抬高下肢，主动或被或被动活活动、物理、物理治治疗、预防用防用药。治治疗：抬高患肢、制：抬高患肢、制动、抗凝治、抗凝治疗、溶栓、溶栓疗法法、介、介入治入治疗。5858.诱因：膀胱充盈、感染，直因：膀胱充盈、感染，直肠胀满和大便填塞。和大便填塞。痉挛、压疮、嵌甲、局部受、嵌甲、局部受压等亦可引起。等亦可引起。处理：采取直坐位，排出和消除理：采取直坐位，排出和消除诱因，降血因，降血压，用快速降用快速降压剂。3、压疮 诱发因素有局部因素有局部过度的度的压力、潮湿、血循力、潮湿、血循环障障 碍、碍、营养不良等。养不良等。好好发部部位位：骶骶骨骨556、坐坐骨骨结节15、足足跟跟 1 1 2、肩肩 胛胛 7 0、足足 6 3 等等。处理：减理：减压、物理治、物理治疗、手、手术治治疗5959.5、肌、肌痉挛对患者的影响：运动能力、ADL治疗：物理疗法运动疗法药物治物治疗 阻滞阻滞疗法（苯酚、肉毒杆菌毒素法（苯酚、肉毒杆菌毒素）针炙炙矫形器形器手手术治治疗6060.6161.6262.6363.6464.减重减重训练6565.6666.截截瘫行走器双杠内行走行走器双杠内行走用助行器行走用助行器行走步行步行训练用用矫形器行走形器行走6767.其他的治疗措施药物治疗功能性电刺激减压和内固定功能重建文体治疗6868.小小 结1.脊髓脊髓损伤早期救治的意早期救治的意义和和时间窗：防窗：防止止继发损伤，保，保护脊髓功能。脊髓功能。6小小时、24小小时。2.脊髓脊髓损伤的的评定：运定：运动损伤平面、感平面、感觉损伤平面、平面、ASIA功能功能评定定.3.脊髓脊髓损伤的康复治的康复治疗目的、分期和方法。目的、分期和方法。4.不同不同时期的作期的作业疗法内容。法内容。6969.7070.7171.7272.7373.7474.7575.7676.复复习思考思考题1.脊髓脊髓损伤早期救治的意早期救治的意义和目的和目的2.脊髓脊髓损伤康复康复评定的方法定的方法3.脊髓脊髓损伤作作业治治疗的目的的目的4.脊髓脊髓损伤康复治康复治疗分期和基本方法分期和基本方法5.不同不同阶段作段作业治治疗的内容的内容7777.谢 谢7878.5/7/20245/7/20247979.