前置胎盘.ppt

前前 置置 胎胎 盘盘 概概 述述 孕孕28周周后后若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段，甚甚至至胎胎盘盘下下缘缘达达到到或或覆覆盖盖宫宫颈颈内内口口，其其位位置置低低于于胎胎先先露露部部，称称前置胎盘前置胎盘(placenta praevia)。前前置置胎胎盘盘是是妊妊娠娠晚晚期期出出血血的的主主要要原原因因之之一一，是是妊妊娠娠期期的的严严重重并并发发症症，处处理理不不当当能能危危及及母母儿儿生生命命。其发生率国外其发生率国外0.5，国内为，国内为0.241.57。病病 因因 可能与下列因素有关可能与下列因素有关 子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤 如如产产褥褥感感染染、多多产产、人人工工流流产产、引引产产、刮刮宫宫、剖剖宫宫产产等等，引引起起子子宫宫内内膜膜炎炎或或子子宫宫内内膜膜受受损损，使使子子宫宫蜕蜕膜膜生生长长不不全全，当当受受精精卵卵着着床床后后，血血液液供供给给不不足足，为为摄摄取取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。足够营养，胎盘伸展到子宫下段。胎盘面积过大胎盘面积过大 双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎盘发生率较单胎高一倍。置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘异常胎盘异常 如如副副胎胎盘盘，主主要要胎胎盘盘虽虽在在宫宫体体部部，而而副副胎胎盘盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜膜状状胎胎盘盘大大而而薄薄,能能扩扩展展到到子子宫宫下下段段，其其原原因因可可能能与与囊囊胚胚在在子子宫宫内内膜膜种种植植过过深深，使使包包蜕蜕膜绒毛持续存在有关。膜绒毛持续存在有关。受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。床发育形成前置胎盘。分分 类类 完完全全性性前前置置胎胎盘盘(complete placenta praevia)或或称称中中央央性性前前置置胎胎盘盘，官官颈颈内内口口全全部部被被胎胎盘盘组组织织所所覆覆盖。盖。部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta praevia)宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia)胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。超越宫颈内口。必须指出必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随系，随诊断时期诊断时期 不同而有变不同而有变 化，分类也可随化，分类也可随之改变。之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。来决定其分类。临床表现临床表现 症症 状状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的前置胎盘的主要症状主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘盘 自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例。偶尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。越来越多。阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前少与前 置胎盘类型关系密切。置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘完全性前置胎盘往往往往初次出血时间早，在妊娠初次出血时间早，在妊娠28周周 左右，左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷 入休克状态；入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产周或临产 后，出血量也较少；后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部 分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的 压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可 以停止。以停止。体体 征征患者一般状况随出血量而定患者一般状况随出血量而定.大量出血大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。休克征象。腹部检查腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下见子宫大小与停经周数相符，因子宫下 段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故 先露部高浮先露部高浮.约有约有15并发胎位异常，尤其为臀先露。并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊诊 断断 病史病史 高高危危因因素素；妊妊娠娠晚晚期期或或临临产产时时突突然然发发生生无无诱诱因因无无痛痛性性反反复复阴阴道道流流血血，应应考考虑虑为为前前置置胎胎盘盘，若若出出血血早早、量量多多，则则完完全性前置胎盘的可能性大。全性前置胎盘的可能性大。体征体征根据失血量而不同。根据失血量而不同。多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有有时时于于耻耻骨骨联联合合上上方方听听到到胎胎盘盘杂杂音音，当当胎胎盘盘附附着着在在于于宫宫下段后壁时则听不到。下段后壁时则听不到。阴道检查阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须 在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。确或流血过多不应再作阴道检查。检查方检查方 法法:严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻隆部轻 轻触诊轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘盘.若发现手指若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘胎盘)，应考虑为前置胎，应考虑为前置胎盘。盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻轻轻 伸伸 人宫颈，检查有无海绵人宫颈，检查有无海绵 样组织样组织(胎盘胎盘)，若为血块触，若为血块触 之之易易 碎。碎。注意胎盘边注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。类型。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作应作应 轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。离引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫剖宫 产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而迫胎盘而 暂时止血。暂时止血。超声检查超声检查 B型型超超声声断断层层显显像像可可清清楚楚看看到到子子宫宫壁壁、胎胎先先露露部部、胎胎盘盘和和宫宫颈颈的的位位置置，并并根根据据胎胎盘盘边边缘缘与与宫宫颈颈内内口口的的关系进一步明确前置胎盘类型。关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高胎盘定位准确率高 达达95以上，并可重复检查。以上，并可重复检查。近年国内外均已近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位广泛应用，取代了放射性同位 素扫描定位、间接素扫描定位、间接 胎盘造影等方法。胎盘造影等方法。B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。随宫体上移而改变成正常位置胎盘。若妊娠中期若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。近年有报道用阴道近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨型超声检查，能清楚辨 认宫颈认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100，能减少，能减少 腹部腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便 核实诊断。核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去 诊断意义。诊断意义。综上所述，多数学者认为，在孕综上所述，多数学者认为，在孕28周后，周后，经经B型超声、型超声、阴道检查、剖宫产或经阴阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。诊断为前置胎盘。孕孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。置不正常的问题。鉴别诊断鉴别诊断 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血，其它原因发生的产前出血，脐带帆状附着的前置血管破裂、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分型超声检查及分娩后胎盘娩后胎盘 检查可以确诊。检查可以确诊。对母儿对母儿影响影响 产后出血产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。植人性胎盘植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。产褥感染产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高。前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。死亡。预预 防防 搞好计划生育，推广避孕。搞好计划生育，推广避孕。防防止止多多产产，避避免免多多次次刮刮宫宫、引引产产或或宫宫内内感感染，减少染，减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加加强强孕孕妇妇管管理理及及宣宣教教。对对妊妊娠娠期期出出血血，无无论论量多少量多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。均须就医，做到及时诊断，正确处理。处处 理理 处理原则处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。期待疗法期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。长孕周。期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方 面面 出出血血期期间间强强调调住住院院观观察察，绝绝对对卧卧床床休休息息，采采用用左左侧侧卧卧位位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。可可适适当当用用地地西西泮泮、苯苯巴巴比比妥妥等等镇镇静静剂剂，止止血血后后方方可可轻轻微微活活动动。应应禁禁止止性性生生活活和和阴阴道道检检查查，以以免免牵牵动动宫宫颈颈引引起起再再次次出血，出血，若若采采用用阴阴道道B超超探探查查胎胎盘盘位位置置及及胎胎儿儿情情况况也也应应小小心心轻轻柔柔操操作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次次，每次2030分钟。分钟。前前置置胎胎盘盘出出血血是是由由于于子子宫宫下下段段伸伸长长与与附附着着的的胎胎盘盘发发生生错错位位而而引引起起，所所以以宫宫缩缩时时加加重重错错位位，应应用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂非非常常必必要。要。常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等，常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等，若若反反复复出出血血需需提提前前终终止止妊妊娠娠时时，妊妊娠娠小小于于34w时时，应应用用地地塞塞米米松松5-10mg/次次，每每日日2次次，连连用用2-3天天.促促胎胎儿儿肺肺成成熟熟。羊膜腔注射羊膜腔注射 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在产时间在35周左右。周左右。因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕增加，所以期待至孕36周最合适。周最合适。资料表明资料表明36周主动终止妊娠比等待至周主动终止妊娠比等待至36周以上周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。自然发动分娩围生儿死亡率低。终止妊娠终止妊娠 指征：指征：孕孕妇妇反反复复多多量量出出血血致致贫贫血血甚甚至至休休克克者者，无无论论胎胎儿儿成成熟熟与与否，为了母亲安全而终止妊娠；否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。剖宫产术剖宫产术：剖剖宫宫产产能能迅迅速速结结束束分分娩娩，达达到到止止血血目目的的，使使母母儿儿相相对对安安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完完全全性性前前置置胎胎盘盘持持续续大大量量阴阴道道流流血血；部部分分性性和和边边缘缘性性前前置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。剖剖宫宫产产时时一一定定要要做做好好防防止止和和抢抢救救出出血血的的一一切切准准备备，强强调调有备无患。有备无患。术术前前做做B型型超超声声检检查查行行胎胎盘盘定定位位以以利利选选择择应应变变措措施施，积积极极纠纠正正贫贫血血，预预防防感感染染等等，在在输输液液备备血血条条件件下下做做好好抢救母婴准备。抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。胎胎儿儿娩娩出出后后立立即即子子宫宫肌肌壁壁内内注注射射宫宫缩缩剂剂如如麦麦角角新新碱碱、缩缩宫宫素素，前前列列腺腺素素，并并将将切切口口边边缘缘以以卵卵圆圆钳钳钳钳夹夹止止血血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。迅速徒手剥离胎盘，按摩。大大纱纱垫垫压压迫迫止止血血。由由于于子子宫宫下下段段肌肌层层菲菲薄薄、收收缩缩力力弱弱，胎胎盘盘附附着着面面的的血血窦窦不不易易闭闭合合止止血血，因因而而出出血血较较多多，宫宫缩缩剂剂往往往往不不能能奏奏效效，最最简简捷捷的的办办法法是是在在明明胶胶海海绵绵上上放放凝凝血血酶酶或或巴巴曲曲酶酶，快快速速置置出出血血部部位位再再加加纱纱垫垫压压迫迫，应应持续压持续压lo分钟。分钟。另外用可吸收线局部另外用可吸收线局部“8”字缝扎。字缝扎。或宫腔及下段填纱条或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。小时后阴道抽出。以以上上方方法法无无效效可可行行子子宫宫动动脉脉、髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术，当当出出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；可吸收线缝合止血；若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。预防感染。阴道分娩阴道分娩：仅仅适适用用于于边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘、枕枕先先露露、流流血血不不多多、估估计计在短时间内能结束分娩者。在短时间内能结束分娩者。决决定定阴阴道道分分娩娩后后，先先行行人人工工破破膜膜，破破膜膜后后胎胎头头下下降降压压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。若若破破膜膜后后胎胎先先露露部部下下降降不不理理想想，仍仍有有出出血血，或或分分娩娩进进展不顺利，应立即改行剖宫产术。展不顺利，应立即改行剖宫产术。紧急转送的处理：紧急转送的处理：患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。并迅速护送转院治疗。胎胎 盘盘 早早 剥剥 概概 述述 妊妊娠娠20周周后后或或分分娩娩期期，正正常常位位置置的的胎胎盘盘在在胎胎儿儿娩娩出出前前，部部分分或或全全部部从从子子宫宫壁壁剥剥离离，称称胎胎盘早剥盘早剥(placental abruption)。胎胎盘盘早早剥剥是是妊妊娠娠晚晚期期严严重重并并发发症症，往往往往起起病病急急，进进展展快快，如如果果处处理理不不及及时时，可可危危及及母母儿生命。儿生命。国国内内报报道道其其发发病病率率为为0.462.1，国国外外1-2%.孕孕产产妇妇死死亡亡率率1%,围围产产儿儿死死亡亡率率4.4%-6.7%病病 因因 胎胎盘盘早早剥剥的的发发病病机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明，其其发发病病可可能能与与以下因素有关。以下因素有关。血管病变血管病变 孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性 肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血 管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎 盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。机械性因素机械性因素 外伤外伤(特别是腹部直接受撞击特别是腹部直接受撞击)、外转胎、外转胎 位术矫正胎位、脐带位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起或脐带绕颈，均可引起 胎盘早剥。胎盘早剥。宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流 出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。盘与子宫错位而剥离。子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发 生仰卧位低血压综合征。生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕 膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。是否高龄产妇，吸烟，有生育史，胎盘早剥和其他疾病胎盘早剥再次发生胎盘早剥的风险为6%-17%辅助生殖技术诱导排卵与胎盘早剥风险发生有显著相关性，值得注意。孕妇血栓形成倾向，孕妇子宫肌瘤尤其胎盘附着部位肌瘤经产妇，孕妇代谢异常类型及病理变化类型及病理变化 胎胎盘盘早早剥剥的的主主要要病病理理变变化化是是底底蜕蜕膜膜出出血血，形形成成血血肿肿,使胎盘自附着处剥离。使胎盘自附着处剥离。若若剥剥离离面面积积小小，出出血血停停止止血血液液很很快快凝凝固固，临临床床多多无无 症状。症状。若若剥剥离离面面积积大大，继继续续出出血血形形成成胎胎盘盘后后血血肿肿，使使胎胎盘盘剥剥 离离部部分分不不断断扩扩大大，当当血血液液冲冲开开胎胎盘盘边边缘缘，沿沿胎胎膜膜与与子子宫宫壁壁之之间间经经宫宫颈颈管管向向外外流流出出，即即为为显显性性剥剥离离(revealed abruption)或外出血。或外出血。若若胎胎盘盘边边缘缘仍仍附附着着于于子子宫宫壁壁上上，或或胎胎膜膜与与子子宫宫壁壁未未分分离离，或或胎胎头头固固定定于于骨骨盆盆入入口口，均均能能使使胎胎盘盘后后血血液不能外流，液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。或内出血。由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。官底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血中成为血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子至断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒处为著，称子宫胎盘卒(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。又称库弗来尔子宫。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。后出血。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系系 膜。膜。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从从剥剥离离处处的的胎胎盘盘绒绒毛毛和和蜕蜕膜膜中中释释放放大大量量组组织织凝凝血血活活酶酶，进进入入母母体体血血循循环环，激激活活凝凝血血系系统统导导致致弥弥散散性性血血管内凝血管内凝血(DIC)，肺肺、肾肾等等脏脏器器的的毛毛细细血血管管内内有有微微血血栓栓形形成成，造造成成脏脏器损害。器损害。胎胎盘盘早早剥剥持持续续时时间间越越长长，促促凝凝物物质质不不断断进进入入母母血血，DIC继继续续发发展展，激激活活纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统，产产生生大大量量的的纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物(FDP)，大大量量FDP具具有有复复杂杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发发生生胎胎盘盘早早剥剥后后，大大量量消消耗耗凝凝血血因因子子，并并产产生生高高浓浓度的度的FDP，最终导致凝血功能障碍。最终导致凝血功能障碍。临床表现及分类临床表现及分类 胎盘早剥分为胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离显性、隐性及混合性剥离3种种(图图12-2)。据据病病情情严严重重程程度度，将将胎胎盘盘早早剥剥分分为为I、II、度度。I度度分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的积的13。患者常无腹痛或轻度腹痛患者常无腹痛或轻度腹痛.贫血体征不显著。贫血体征不显著。腹部检查腹部检查:子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊 娠周相娠周相 符，胎位清楚，胎心率多正常，符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多若出血量多 胎心可有改变。腹部压痛胎心可有改变。腹部压痛 不明显或仅有局部轻压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处胎盘剥离处)。产后检查产后检查:见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病病 例症状例症状 与体征均不明显，仅在检查胎与体征均不明显，仅在检查胎 盘母体面时发盘母体面时发 现凝血块及压迹才诊断现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。胎盘早剥。II度度 以以内内出出血血和和混混合合性性出出血血为为主主，胎胎盘盘剥剥离离面面13左左右右，有有较较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征.主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛.疼疼痛痛程程度度与与胎胎盘盘后后积积血血多多少少呈呈正正相相关关，可可无无阴阴道道流流血血或或少少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹腹部部检检查查：子子宫宫比比妊妊娠娠周周数数大大，宫宫底底随随胎胎盘盘后后血血肿肿增增大大而而增增高高。胎胎盘盘附附着着处处压压痛痛明明显显，若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫后后壁壁，则则子子宫宫压压痛痛不不明明显显，子子宫宫收收缩缩有有间间歇歇，胎胎位位可可扪扪及及，胎胎儿儿存存活。活。度度：剥离面超过胎盘面积的：剥离面超过胎盘面积的12，临床表，临床表 现较现较II度度 严重，可出现恶心、呕吐、严重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。休克征象。腹部检查：子宫硬如板状，子腹部检查：子宫硬如板状，子 宫收缩宫收缩 间歇期间歇期 不能放松，胎位触不清楚。胎不能放松，胎位触不清楚。胎心多已消失。心多已消失。胎盘早剥临床症状l典型胎盘早剥症状阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛l阴道出血70%-80%,持续性腹痛或背痛66%,血性羊水50%，胎心异常69%，早产22%，子宫频繁收缩及子宫高张收缩17%，死胎15%l后壁胎盘主要腰背部疼痛l早产，前置胎盘鉴别辅助检查辅助检查 1B型超声检查型超声检查 若若胎胎盘盘与与子子宫宫壁壁之之间间出出现现液液性性低低回回声声区区，胎胎盘盘增增厚厚或或胎胎盘盘边边缘缘圆圆形形裂裂开开。同同时时可可见见有有无无胎胎儿儿胎胎心心、胎胎动动。并并能能除除外外前前置置胎胎盘盘，胎胎盘盘厚厚度度超超过过55mm，提示胎盘增厚，需动态观察。提示胎盘增厚，需动态观察。2化验检查化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。主要了解贫血程度与凝血功能。重重型型胎胎盘盘早早剥剥患患者者应应检检查查肾肾功功能能与与二二氧氧化化碳碳结结合合力力。若若并并发发DIC时时进进行行筛筛选选试试验验(血血小小板板计计数数、凝凝血血酶酶原原时时间间、纤纤维维蛋蛋白白原原测测定定)与与纤纤溶溶确确诊诊试试验验（凝凝血血酶酶时时间间、优优球球蛋蛋白白溶溶解解时时间间、血血浆浆鱼鱼精精蛋蛋白白副副凝凝试试验）。验）。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 依据病史、症状、体征与依据病史、症状、体征与B型超声检查不型超声检查不 难确诊。难确诊。轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前 置相鉴别。借助置相鉴别。借助B超超声确定超超声确定 诊断。诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无 困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。胎盘早剥分级l0级 胎盘后有小血凝块，但无临床症状lI级 阴道出血，可有子宫压痛和子宫强直性宫缩，产妇无休克发生，胎儿无窘迫发生lII级 可能有阴道出血，产妇无休克，有胎儿宫内窘迫lIII级 可能有外出血，子宫强直性收缩明显，触诊板状，持续腹痛，产妇发生出血性休克，胎儿死亡，30%有凝血功能障碍。胎心异常l0-I度，胎心监护无明显异常表现l剥离面积逐渐增大，胎儿缺氧，出现基线变异消失，正弦波，变异减速，晚期减速，胎心缓慢等。l外伤产妇至少4h胎心监护及早发现胎盘早剥并发症并发症 1弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)和凝血机制障碍和凝血机制障碍 胎胎盘盘早早剥剥是是妊妊娠娠期期发发生生凝凝血血功功能能障障碍碍胎胎最最常常见见的的原原因因。伴伴死内胎者约死内胎者约1/3可发生可发生DIC，临临床床表表现现：皮皮下下、粘粘膜膜、注注射射部部位位出出血血，子子宫宫出出血血不不凝凝或或较较软软凝凝血血块块，有有血血尿尿、咯咯血血及及呕呕血血现现象象。对对胎胎盘盘早早剥剥患患者者从人院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。从人院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。2产后出血产后出血 胎胎盘盘早早剥剥发发生生子子宫宫卒卒中中时时影影响响收收缩缩易易出出血血，一一旦旦发发生生DIC，产后出血不可避免。产后出血不可避免。3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎胎盘盘早早剥剥伴伴妊妊高高征征的的，或或失失血血过过多多、休休克克以以及及DIC，均均严严重重影影响响肾肾血血流流量量，造造成成肾肾小小管管或或肾肾皮皮质质缺缺血血坏坏死死，出出现现急急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。4。羊羊水水栓栓塞塞：胎胎盘盘早早剥剥时时羊羊水水可可经经剥剥离离面面开开放放的的子子宫宫血血管管进进入入母母血血循循环环，羊羊水水中中的的有有形形成成分分形形成成栓栓子子,栓栓塞塞肺肺血管致羊水栓塞。血管致羊水栓塞。预预 防防 加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性 肾炎，并加强孕妇管理。肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强 行倒转。行倒转。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放 出羊水。出羊水。处处 理理 1.纠纠正正休休克克 对对处处于于休休克克状状态态的的危危重重患患者者，积积极极开开放放静静脉脉通通路路，补补充充血血容容量量，输输新新鲜鲜血血，若若发发生生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。应测中心静脉压以指导补液量。2.及及时时终终止止妊妊娠娠 胎胎盘盘早早剥剥危危胎胎儿儿娩娩出出前前胎胎盘盘剥剥离离可可能能继继续续加加重重，因因此此一一旦旦确确诊诊重重型型胎胎盘盘早早剥剥，必必须及时终止妊娠。须及时终止妊娠。(1)阴阴道道分分娩娩：以以显显性性出出血血为为主主，宫宫口口已已开开大大，一一般般情情况况较较好好，估估计计短短时时间间内内能能结结束束分分娩娩者者可可经经阴阴道分娩。道分娩。先先行行破破膜膜使使羊羊水水缓缓慢慢流流出出，用用腹腹带带包包裹裹腹腹部部，压压迫迫胎胎盘盘使使其其不不再再继继续续剥剥离离,并并可可促促进进子子宫宫收收缩缩，必必要要时静脉滴注缩宫素缩短产程。时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，仔细听取胎心，一旦发现一旦发现 :病情加重病情加重 胎儿窘迫征象胎儿窘迫征象，应行应行剖剖宫产结束分娩。宫产结束分娩。(2)剖宫产：剖宫产：适用于：适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不度胎盘早剥，特别是初产妇，不 能在短时间内结束分娩者；能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；须抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎 儿已死，不能立即分娩者；儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即注射宫缩剂并按摩子宫。应立即注射宫缩剂并按摩子宫。发发现现有有子子宫宫胎胎盘盘卒卒中中，配配以以按按摩摩子子宫宫和和热热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若若发发生生难难以以控控制制的的大大量量出出血血，可可在在输输新新鲜鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除 术。术。3并发症处理并发症处理 (1)凝凝血血功功能能障障碍碍：在在迅迅速速终终止止妊妊娠娠、阻阻断断促促凝凝物物质质继继续续人人母母血血循循环环的的基基础础上上采采用用以以下下方方法法纠纠正正凝凝血机制障碍血机制障碍 1)补补充充凝凝血血因因子子：及及时时足足量量输输新新鲜鲜血血与与血血小小板板是是补补充充血血容容量量与与其其他他凝凝血血因因子子的的有有效效措措施施。也也可可直直接输纤维蛋白原，接输纤维蛋白原，I升的冰冻血浆含纤维蛋白原升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g。如如无无法法得得到到新新鲜鲜血血时时，可可选选冰冰冻冻血血浆浆应应急急。常常用量为用量为36g或或 抗凝治疗：抗凝治疗：2)应用肝素治疗应用肝素治疗，多主张早期应用，多主张早期应用，DIC高凝高凝期用肝素治疗尤为重要，纤溶期或有显著出血禁用期用肝素治疗尤为重要，纤溶期或有显著出血禁用。3)抗抗纤纤溶溶抑抑制制剂剂：它它的的应应用用意意见见不不一一，多多