队列研究中的相关指标.ppt

队列研究中的相关指标相对危险性（一）概念（一）概念最简单的队列研究资料可归纳为如下表所示表 队列研究资料的归纳模式队列研究中暴露组的发病率（或死亡率）与未暴露组的发病率之比称为相对危险性（度）（relative risk、或risk ratio，RR），也称率比（rate ratio，RR）。其计算公式如下：例如，20世纪6070年代芬兰进行了一项接触二硫化碳工人心肌梗死发病率的队列研究，随访6年，结果见表9-3-5。（二）含义（二）含义RR的含义是指暴露组的发病或死亡危险性为非暴露组的多少倍。RR1.0表示该暴露对疾病（或死亡）的发生有不同程度的危险性，RR越大，危险性也越大；RR1.0但3.0，表示弱危险性。RR1.0表示无危险性。RR1.0表示该暴露对疾病（或死亡）的发生有一定程度的保护作用。按RR值的大小来划分暴露与疾病之间联系的强弱是人为的。表9-3-6的划分方法可供参考。（三）相对危险性的统计学推断相对危险性（RR）的分布不符合正态分布，是偏态的，因此，估计RR的95%可信区间必须先对RR进行对数转换。RR的对数标准误可按下式估计：对上式求反对数即得RR的95%可信区间。如估计RR的99%CI，只需将上二式中的1.96换成2.58即可。可信区间中如不包括1.0，即可认为该RR值在0.05或0.01水平上有显著性。三、标化死亡比（一）概念在队列研究中，尤其是回顾性职业队列研究，暴露队列的死亡（发病）率与人群对照组的死亡率比较时，由于暴露队列的人数较少，对死亡（或发病）率较低的疾病，如癌症，不便计算其年龄别、性别死亡（发病）专率，常用标化死亡（或发病）比（standardized mortality 或incidence ratio，SMR或SIR）这一指标来反映暴露队列的危险程度。SMR是一种综合性统计量和相对指标，是在回顾性队列研究中广泛用作表示相对危险性的一种指标。SMR的相对大小取决于用作参照的标准人口的构成及其死亡（或发病）率。SMR可在不受队列人口的年龄、性别分布影响的条件下，表示职业队列人群的死亡（或发病）频率强度。SMR常用间接法计算。（二）标化死亡比的计算（二）标化死亡比的计算现以某厂接触砷男工人肺癌死亡率队列研究的结果为例说明SMR的计算。一项研究观察某厂长期接触低浓度无机砷的男工2 753人，10年间共观察20 473人-年，发现因肺癌死亡16人，各年龄组的观察人-年数及参照人群各年龄组肺癌死亡专率见表9-3-7。按间接法计算SMR的公式，计算如下：也有人为了表达的方便，减少或消除小数，在计算SMR时乘以100，但其意义不变。上述数据经统计学检验，Z=2.91，P1.0，表示这种暴露有一定的危险性；SMR越大，危险性也越大。SMR1.0，表示该暴露无危险性。SMR1并不意味RR增高。但在一定条件下，可将SMR看作是RR的近似值，这些条件是：1年龄别SMR与年龄别RR可以相等，即某年龄组的SMR可以等于RR。2一般人群中所研究疾病的死亡率较低（100/10万）时，SMR接近RR。3年龄组距适当。死亡率与年龄组距的乘积大小，可影响SMR与RR的近似程度（见表9-3-8）。20岁组与死亡率为50/10万，10岁组与死亡率为100/10万，5岁组与死亡率为200/10万，其乘积均相等，故SMR与RR的近似程度也相似。4观察开始的年龄范围既不应太小，也不应包括老龄人，否则RR被低估。在观察的年龄范围内，研究队列的年龄别死亡率与一般人群的年龄别死亡率的比值应恒定。四、比例死亡比有时，在回顾性队列研究中，根据队列过去保存的记录，无法确定受威胁人年数，也无受威胁人口数和人口特征的资料，唯一可获的资料是死亡记录，这时可计算比例死亡比（proportionate mortality ratio，PMR）。PMR的含义同上述的SMR。PMR常用间接法计算 PMR也是一种综合性统计量，但其反映的是死因构成比（或称比例死亡率proportionate mortality，但不是真正的率）。某种疾病的PMR与其他疾病的PMR并非独立的，PMR只能说明某种死因在全死因中的相对重要性。如队列的总死亡数增加很多，因某种疾病死亡占的比例可能被低估。例如，由于意外事故，某队列各年龄组死亡数翻倍增加，其肺癌的PMR就会减半。某病的PMR增高可能是因其死亡率增高，也可能是因其它疾病死亡率下降。职业队列人群中某病的PMR显著增高，仅提示该职业暴露因素与该病死亡可能有联系，故PMR可用于间接估计暴露引起某病死亡的危险性。用PMR分析时可不考虑健康工人效应。为消除其它死因的干扰，可先除去一些其它死因（如意外事故死亡），再计算PMR。为消除暴露人群年龄构成的影响，在计算总PMR时也应进行调整PMR分析适用于罕见病死因研究，不适用常见病。因常见病死亡危险性稍有增加，总死亡数易发生较大波动。一般，观察死亡数大于5时，才可计算PMR。PMR分析的主要优点是简易、快速、实用，不需人口数据，故不受人口普查与死亡资料提供信息之间差异的影响，与期望寿命也无关。五、归因分数在流行病学研究中，比值比（OR）、相对危险性（RR）的应用不断增加，但在分析或发表流行病学研究结果时，单独应用OR或RR这些指标时尚需注意一些问题。1RR的大小在很大程度上取决于所研究疾病的背景危险性，并非完全决定于所研究的暴露因素。如所研究的危险因素不是充分的病因（疾病病因的多样性），RR与无该病危险因素的人群的疾病危险性成反比。因此，该危险因素的背景值越高，不一定其RR就越低。例如，未经治疗的、携带苯丙酮尿症（PKU）纯合子基因型的儿童，发生苯丙酮尿症智力迟钝的概率为100%，而无PKU纯合基因型的儿童发生智力迟钝的危险性（因PKU基因以外的许多因素或疾病所致）为4%，PKU纯合基因型的RR为25。但如PKU基因型为不完全外显，或儿童人群中智力迟钝的发生频率不足4%，则PKU纯合基因型的RR就较小。对发生疾病的必需因素来说，无论是充分的或非充分的，无危险因素的个体无一会发生该病，此时RR就会变得无限大。例如，对PKU这种疾病来说，疾病结局的定义也对RR有明显的影响，因为智力迟钝是非特异性的，从病因上说属于多因性疾病结局。如果按未经治疗的PKU的基本临床表现与鼠尿味、白皮肤有联系的智力迟钝来定义疾病结局，无PKU纯合基因型的儿童中，这种特殊临床结局的危险性就可以忽略不计，RR就会变得无限大。2单纯RR这种指标不容易反映具有某个特异危险因素个体的危险性大小，还必须根据人群背景危险性大小来解释RR。例如，两个危险因素分别引起两种不同疾病的RR均为100，但人群中这两种疾病的背景危险性（无该两个危险因素的人群）不同，分别为1/100万及1/1000，因此，对分别暴露该危险因素者来说，其疾病危险性分别为1/10000（1001/100万）及1/10（1001/1000）。3单纯RR不能反映人群中疾病病因中某个危险因素的重要性，RR必须与危险因素本身在人群中的频率（暴露率）结合起来解释才更有意义。例如，吸烟引起肺癌的RR为20，即吸烟者发生肺癌的危险性为不吸烟者的20倍。同样，与1-抗胰蛋白酶缺乏纯合基因型有联系的慢性阻塞性肺病（COPD）的RR也是20。虽然上述两种危险因素的RR大小一样，但人群肺癌病例中有90%以上都吸烟，而人群COPD病例只有1%缺乏1-抗胰蛋白酶，一般人群中仅1/2000的人缺乏1-抗胰蛋白酶基因，而人群吸烟率却高达30%。（一）归因分数的概念正是由于RR或OR不能完全反映人群中某个危险因素对某病的作用，就提出了归因分数（attributable fraction，AF）的概念，这对确定某病病因中某个特异危险因素的作用有多大、以及危险因素的公共卫生意义，有十分重要的意义。AF表示如该危险（暴露）因素不存在了，估计有多少比例的人群可避免发生该病。尽管AF的定义和一些概念问题没有完全解决，但AF可以表示人群中某病的超额比例。如果有朝一日该危险因素（暴露）消除了，这种疾病超额就不复存在。（二）归因分数的计算（二）归因分数的计算有多种计算AF的公式，适合不同情况下应用。如果没有混杂的话，这些公式计算的结果常相似。（三）归因分数的含义（三）归因分数的含义归因分数是一个复合性指标，其既反映相对危险性的大小，又反映人群暴露率（暴露比例）的高低。当人群暴露率增高时，AF也增大，而RR并不增加。1暴露组AF的含义是指暴露组发生的疾病（或死亡）有百分之多少系由该暴露因素所致。在多因素研究中，暴露组AF可反映某一因素的相对重要性。各个因素的AF之和的下限为100%，但其上限可大于100%。例如，接触铬酸盐工人队列中观察到120例肺癌，按参照人群的肺癌率估计，预期肺癌数为44，相对危险性=2.8（120/44），暴露组AF=64%（2.8-1）/2.8，说明这120例肺癌中有64%系接触铬酸盐致成的。2人群AF的含义是指人群疾病的发生（或死亡）有百分之多少归因于该暴露因素。这个指标说明如停止暴露于该因素，人群的疾病率可减少的程度，故也称病因分数。根据AF有利于制订公共卫生政策，也有助于制订流行病学病因研究规划。例如，某地从事铀矿开采者占成人0.04%，而该地成人吸烟率为40%，虽然开采铀矿致肺癌的相对危险性为20、吸烟致肺癌的相对危险性为10，并假设两者的可信区间无重叠。但开采铀矿的AF仅0.75%、吸烟的AF为78.26%，故在成人中开展戒烟预防肺癌的收益远较控制铀矿开采为优。如据调查，某年龄组人群肺癌中有85%归因于吸烟（即AF=85%），这显然说明其他因素在该人群的肺癌病因中起的作用较小（仅15%），如欲进一步研究其他因素的作用，可只研究不吸烟的肺癌病人。一般来说，如某病近100%归因于某一个或几个因素，则再研究其他因素的病因作用已无多大意义，除非研究其他因素对已知高危因素的交互作用。（四）一般人群暴露比例、相对危险性与归因分数的关系当人群中某种暴露比例低时（如10%），且该暴露的RR也低（如2.0），则只有9.1%的病例归因于该暴露。如该暴露的RR较高（如10.0），且人群中该暴露比例也较高（如90%），则89%的病例归因于该暴露。